03A/Form/HRD/FSI/2017

Pas Foto

FORMULIR APLIKASI 4x6

Application Form

Posisi yang dilamar / Position Applied Security Officer (SO)

Gaji yang diharapkan UMR Tanggal bergabung

Salary Expected Date Available

I. INFORMASI PERSONAL/ PERSONAL PARTICULARS

Nama Lengkap (*) ASYRUL NAWAP. AS Nama Penggilan ASRUL

Full Name Nick Name 
Tempat Lahir (*) Tgl. Lahir Kelamin L / Male
Place of Birth
Maros
Date of Birth
25-01-1995 Gender P / Female
Telepon No. (*) Marital Status  Single /Lajang
- 081380375826 Married / Menikah
Phone No. Status Pernikahan
(Rumah /Residential) (HP/Mobile) Other / Lainnya
Alamat Tinggal (*) Lingk. Bontoa Kel. Bontoa Kec. Mandai Kab. Maros
Residential Addres
Alamat NPWP -
Tax Addres

E Mail (*) cekingsonk43@gmail.com

No Telepon yang bisa Nama /Name Hubungan / Relation No. Telepon / Phone Number
dihubungi dalam
keadaan darurat (*) Ashabul Fadli Saudara 082271637927
Alternate contact person
in emergencies

No. KTP (*) 7309142501950003 No. SIM C : 950119220290, A : 950119220291

Id Card Driving license

No. NPWP - Tgl. Berlaku NPWP

Tax Number effective date Tax No. - -
No. BPJS Kesehatan 0001303833475 No. BPJS Tenaga Kerja 21021177874
BPJS Health No. BPJS Employment No.

II. RIWAYAT PENDIDIKAN/ ACADEMIC ATTAINMENT

Nama Sekolah atau Akademi Jurusan Tahun Lulus Kota

School or College Major Year of Graduate City
SMU/ Sederajat Paket C IPS 2013 Maros
Secondary

D–1/D–3 - - - -
Diploma Degree

S-1 - - - -
Bachelor Degree

S-2 - - - -
Master Degree

Pendidikan Prof. - - - -
Prof. Qualification
03A/Form/HRD/FSI/2017

III. BAHASA & KEMAMPUAN & KURSUS/ LANGUAGE & SKILL & COURSE

Bahasa / Language Bahasa Indonesia / Indonesian Bahasa Inggris / English

Membaca / Reading □ Baik
 □ Cukup □ Kurang □ Baik □
 Cukup
 □ Kurang
Good Fair Poor Good Fair Poor

Menulis / Writing □ Baik

 □ Cukup □ Kurang □ Baik □
 Cukup □ Kurang
Good Fair Poor Good Fair Poor

Berbicara / Speaking □ Baik

 □ Cukup □ Kurang □ Baik □ Cukup □ Kurang
Good Fair Poor Good Fair Poor

Kemampuan / Skill Keterangan / Description Indikator / Indicator

Komputer - □ Baik □ Cukup □ Kurang
Computer skill Good Fair Poor
Program Software - □ Baik □ Cukup □ Kurang
Software skill Good Fair Poor
Other Skills - □ Baik □ Cukup □ Kurang
Lainnya Good Fair Poor

Jenis Kursus Tingkatan Tahun Lulus Tahun Kota

Type of Course Level Year of Graduate Year City

- - - - -

- - - - -

- - - - -

IV. PENGALAMAN KERJA/ WORKING EXPERIENCE

Iskan dari Pekerjaan yang Terakhir/ Fill in the last job

Dari Sampai Nama Perusahaan Jabatan Gaji

From From Name of Company Position Held Salary

2021 2021 PT. Pallawa Mitra Karya Security 3.200.000

Alasan Keluar Masih Anggota Penggantian

Reason For Leaving

Dari Sampai Nama Perusahaan Jabatan Gaji

From From Name of Company Position Held Salary

2021 2021 PT. Atalian Global Service Security 3.300.000

Alasan Keluar Vendor Habis Kontrak

Reason For Leaving

Dari Sampai Nama Perusahaan Jabatan Gaji

From From Name of Company Position Held Salary

2021 2022 PT. Rezky Aria Kirana Security 3.200.000

Alasan Keluar Tidak Melanjtkan Kontrak

Reason For Leaving
03A/Form/HRD/FSI/2017

Dari Sampai Nama Perusahaan Jabatan Gaji

From From Name of Company Position Held Salary

2016 2017 PT. Afry Group Pengawas Proyek 150.000/minggu

Alasan Keluar Habis Kontrak

Reason For Leaving

V. INFORMASI KELUARGA/ FAMILY INFORMATION

Ayah/ Father, Ibu/ Mother,Saudara/ brothers or sisters. Termasuk Anda/ including you

Hubungan Nama Kelamin Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan Perusahaan/ Institusi

Relation Nam Gender Date of Birth Education Job Company/ Institution
e
Kepolisian RI
Ayah/ Father AGUSSALIM L 09-01-1963 SLTA
(POLRI)
-

Ibu/ Mother SAKILA P 06-07-1967 SLTA IRT -

Kepolisian RI
Saudara/ Sibling ASHABUL FADLY L 23-10-1992 SLTA
(POLRI)
-

Saya/ Me ASYRUL NAWAP L 25-01-1995 SLTA Swasta -

Saudara/ Sibling CHALIK KURNIAWAN L 24-10-1997 S1 Swasta -

Saudara/ Sibling ADIYAKSA WIRAYUDA L 24-10-2005 SLTA Pelajar -

Pasangan/ Spouse & Anak/ Children

Hubungan Nama Kelamin Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan Perusahaan/ Institusi
Relation Name Gender Date of Birth Education Job Company/ Institution
Pasangan
Spouse
Anak ke 1
First Child
Anak ke 2
Second Child
Anak ke 3
Third Child
Anak ke 4
Fourth Child
Anak ke 5
Fifth Child
.

VI. INFORMASI KOLEGA ATAU REFERENSI ANDA/ COLLEAGUE OR REFERENCE INFORMATION

Hubungan Nama Kelamin Pendidikan Pekerjaan Perusahaan/ Institusi

Relation Name Gender Education Job Company/ Institution
03A/Form/HRD/FSI/2017

VII. INFORMASI FISIK/ PHYSICAL INFORMATION

Pertanyaan / Questions (*) Jawaban / Keterangan / Remark

Answer
Tinggi badan / Height 170 Cm
Berat badan / Weight 55 Kg
Apakah anda mempunyai tato? □ Ya □

 Tidak
Do you have any tattoo? Yes No
Apakah anda memakai kacamata? □ Ya □ Tidak
Are you wearing glasses? Yes No
Pernah dioperasi sebelumnya? Jika Ya / If Yes:
Have you ever undergone any surgery before?
Operasi apa? / What kind? _
□ Ya □ Tidak
 Kapan? /
Yes No When? _
Dimana? /
 Where?_ _

Pernah mengalami patah tulang? □ Ya □ Tidak

Have you ever had broken bones? Yes No
Pernah mengalami sakit yang serius
dalam 1 tahun belakangan ini? □ Ya □ Tidak

What kind of illness that you’ve got for the Yes No

past 1 year?
Anda bisa berenang? □ Ya
 □ Tidak
Can you swim? Yes No
Anda Memiliki Beladiri? □ Ya □ Tidak Jika Ya jenis beladiri apa? / If Yes, what kind of martial art?
Do you have any martial art? Yes No Karate dan Taekwondo Berapa lama? / How long? 2 Thn & 6 Bln

Baju / Shirt □
M □L □ XL
Celana No. □ 28 □
 29 □ 30 □ 31 □ 32 □ 33 □ 34 No. Lain / Others:
Ukuran Baju dan Celana Pants Size
Pants & Shoes Size?
Sepatu No. □ 39 □ 40 □ 41
 □ 42 □ 43 No. Lain / Others:
Shoes Size

VIII. INFORMASI LAINNYA/ OTHER INFORMATION

Pertanyaan / Questions (*) Jawaban / Keterangan / Remark

Answer
Pernahkah anda dinyatakan bersalah Jika ya, mohon jabarkan/ If yes, please give details :
secara hukum, baik di Indonesia maupun □ Ya □ Tidak

lainnya? Yes No
Have you ever been found guilty of an
offence in a court of law, whether or not in
Indonesia?
Apakah anda merasa takut di tempat Jika ya, Seberapa tinggi? / If yes, How High?:
□ Ya □ Tidak

yang sangat tinggi? Yes No
Are you afraid of heights?
Apakahandapernahbekerjauntukperu Jika Ya / If Yes:
sahaaninisebelumnya? □ Ya □ Tidak
 Jabatan ? / Occupation?
Have you worked for this Company before? Yes No
Dari? / From? _ Sampai/ To _
03A/Form/HRD/FSI/2017

IX. PERTANYAAN TAMBAHAN/ ADDITIONAL QUESTIONS

Darimana anda mengetahui tentang □Teman □ Keluarga □

 Iklan □ Teman Kerja
FSSI? Friends

Family Advertisement Colleagues at Work
/ How did you hear about FSSI?
Apakah anda mempunyai teman yang □ Ya □ Tidak Jika Ya sebutkan nama dan posisinya
bekerja di FSSI? Yes No If Yes, mention the name and positon
Do you have friends or family working in FSSI?
_

Pernyataan / Statement (*)

Dengan ini saya menyatakan sanggup untuk ditempatkan dimana saja sesuai permintaan PT. First Security Services
Indonesia. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia menerima konsekwensi apapun yang
dijatuhkan oleh PT. First Security Services Indonesia apabila dikemudian hari terbukti ada pernyataan saya yang
tidak sesuai dengan kenyataan.
Herewith, I agree to be placed anywhere as required by PT. First Security Services Indonesia. This statement was
made under my consciousness and willing to accept any consequences made by PT. First Security Services
Indonesia in the case of fake statement.

Pernyataan ini di buat dibawah kesadaran saya

This statement was made under my consciousness.

Maros, 23 Juli 2022

Pelamar / Applicants

ASYRUL NAWAP. AS

HARAP MELAMPIRKAN:
1. Surat Lamaran
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Copy Ijazah Terakhir
4. Copy Surat Referensi Kerja
5. Copy KTP, SIM, NPWP
6. Copy Kartu BPJS Ketenagakerjaan
7. Copy Kartu BPJS Kesehatan
8. Pasphoto berwarna, 4x6= 3 lembar
9. Copy SKCK
10. Copy Surat Keterangan Sehat
11. Copy Kartu Keluarga
 FORM PENILAIAN WAWANCARA / INTERVIEW ASSESSMENT FORM

Lowongan / Vacancy : Calon karyawan/ Candidate :

Faktor / Factor Komentar/Comments peringkat*/rating*

A B C D E
Kualifikasi dan Pelatihan /
Qualifications and Training

Pengalaman/Experience

Kemampuan /Abilities

Karakter pribadi/ Personal

Characteristics

Kesan keseluruhan / Overall

Impression

Rekomendasi / Recommendation

A = Very Much Above the Average/ Jauh diatas rata- rata B = Above Average/ diatas rata-rata C = Average/ Rata-rata
D = Below Average / dibawah rata-rata E = Very Much Below /jauh diatas rata-rata
 CHECK LIST ADMINISTRASI
CHECK LIST ADMINISTRASI
Ada Tidak Ada Tidak
1 Lamaran Pekerjaan = 1 Lembar 1 Lamaran Pekerjaan = 1 Lembar
2 Riwayat Hidup (CV) = 1 Lembar 2 Riwayat Hidup (CV) = 1 Lembar
3 Fotocopy KTP = 1 Lembar 3 Fotocopy KTP = 1 Lembar
4 Fotocopy Kartu Keluarga = 1 Lembar 4 Fotocopy Kartu Keluarga = 1 Lembar
5 Fotocopy Ijazah Terakhir = 1 Lembar 5 Fotocopy Ijazah Terakhir = 1 Lembar
6 Fotocopy SKCK = 1 Lembar 6 Fotocopy SKCK = 1 Lembar
7 Sertifikat Diksar (legalisir) = 1 Lembar 7 Sertifikat Diksar (legalisir) = 1 Lembar
8 Surat Keterangan Sehat = 1 Lembar 8 Surat Keterangan Sehat = 1 Lembar
9 Pas foto ukuran : 4x6 = 2 Lembar 9 Pas foto ukuran : 4X6 = 2 Lembar
10 SKBN (Asli) = 10 SKBN (Asli) =
11 KTA (Asli) = 11 KTA ( Asli) =
12 Vaksin 1&2 = 12 Vaksin 1&2 =
=

CHECK LIST ADMINISTRASI CHECK LIST ADMINISTRASI

Ada Tidak Ada Tidak
1 Lamaran Pekerjaan = 1 Lembar 1 Lamaran Pekerjaan = 1 Lembar
2 Riwayat Hidup (CV) = 1 Lembar 2 Riwayat Hidup (CV) = 1 Lembar
3 Fotocopy KTP = 1 Lembar 3 Fotocopy KTP = 1 Lembar
4 Fotocopy Kartu Keluarga = 1 Lembar 4 Fotocopy Kartu Keluarga = 1 Lembar
5 Fotocopy Ijazah Terakhir = 1 Lembar 5 Fotocopy Ijazah Terakhir = 1 Lembar
6 Fotocopy SKCK = 1 Lembar 6 Fotocopy SKCK = 1 Lembar
7 Sertifikat Diksar (legalisir) = 1 Lembar 7 Sertifikat Diksar (legalisir) = 1 Lembar
8 Surat Keterangan Sehat = 1 Lembar 8 Surat Keterangan Sehat = 1 Lembar
9 Pas foto ukuran : 4X6 = 2 Lembar 9 Pas foto ukuran : 4X6 = 2 Lembar
10 SKBN (Asli) = 10 SKBN (Asli) =
11 KTA (Asli) = 11 KTA (Asli) =
12 Vaksin 1&2 = 12 Vaksin 1&2 =
= =
=

CHECK LIST ADMINISTRASI CHECK LIST ADMINISTRASI

Ada Tidak Ada Tidak
1 Lamaran Pekerjaan = 1 Lembar 1 Lamaran Pekerjaan = 1 Lembar
2 Riwayat Hidup (CV) = 1 Lembar 2 Riwayat Hidup = 1 Lembar
3 Fotocopy KTP = 1 Lembar 3 Fotocopy KTP = 1 Lembar
4 Fotocopy Kartu Keluarga = 1 Lembar 4 Fotocopy Kartu Keluarga = 1 Lembar
5 Fotocopy Ijazah Terakhir = 1 Lembar 5 Fotocopy Ijazah Terakhir = 1 Lembar
6 Fotocopy SKCK = 1 Lembar 6 SKCK dari Kepolisian = 1 Lembar
7 Sertifikat Diksar (legalisir) = 1 Lembar 7 Sertifikat Diksar (legalisir) = 1 Lembar
8 Surat Keterangan Sehat = 1 Lembar 8 Surat Keterangan Sehat = 1 Lembar
9 Pas foto ukuran : 4X6 = 2 Lembar 9 Pas foto ukuran : 4X6 = 2 Lembar
10 SKBN (Asli) = 10 SKBN (Asli) =
11 KTA (Asli) = 11 KTA (Asli) =
12 Vaksin 1&2 = 12 Vaksin 1&2 =
= =