Mahasiswa Menampilkan dan mengelola data mahasiswa

Nama * : JANUARIANSYAH Nama Ibu * : NAYA

Tempat : PANGKALAN BALAI Tanggal : 04 APRIL 1985

Lahir Lahir *

Jenis : √ Laki-laki   Perempuan   Agama * √ Islam

Kelamin Kristen
Katholik
Hindu
Bud
a Konghucu

Lainnya

 Alamat

NIK : 1671140304850012

NISN : 222103041985102

NPWP : 15.455.910.8-306.000

Kewarganegaraan * : INDONESIA

Jalan : JL. LINTAS MUARA DUA KM. 7

Dusun : III RT : 005 RW : 003

Kelurahan * : DESA BATU PUTIH Kodepos : 32121

Kecamatan * : BATURAJA BARAT

Jenis Tinggal √ Bersama Orang Tua

Wali
Kost
Asrama
Panti Asuhan
Lainnya

Alat Transportasi Jalan Kaki Perahu Penyeberangan/Rakit/Getek

Angkutan Umum/Bus/Pete-pete Kuda
Mobil/Bus antar Jemput Sepeda
Kereta Api √ Sepeda Motor
Ojek Mobil Pribadi
Andong/Bendi.Sado/Dokar/Delman/Becak Lainnya

Telepon HP : 085896273241
:

Email : Januariansyah593@gmail.com

Penerima Kartu : √ Tidak   Ya   No KPS

:
Perlindungan Sosial ?*

Pilih dengan memberi tanda contreng (√) 1

 Orang Tua

Ayah

NIK :-

Nama : M. KAWI (ALM)

Tanggal Lahir :-

Pendidikan : Tidak Sekola D1 Non Formal

Paud D2 Informal
Tk/sederajat D3 Lainnya
Putus SD D4
SD/sederajat Profesi
SMP/sederajat S1
SMA/sederajat Sp-1
Paket A S2
Paket B Sp-2
Paket C S3
Pekerjaan : Tidak Bekerja Pedagang Besar
Nelayan Wiraswasta
Petani Wirausaha
Peternak Buruh
PNS/TNI/Polri Pensiunan
Karyawan Swasta Sudah Meninggal
Pedagang Kecil Lainnya
Penghasilan : Kurang dari Rp 500.000
Rp 500.000 - Rp 999.999
Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999
Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999
Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000
Lebih dari Rp 20.000.000
Ibu

NIK :-

Nama : NAYA (ALMH)

Tanggal Lahir :-

Pendidikan : Tidak Sekolah D1 Non Formal

Paud D2 Informal
Tk/sederajat D3 Lainnya
Putus SD D4
SD/sederajat Profesi
SMP/sederajat S1
SMA/sederajat Sp-1
Paket A S2
Paket B Sp-2
Paket C S3
Pekerjaan : Tidak Bekerja Pedagang Besar
Nelayan Wiraswasta
Petani Wirausaha
Peternak Buruh
PNS/TNI/Polri Pensiunan
Karyawan Swasta Sudah Meninggal
Pedagang Kecil Lainnya

Pilih dengan memberi tanda contreng (√) 2

Penghasilan : Kurang dari Rp 500.000
Rp 500.000 - Rp 999.999
Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999
Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999
Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000
Lebih dari Rp 20.000.000
 Wali

Wali

Nama
:

Tanggal Lahir
:

Pendidikan : Tidak Sekolah D1 Non Formal

Paud D2 Informal
Tk/sederajat D3 Lainnya
Putus SD D4
SD/sederajat Profesi
SMP/sederajat S1
SMA/sederajat Sp-1
Paket A S2
Paket B Sp-2
Paket C S3

Pekerjaan : Tidak Bekerja Pedagang Besar

Nelayan Wiraswasta
Petani Wirausaha
Peternak Buruh
PNS/TNI/Polri Pensiunan
Karyawan Swasta Sudah Meninggal
Pedagang Kecil Lainnya

Penghasilan : Kurang dari Rp 500.000

Rp 500.000 - Rp 999.999
Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999
Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999
Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000
Lebih dari Rp 20.000.000

Pilih dengan memberi tanda contreng (√) 3

 Kebutuhan Khusus

Mahasiswa
A - Tuna netra E - Tuna laras N - Narkoba

B - Tuna rungu F - Tuna wicara O - Indigo

C - Tuna grahita ringan H - Hiperaktif P - Down Syndrome

C1 - Tuna grahita ringan I - Cerdas Istimewa Q - Autis

D - Tuna daksa ringan J - Bakat Istimewa

D1 - Tuna daksa sedang K - Kesulitan Belajar

Ayah
A - Tuna netra E - Tuna laras N - Narkoba

B - Tuna rungu F - Tuna wicara O - Indigo

C - Tuna grahita ringan H - Hiperaktif P - Down Syndrome

C1 - Tuna grahita ringan I - Cerdas Istimewa Q - Autis

D - Tuna daksa ringan J - Bakat Istimewa

D1 - Tuna daksa sedang K - Kesulitan Belajar

Ibu
A - Tuna netra E - Tuna laras N - Narkoba

B - Tuna rungu F - Tuna wicara O - Indigo

C - Tuna grahita ringan H - Hiperaktif P - Down Syndrome

C1 - Tuna grahita ringan I - Cerdas Istimewa Q - Autis

D - Tuna daksa ringan J - Bakat Istimewa

D1 - Tuna daksa sedang K - Kesulitan Belajar

Baturaja, 14 September 2022

PAS Mahasiswa,

FOTO

3X4

JANUARIANSYAH

Pilih dengan memberi tanda contreng (√) 4