KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI BADAN

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA HUKUM DAN HAM

POLITEKNIK ILMU PEMASYARAKATAN Jalan Raya Gandul
No.4, Cinere – Depok 16512 Telepon/Fax (021) 7540906 Laman :
www.poltekip.ac.id

Formulir PDDikti bagi Alumni Akademi Ilmu Pemasyarakatan

Angkatan XLVIII dan XLIX
A. DATA DIRI
A.1. Nama Lengkap : FARAH RIANDA NUR SWANDARU
A.2. Tempat Lahir : BONDOWOSO
A.3. Tanggal Lahir : 24 DESEMBER 1993
A.4. Jenis Kelamin : L / P (coret yang tidak perlu)
A.5. STB : 3039
A.6. Tanggal Masuk Kuliah : 08 JANUARI 2015
A.7. NIK : 19931224 201801 1 004
A.8. NISN : 9938913577
A.9. NPWP : 70.206.670.5-656.000
A.10. Kewarganegaraan : ID – Indonesia
A.11. Agama : ISLAM
A.12. Alamat
a. Jalan : BPSDM Hukum dan HAM Jl. Raya Gandul No.4
b. Dusun : Gandul
c. RT / RW : 07/08
d. Kelurahan : Gandul
e. Kecamatan : Kec. Cinere - Kota Depok - Prop. Jawa Barat
f. Kodepos : 16512
g. Jenis Tinggal : Asrama (4)
h. Alat Transportasi : Jalan Kaki (1)
i. Telepon : (021)7540906
A.13. No. HP : 0821 6963 3993
A.14. Email : farahrianda93@gmail.com
A.15. Penerima KPS : ya / tidak No. Kps : ………………………………...
B. Data Orang Tua / Wali
B.1.Ayah
a. Nama Ayah :NUR FADILAH
b. NIK :-
c. Tanggal Lahir :05 MEI 1962
d. Pendidikan : □ Tidak Sekolah □ Paket A □ S1 □ S3 Terapan
□ PAUD □ Paket B □ Profesi □ Non Formal
□ TK/Sederajat □ Paket C □ Sp-1 □ Informal
□ Putus SD □ D1 □ S2 □ Lainya : ………………
□ SD/Sederajat □ D2 □ S2 Terapan
□ SMP/Sederajat □ D3 □ Sp-2
□ SMA/Sederajat □ D4 □ S3
e. Perkerjaan : □ Tidak Berkerja □ Swasta □ Buruh
□ Nelayan □ Pedagang Kecil □ Pensiunan
□ Petani □ Pedagang Besar □ Sudah Meninggal
□ Peternak □ Wiraswasta □ Lainya : ……………….
□ PNS/TNI/Polri □ Wirausaha
f. Penghasilan : □ Kurang dari Rp. 500,000
□ Rp. 500,000 – Rp. 999,999
□ Rp. 1,000,000 – Rp. 1,999,999
□ Rp. 2,000,000 – Rp. 4,999,999
□ Rp. 5,000,000 – Rp. 20,000,000
□ Lebih dari Rp. 20,000,000
B.2.Ibu
a. Nama Ibu : NOOR IDA SOESANTI
b. NIK :-
c. Tanggal Lahir : 30 MEI 1969
d. Pendidikan : □ Tidak Sekolah □ Paket A □ S1 □ S3 Terapan
□ PAUD □ Paket B □ Profesi □ Non Formal
□ TK/Sederajat □ Paket C □ Sp-1 □ Informal
□ Putus SD □ D1 □ S2 □ Lainya :
………………
 □ SD/Sederajat □ D2 □ S2 Terapan
□ SMP/Sederajat □ D3 □ Sp-2
□ SMA/Sederajat □ D4 □ S3
e. Perkerjaan : □ Tidak Berkerja □ Swasta □ Buruh
□ Nelayan □ Pedagang Kecil □ Pensiunan
□ Petani □ Pedagang Besar □ Sudah Meninggal
□ Peternak □ Wiraswasta □ Lainya : ……………….
□ PNS/TNI/Polri □ Wirausaha
f. Penghasilan : □ Kurang dari Rp. 500,000
□ Rp. 500,000 – Rp. 999,999
□ Rp. 1,000,000 – Rp. 1,999,999
□ Rp. 2,000,000 – Rp. 4,999,999
□ Rp. 5,000,000 – Rp. 20,000,000
□ Lebih dari Rp. 20,000,000
B.3.Wali
a. Nama Wali : …………………………………………………………………………………………..
b. NIK : …………………………………………………………………………………………..
c. Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………..
d. Pendidikan : □ Tidak Sekolah □ Paket A □ S1 □ S3 Terapan
□ PAUD □ Paket B □ Profesi □ Non Formal
□ TK/Sederajat □ Paket C □ Sp-1 □ Informal
□ Putus SD □ D1 □ S2 □ Lainya : ………………
□ SD/Sederajat □ D2 □ S2 Terapan
□ SMP/Sederajat □ D3 □ Sp-2
□ SMA/Sederajat □ D4 □ S3
e. Perkerjaan : □ Tidak Berkerja □ Swasta □ Buruh
□ Nelayan □ Pedagang Kecil □ Pensiunan
□ Petani □ Pedagang Besar □ Sudah Meninggal
□ Peternak □ Wiraswasta □ Lainya : ……………….
□ PNS/TNI/Polri □ Wirausaha
f. Penghasilan : □ Kurang dari Rp. 500,000
□ Rp. 500,000 – Rp. 999,999
□ Rp. 1,000,000 – Rp. 1,999,999
□ Rp. 2,000,000 – Rp. 4,999,999
□ Rp. 5,000,000 – Rp. 20,000,000
□ Lebih dari Rp. 20,000,000
C. Kebutuhan Khusus
C.1. Kebutuhan Khusus Diri
□A – Tuna netra □E – Tuna laras □ N – Narkoba
□B – Tuna rungu □F – Tuna wicara □ O – Indigo
□C – Tuna grahita ringan □ H – Hiperaktif □P – Down Syndrome
□C1 – Tuna grahita ringan □I – Cerdas Istimewa □ Q – Autis
□D – Tuna daksa ringan □J – Bakat Istimewa
□D1 – Tuna daksa sedang □K – Kesulitan Belajar
C.2. Ayah
□A – Tuna netra □E – Tuna laras □ N – Narkoba
□B – Tuna rungu □F – Tuna wicara □ O – Indigo
□C – Tuna grahita ringan □ H – Hiperaktif □P – Down Syndrome
□C1 – Tuna grahita ringan □I – Cerdas Istimewa □ Q – Autis
□D – Tuna daksa ringan □J – Bakat Istimewa
□D1 – Tuna daksa sedang □K – Kesulitan Belajar
C.3. Ibu
□A – Tuna netra □E – Tuna laras □ N – Narkoba
□B – Tuna rungu □F – Tuna wicara □ O – Indigo
□C – Tuna grahita ringan □ H – Hiperaktif □P – Down Syndrome
□C1 – Tuna grahita ringan □I – Cerdas Istimewa □ Q – Autis
□D – Tuna daksa ringan □J – Bakat Istimewa
□D1 – Tuna daksa sedang □K – Kesulitan Belajar

Dengan ini saya bertanggung jawab atas data yang saya isikan.
_______ , _____________2018

(_______________________)
Tanda tangan dan Nama Terang