Kelompok Staf Medis Bedah Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tangerang

Proposal Pengembangan
Latar Belakang
Pelayanan Bedah Saraf di RSUD Kabupaten Tangerang mengalami peningkatan dan
perbaikan di segala bidang. Hal ini tentunya tidak hanya berkat kerja keras KSM Bedah
Saraf semata, melainkan kerja sama dari berbagai pihak terkait dan dukungan dari direksi
RSUD Kabupaten Tangerang. RSUD Kabupaten Tangerang yang dikenal sebagai pusat
rujukan, memperoleh tantangan untuk semakin hari meningkatkan kualitas pelayanannya
baik dari Sumber Daya Manusia maupun infrastruktur terkait.

JUMLAH TOTAL OPERASI TIAP BULAN SELAMA OKTOBER 2015 HINGGA JUNI 2016. T AMPAK DISINI BAHWA JUMLAH
OPERASI MENGALAMI PENINGKATAN SECARA SIGNIFIKAN SEJAK BULAN APRIL HINGGA J UNI 2016.

Bertolak dari kenyataan tersebut, maka KSM Bedah Saraf tidak berdiam diri dan
mengikuti secara pasif perkembangan dan tuntutan yang ada. KSM Bedah Saraf dengan ini
berinisiatif untuk berperan serta secara aktif, mengembangkan pelayanan Bedah Saraf
yang tadinya sifatnya secara umum, superficial, menjadi subspesialistik mengikuti dinamika
yang disebutkan tadi. KSM Bedah Saraf menyadari, bahwa bukan hanya peningkatan
jumlah kunjungan rawat jalan dan jumlah operasi saja yang memang dapat digunakan
sebagai tolok ukur pelayanan yang diberikan, melainkan kualitas dari setiap pelayanan
yang diberikan dan kepuasan dari masyarakat yang mempercayakan dirinya untuk berobat
di RSUD Kabupaten Tangerang.

Kualitas yang dimaksud tidak mungkin dapat direalisasikan tanpa adanya

pengembangan. Kami tentunya sangat menyambut baik apabila para kolega, teman
sejawat serta keterbukaan dari direksi Rumah Sakit untuk bersama-sama mendukung
konsep pengembangan Bedah Saraf yang hendak diuraikan berikut. Konsep KSM Bedah
Saraf akan kami distribusikan menjadi tiga divisi berdasarkan jumlah dan jenis kasus yang
mengalami peningkatan, yakni divisi Skullbase, divisi Minimally Invasive dan divisi Vaskular.

Divisi Skullbase
Skullbase merupakan Divisi Bedah Saraf yang banyak berkecimpung pada lesi-lesi di dasar
tengkorak. Dasar tengkorak memang menjadi perhatian khusus dalam disiplin ilmu Bedah
Saraf karena secara tehnik sulit dijangkau dan terdiri dari struktur-struktur neurovaskular
yang penting dan mudah mengalami cedera iatrogenic selama prosedur operasi.

Memang dalam arti luas, Divisi Skullbase meliputi seluruh kelainan atau patologi
yang lokasinya di dasar tengkorak, baik itu lesi neoplasma, vaskular, maupun infeksi atau
pediatrik. Secara khusus dalam konteks pengembangan KSM Bedah Saraf RSUD
Kabupaten Tangerang, Divisi Skullbase hendak dikembangkan dan diutamakan untuk
kasus-kasus neuroonkologi.

Statistik Kasus-kasus Bedah Saraf di RSUD Kabupaten Tangerang menunjukan

bahwa jumlah kasus neoplasma cukup banyak dan meningkat signifikan. Hal ini dapat
dimaklumi karena tidak banyak Rumah Sakit lain baik pemerintah maupun swasta memiliki
instrumen operasi maupun mikroskop operasi untuk melakukan prosedur pengangkatan
tumor otak. Dengan demikian, Divisi Skullbase di RSUD Kabupaten Tangerang mutlak ada.
Meskipun Divisi ini telah berjalan cukup baik, KSM Bedah Saraf masih menemukan
beberapa kasus yang memang memerlukan ketrampilan dan peralatan khusus yang
diharapkan dapat dilengkapi oleh Rumah Sakit. Sebagai contoh kasus Cerebellopontine
Angle Tumor, yakni tumor yang berlokasi diantara otak kecil dan batang otak, telah berhasil
dioperasi di RSUD Kabupaten Tangerang dengan tehnik microneurosurgery. Tetapi
beberapa defisit neurologis seperti facial nerve palsy dan lower cranial nerve palsy sulit
dihindari karena ketidaktersedianya Intraoperative Monitoring sebagai warning tools bagi
dokter bedah saraf selama melakukan manipulasi pengangkatan tumor di lokasi tersebut.

Salah satu kasus neoplasma terbanyak adalah meningioma dan medulloblastoma.

Tumor otak ini menempati urutan teratas dalam statistik kasus neoplasma di RSUD
Kabupaten Tangerang. Tehnik Microneurosurgery rutin digunakan pada kasus ini. Meskipun
demikian, tehnik pengangkatan tumor ini seharusnya dilakukan secara piece meal dan
pengangkatan kapsul tumor harus dilakukan secara hati-hati untuk menghindari cedera
pada struktur pembuluh darah disekitarnya. Hal ini memerlukan aspirator yang disebut
sebagai Cavitron Ultrasonic Aspirator yang sebentar lagi akan hadir di kamar operasi.
Dengan demikian, RSUD Kabupaten Tangerang layak dikatakan sebagai pusat rujukan
kasus Bedah Saraf.

Divisi Minimally Invasive Neurosurgery

Divisi Minimally Invasive merupakan divisi yang relatif baru berkembang dalam dunia Bedah
Saraf. Sesuai dengan istilah Minimally Invasive, tehnik ini berbeda dengan tehnik
konvensional dari segi banyaknya jaringan normal yang dikorbankan, besar insisi operasi,
durasi operasi serta lama rawat penderita yang semakin singkat. Tidak semua pusat
pelayanan Bedah Saraf menyediakan fasilitas Minimally Invasive ini karena memerlukan
peralatan seperti Neuroendoskopi yang canggih dan tergolong mahal. Tidak semua dokter
Bedah Saraf memiliki ketrampilan menggunakan Neuroendoskopi merupakan salah satu
hal mengapa tidak semua fasilitas kesehatan memiliki divisi ini.

Kasus Hidrosefalus (Dilatasi ventrikel akibat akumulasi cairan otak) merupakan

kasus yang kerap dijumpai di RSUD Kabupaten Tangerang. Bedah Saraf konvensional
menggunakan implant berupa ventriculoperitoneal shunt (VP Shunt) atau external
ventricular drain (EVD) untuk mengelola kasus ini. Selain risiko infeksi, angka revisi shunt
juga cukup tinggi di RSUD Kabupaten Tangerang. Dengan adanya Neuroendoskopi,
prosedur diversi cairan otak tidak hanya bergantung dari pemasangan implant yang
disebutkan sebelumnya, tetapi dapat diatasi dengan tehnik Endoscopic Third
Ventriculostomy (ETV). Prosedur ini telah rutin dilakukan di RSUD Kabupaten Tangerang
dengan kesuksesan yang memuaskan.

Beberapa penanganan kasus stroke hemoragik tidak lagi menggunakan craniotomy

yang besar dan lama serta berisiko tinggi menyebabkan cedera pada jaringan otak normal.
Beberapa kasus clot removal telah berhasil dikelola dengan Endoscopic Clot Removal
dengan insisi kecil, durasi operasi yang singkat serta lama rawatan yang singkat. Demikian
juga beberapa kasus pengangkatan tumor otak telah berhasil dilakukan dengan tehnik
minimally invasive menggunakan neuroendoskopi.

SUASANA OPERASI MINIMALLY INVASIVE MENGGUNAKAN NEUROENDOSKOPI DI RSUD KABUPATEN TANGERANG .

DENGAN INSISI OPERASI YANG KECIL , DURASI OPERASI DAN LAMA RAWATAN YANG SINGKAT MENJADI KEUNGGULAN
DARI TEHNIK INI . ALAT INI TELAH DIGUNAKAN UNTUK PENATALAKSANAAN STROKE HEMORAGIK , HIDROSEFALUS
TANPA MENGGUNAKAN VP SHUNT , DAN TUMOR DASAR TENGKORAK .

Salah satu pelengkap yang krusial dalam Neuroendoskopi ini adalah Neuronavigasi.
Selama ini prosedur neuroendoskopi yang dilakukan masih berlandaskan orientasi dan
pengetahuan neuroanatomi ahli bedah dan pengalaman. Dengan tersedianya
Neuronavigasi, prosedur neuroendoskopi akan semakin aman dilakukan dan memenuhi
standar operasi yang berlaku di dunia internasional.

Divisi Vaskular
Divisi Bedah Saraf Vaskular merupakan salah satu bentuk pengembangan KSM Bedah
Saraf untuk memberikan pelayanan diagnostik maupun terapeutik kepada penderita-
penderita yang memiliki kelainan vaskular seperti Stroke Hemoragik dan Stroke Iskemik,
Malformasi Arteri-Vena (AVM), Aneurisma, Moyamoya, Malformasi Kavernosa, Fistula
Karotis-Kavernosus (CCF) dan Fistula Arteri-Vena (AVF).

Pengembangan Divisi Bedah Saraf Vaskular dirasakan sangat penting mengingat

paradigma dan penanganan komprehensif kasus-kasus vaskular telah mengalami begitu
banyak perkembangan di dunia kedokteran dan presentasi kasus mengalami peningkatan.
Secara global, kasus kematian yang disebabkan oleh stroke menempati urutan kedua
setelah penyakit jantung. Bahkan kasus kecacatan yang ditimbulkan oleh penyakit stroke
menempati urutan pertama.

Administrasi agen-agen trombolitik seperti recombinant Tissue Plasminogen

Activator (rTPA) untuk stroke iskemik sudah tidak asing kita kenal sejak pendidikan dasar
kedokteran, tetapi penatalaksanaan time-response dan window period di negara kita masih
belum memungkinkan untuk diterapkan. Stroke iskemik dan hemoragik tidak hanya
sesederhana masalah pembuluh darah yang tersumbat atau pecah yang teoritis bersifat
irreversible, melainkan harus ditatalaksana komprehensif sebagai salah satu kasus
kegawatdaruratan yang memerlukan tatalaksana diagnostik dan terapi definitive yang tepat.

Sebagai contoh konkret adalah kasus stroke iskemik yang sejak dahulu hingga saat
ini masih berpedoman pada pencegahan stroke berulang tanpa disertai adanya investigasi
underlying pathogenesis terjadinya stroke iskemik tersebut, seperti plak arterosklerosis
pada bifurkasio pembuluh darah karotis yang dapat dinilai melalui Carotid Doppler ataupun
Digital Substracted Angiography (DSA) yang seharusnya memerlukan tindakan Carotid
Endarterectomy.

Disamping kasus stroke iskemik, selama ini kasus stroke hemoragik di RSUD
Kabupaten Tangerang mayoritas menggunakan tehnik craniotomy clot removal dengan
tehnik microneurosurgery dan Endoscopic clot removal yang hasilnya sangat memuaskan
dan mempersingkat lama rawatan bedah saraf dibandingkan dengan tehnik craniotomy
konvensional. Beberapa tehnik minimally invasive pada kasus perdarahan intraventrikular
akan dimulai di masa yang akan datang dengan tehnik endoskopi dan administrasi rTPA
intraventrikular.
 Ada sebagian kasus stroke hemoragik yang terjadi post partum atau lokasi yang
tidak lazim ditemukan pada penderita hypertensive stroke, yang memerlukan angiografi
diagnostik lanjutan untuk menilai apakah ada patologi vaskular seperti AVM yang jelas akan
mengubah penatalaksanaan selanjutnya pada pasien ini. Sebagian lagi perdarahan yang
terjadi pada subarachnoid space yang merupakan highly suspicious ruptur aneurisma
serebral yang memerlukan tindakan definitive seperti prosedur clipping atau coiling yang
belum pernah dilakukan di RSUD Kabupaten Tangerang. Dengan demikian, mayoritas
penderita perdarahan subaraknoid hanya dapat dilakukan pemasangan External Ventricular
Drain ataupun diversi CSF lainnya seperti VP-Shunt, dengan outcome yang sangat
memprihatinkan (mortalitas yang sangat tinggi).

Salah satu bentuk pengembangan dalam bidang vaskuler bedah saraf adalah tehnik
penyambungan pembuluh darah (anastomosis) pada beberapa kasus seperti stroke
iskemik, aneurisma yang kompleks, Moyamoya dan tumor skullbase yang melibatkan
encasement dari pembuluh darah besar seperti arteri karotis interna. Tehnik
penyambungan pembuluh darah ini tidak memerlukan instrumentasi yang kompleks dan
dapat dilakukan di RSUD Kabupaten Tangerang.

Cath lab yang telah dimiliki oleh RSUD Kabupaten Tangerang dapat digunakan
untuk diagnostik dan prosedur endovascular pada kasus-kasus vaskular seperti coiling
aneurisma, embolisasi feeder AVM atau Tumor Otak, Stenting, dan bahkan mechanical
thrombectomy pada kasus stroke iskemik.

Berlandaskan dari pemikiran diatas, maka KSM Bedah saraf mengajukan kepada
pihak direksi RSUD Kabupaten Tangerang beserta seluruh stakeholder terkait, untuk
bersama-sama membangun pelayanan vaskular di RS ini agar RSUD Kabupaten
Tangerang dapat menjadi centre of excellent, dengan mengembangkan fasilitas cath lab
yang telah dimiliki dan menjadi pilihan bagi masyarakat untuk mencari pengobatan dan
pelayanan kesehatan.