PUSAT ASUHAN TUNAS ISLAM (PASTI)

Pejabat Urusan Jabatan Pasti Negeri Melaka

1-G Jalan Puncak 2, Taman Puncak Bukit Katil, Hang Tuah Jaya,
75450 Ayer Keroh Melaka.
Setiausaha Kerja PASTI Negeri Melaka : 010-5148267
E-mail : pastimelaka@gmail.com, Facebook : Jabatan Pasti Negeri Melaka
__________________________________________________________________________________________________________________

Borang Akuan Pengisytiharan Kesihatan PASTI Negeri Melaka

AKUAN PENGISYTIHARAN KESIHATAN PELAJAR PASTI NEGERI MELAKA

Nama Murid:
Nama PASTI(Kawasan) :
Nama Penghantar(Ibu/Bapa) : No. K/P :
No. Tel Bimbit : No. Tel Rumah :
Alamat Surat Menyurat :

Email :

Pengisytiharan.

Bil. Perkara Ada(/) Tiada(X) Catatan

1. Anak saya tiada gejala Covid-19 sepanjang 12 jam yang lalu
2. Anak saya tidak menjadi kontak rapat dengan orang yang
disahkan positif Covid-19 sepanjang 12 jam yang lalu
3. Anak saya tidak menjadi kontak rapat dengan orang yang
disahkan positif Covid-19 atau baru pulang dari luar negara
sepanjang 12 jam yang lalu
4. Anak saya tidak demam, batuk, sakit tekak atau sesak nafas
5. Anak saya tidak melawat hospital atau orang sakit sepanjang 12
jam yang lalu
6. Anak saya tidak menghadiri perhimpunan ramai sepanjang 12
jam yang lalu
7. Anak saya tidak menghadiri majlis keagamaan sepanjang 12 jam
yang lalu
8. Anak saya tidak menghadiri majlis keramaian sepanjang 12 jam
yang lalu
Jika TIADA sila nyatakan di ruang catatan
Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah
benar dan betul. Saya sesungguhnya faham sekiranya apa-apa maklumat yang saya berikan atau
pengesahan ini tidak benar, tidak betul atau palsu, saya boleh dikenakan tindakan dibawah peruntukan
mana-mana undang-undang. Walau bagaimanapun, borang akaun pengisytiharan kesihatan yang baru
hendaklah diisi jika ada perubahan maklumat di atas selepas hari ini.

Akuan ini di buat oleh:

No. K/P : ____________________________
Tandatangan : ____________________________ Tarikh : ____________________________