SURAT SETUJU DAN PERNYATAAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Saya bernama :
No HP. :
Orang tua dari :

Setuju / tidak setuju* bahwa anak saya diikut sertakan dalam penerimaan
Komuni Pertama yang akan dilaksanakan di gereja Santa Maria Imakulata
paroki Kalideres, sesuai jadwal yang sudah ditetapkan. Jika bpk/ibu setuju
mohon memperhatikan bahwa bpk/ibu serta anak sudah memenuhi
persyaratan dengan menyatakan di bawah ini:

1. Kami tidak memiliki riwayat keluar kota atau keluar negeri dalam 14 hari
terakhir.
2. Kami tidak memiliki riwayat kontak dengan orang/kasus konfirmasi atau
probable Covid-19 dalam 14 hari terakhir
3. Kami tidak memiliki gejala demam (suhu>37,3 C), batuk, pilek, sakit
tenggorokkan, mual, kehilangan indera penciuman dan perasa.
4. Kami menyatakan dengan jujur bahwa kami berada dalam seperti yang
disebutkan di atas, demi keamanan dan kenyamanan seluruh pihak.

Demikian surat persetujuan dan pernyataan sehat ini dibuat dengan keadaan
yang sebenarnya. Terima kasih.

Jakarta,
Hormat Saya,

(_________________)

* coret yang tidak perlu