Yayasan Santa Elisabeth Hungaria

RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH

Jl GUSTI HAMZAH No. 29 SAMBAS 79400
Telepon: (0562) 391648 Fax: 392408,
e-mail: rsuelisabethsambas@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)

(Pasien dan/atau wali diminta membaca, memahami dan mengisi formulir berikut)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Agama : No. Telp/ HP :
Dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Pasien/keluarga menyetujui bahwa pasien dirawat di Ruang: ……… Kelas: ………. Di RSU Santa Elisabeth
Sambas dengan identitas sebagai berikut:
Nama :
Alamat :
Agama :
Status perkawinan :
Dokter yang mengirim :
Dokter yang merawat :
2. Pasien/keluarga mengetahui bahwa pasien memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, pasien/keluarga
mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian professional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan
medis termasuk terapi tidak terbatas pada elektrokardiogram, x-ray, tes darah, terapi fisik, dan pemberian obat.
3. Pasien/keluarga sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan pasien/keluarga mengakui bahwa
tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada
pasien.
4. Pasien/keluarga mengerti dan memahami bahwa :
a. Pasien/keluarga memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk
identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
b. Pasien/keluarga mengerti dan memahami bahwa pasien/keluarga memiliki hak untuk menyetujui atau menolak
setiap prosedur/terapi.
c. Pasien/keluarga mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan karyawan tetapi staf tamu
yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka.

II. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

1. Pasien/keluarga telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang
milik pasien/keluarga dan pasien/keluarga secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang
pasien/keluarga miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, hanpone atau barang
lainnya, dan apabila pasien/keluarga membutuhkan maka pasien/keluarga dapat menitipkan barang-barang
pasien/keluarga kepada rumah sakit.
2. Pasien/keluarga juga mengerti bahwa pasien/keluarga harus memberitahu/menitipkan kepada RS jika pasien memiliki
gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang pasien butuhkan untuk diamankan.
 Yayasan Santa Elisabeth Hungaria

RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH

Jl GUSTI HAMZAH No. 29 SAMBAS 79400
Telepon: (0562) 391648 Fax: 392408,
e-mail: rsuelisabethsambas@gmail.com

III. PERSETUJUAN PEMBERIAN INFORMASI UNTUK PIHAK KETIGA

1. Pasien/keluarga memahami informasi yang ada di dalam diri pasien, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis. Rumah Sakit Umum Santa Elisabeth Sambas akan menjamin
kerahasiaannya.
2. Pasien/keluarga memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi kesehatan, perusahaaan dan /atau lembaga pemerintah.
3. Pasien/keluarga memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan pasien kepada :
a. Nama :
Telepon :
Hubungan dengan pasien :
Nomor KTP/Identitas :
b. Nama :
Telepon :
Hubungan dengan pasien :
Nomor KTP/Identitas :
c. Nama :
Telepon :
hubungan dengan pasien :
Nomor KTP/Identitas :

IV. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. Pasien/keluarga memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit pasien dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.
2. Pasien/keluarga mendapat dan menyetujui informasi tentang “Hak dan Kewajiban pasien/keluarga” di Rumah Sakit
Santa Elisabeth Sambas melalui media informasi yang disediakan oleh Rumah Sakit dan terlampir bersama Persetujuan
Umum Rawat Inap.

V. KEINGINAN PRIVASI
1. Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi : Keluarga dan handai
taulan serta orang yang akan menengok/menemui saya. (sebutkan nama/profesi bila ada permintaan
khusus):………………………….
2. Saya menginginkan/ tidak menginginkan privasi khusus (coret salah satu). Sebutkan bila ada permintaan privasi
khusus: …………………………………………………

VI. INFORMASI RAWAT INAP

1. Pasien/keluarga telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan pasien berserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mengetahui jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah
sakit.
2. Anggota keluarga pasien yang menunggu pasien, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang di berikan
oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga siapapun yang akan mengunjungi pasien diluar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta/ diperiksa identitasnya.
 Yayasan Santa Elisabeth Hungaria

RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH

Jl GUSTI HAMZAH No. 29 SAMBAS 79400
Telepon: (0562) 391648 Fax: 392408,
e-mail: rsuelisabethsambas@gmail.com

VII. INFORMASI BIAYA

Pasien/ keluarga memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah
Sakit.

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan pasien/keluarga di bawah, pasien/keluarga menyatakan bahwa pasien/keluarga telah membaca,
memahami dan menyetujui isi dari Persetujuan Umum Rawat Inap.

Sambas, tanggal…………………………… Jam…………..

Pihak Rumah Sakit Saksi, Yang Membuat Pernyataan,

…………………………….. …………………………….

(Nama jelas & tanda tangan) (Nama jelas & tanda tangan)
 Yayasan Santa Elisabeth Hungaria

RUMAH SAKIT UMUM SANTA ELISABETH

Jl GUSTI HAMZAH No. 29 SAMBAS 79400
Telepon: (0562) 391648 Fax: 392408,
e-mail: rsuelisabethsambas@gmail.com

TATA TERTIB DI RSU. SANTA ELISABETH

Terima Kasih atas kepercayaan Anda memilih RSU. ST.Elisabeth sebagai Sarana Pelayanan Kesehatan dalam Perawatan dan
Penanganan Pasien.

Untuk kelancaran proses pelayanan dan pengobatan di RSU ST.Elisabeth, mohon kerjasama anda untuk beberapa hal sebagai berikut:

1. Turut menjaga keamanan, kenyamanan dan kebersihan lingkungan di RSU ST.Elisabeth.

2. Tidak diperkenankan merokok serta minum minuman keras di lingkungan RSU ST.Elisabeth.
3. Waktu berkunjung pasien :
- Pagi : Pukul 11.00-13.00 Wib
- Sore : Pukul 17.00-19.00 Wib
4. Tidak diperkenankan membawa makanan dari luar RSU ST.Elisabeth untuk pasien yang mendapat Diet tertentu tanpa seijin
perawat jaga.
5. Tidak diperkenankan membawa pulang barang-barang milik RSU ST.Elisabeth.
6. Tidak diperkenankan membawa perlengkapan tidur.
7. Tidak diperkenankan untuk tidur di ranjang/tempat tidur pasien.
8. Tidak diperkenankan membawa dan menggunakan barang-barang elektronik (VCD, Laptop, Rice Cooker, dll). Apabila hal
tersebut dilanggar maka yang bersangkutan akan dikenakan sanksi dengan membayar Rp. 50.000 (lima puluh ribu) / hari.
9. Penunggu pasien maksimal 1 orang, kecuali tamu VIP dan VVIP. Untuk pasien ICU, ICCU, Anak dan pasien dengan kondisi
menurun boleh ditunggu oleh 2 orang yang sesuai dengan kebijakan dari kepala Ruang Perawatan.
10. Selain pasien tidak diperkenankan meminjam dan menggunakan peralatan makan/minum milik RSU ST.Elisabeth.
11. Tidak diperkenankan mencuci/menjemur pakaian di lingkungan RSU ST.Elisabeth.
12. Tidak diperkenankan membawa Senjata Api, Senjata Tajam dan sejenisnya serta barang-barang berharga yang tidak lazim ke
RSU ST.Elisabeth.
13. Tidak diperkenankan membawa/memberikan obat-obatan diluar dari obat-obatan yang diresepkan RSU ST.Elisabeth. Pihak
RSU ST.Elisabeth tidak bertanggung jawab atas resiko yang ditimbulkan dari penggunaaan obat-obatan yang dibeli diluar Instalasi
Farmasi RSU ST.Elisabeth.
14. Kehilangan Uang/Barang berharga tidak menjadi tanggung jawab RSU ST.Elisabeth.
15. Jika Pasien sudah dinyatakan pulang oleh dokter, pihak RSU ST.Elisabeth memberikan batas waktu kepada pasien untuk
meninggalkan RSU ST.Elisabeth sampai dengan jam 14.00 (jam 2 siang) pada hari yang bersangkutan. Jika melebihi batas waktu
yang telah ditentukan tersebut, maka kepada pasien akan dikenakan penambahan biaya perawatan selama 1 hari.
Demikian kami sampaikan untuk dapat dipahami, dan apabila pihak pasien dan penanggung jawab pasien melanggar Tata Tertib
tersebut diatas, maka akan diberikan teguran/sanksi sesuai dengan ketentuan berlaku.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sambas, .....................................................

Yang menyetujui