FORMULIR PENDAFTARAN

PENATARAN WASIT DAN PELATIH VOLI INDOOR NASIONAL C

6 – 11 SEPTEMBER 2018 DI GRESIK - JAWA TIMUR

Nama : TIRTA KUSUMA WARDHANA S. Pd

Tempat Tanggal Lahir : Jombang, 8 Mei 1991

Umur : 27 Tahun

Alamat : Dsn. Ketanen, Ds. Banyuarang, Kec. Ngoro, Jombang

Pekerjaan : Guru

Nomor HP : 085707564458

Jenis kelamin : Pria

Utusan Pengprov PBVSI : Kab. Jombang

Utusan Instansi : ________________________________________________

Nama Club : ________________________________________(jika ada)

Penataran yang dipilih : Pelatih

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti seluruh proses Penataran dan mentaati tata
tertib yang dibuat oleh Panitia.

Hormat Saya,

(Tirta Kusuma Wardhana)

Catatan : - Di lampirkan bukti transfer (jika sudah transfer)