BLANGKO GRATIS

Madiun,

Nomor : Kepada:
Sifat : Penting Yth. Bapak Camat xxxxx
Lampiran : 1. Penetapan Garis Sempadan Di
2. Gambar Bangunan xxxxx
3. Copy (Turunan) Sertifikat Tanah
4. Pernyataan Tidak Keberatan dari
Tetangga

Perihal : Permohonan Izin Membangun

Memperbaiki Rumah Tempat Tinggal

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin untuk membangun Rumah Tempat Tinggal
yang terletak di tepi jalan PU Bina Marga Propinsi / PU Bina Marga Kabupaten / Desa /
Kelurahan dengan ukuran bangunan ... sebagaimana tercantum dalam lampiran.
Adapun sebagai bangunan yang kami maksudkan terdiri konstruksi :
1. Pondasi Batu
2. Kerangka Kayu
3. Dinding Batu Bata
4. Atap Genteng, Lantai Tegel

Dan terletak di atas tanah milik sendiri dengan sertifikat nomor :

Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa dan mohon mendapatkan

keputusan.

Hormat kami

...

Mengetahui Mengetahui
Camat xxxxx Kepala Desa xxxxx

xxxxx xxxxx
Pembina
NIP. cccccccccccccccccccccccc

TEMBUSAN disampaikan kepada :

1. Bapak Kepala Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga
Dan Cipta Karya Kabupaten vvvvvvvvvvvv
Di vvvvvvvvvvvvvvvvv (Sebagai Pemberi Rekomendasi IMB)