PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
RINOSINUSITIS KRONIK TANPA POLIP NASI
PADA ORANG DEWASA
Selvianti, Irwan Kristyono
Dep/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Bedah Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya
PENDAHULUAN
Rinosinusitis, istilah bagi suatu proses
inflamasi yang melibatkan mukosa
hidung dan sinus paranasal, merupakan
salah satu masalah kesehatan yang
mengalami peningkatan secara nyata
dan memberikan dampak bagi
pengeluaran finansial masyarakat.1,2
Rinitis dan sinusitis umumnya terjadi
bersamaan, sehingga terminologi saat
ini yang lebih diterima adalah
rinosinusitis.1,2 Rinosinusitis dibagi
menjadi kelompok akut, subakut dan
kronik.2
Berdasarkan data dari National
Health Interview Survey 1995, sekitar
17,4 % penduduk dewasa Amerika
Serikat (AS) pernah mengidap sinusitis
dalam jangka waktu 12 bulan.3 Dari
survei yang dilakukan, diperkirakan
angka prevalensi rinosinusitis kronik
pada penduduk dewasa AS berkisar
antara 13-16 %, dengan kata lain,
sekitar 30 juta penduduk dewasa AS
mengidap rinosinusitis kronik.1-4
Dengan demikian rinosinusitis kronik
menjadi salah satu penyakit kronik
yang paling populer di AS melebihi
penyakit asma, penyakit jantung,
diabetes dan sefalgia.2,4 Kennedy
melaporkan pada tahun 1994 adanya
peningkatan jumlah kunjungan pasien
sinusitis kronik sebanyak 8 juta
menjadi total 24 juta pertahun antara
tahun 1989 dan 1992.5 Dari Kanada
tahun 2003 diperoleh angka prevalensi
rinosinusitis kronik sekitar 5 % dengan
rasio wanita berbanding pria yaitu 6
berbanding 4 (lebih tinggi pada
kelompok wanita).1,3 Berdasarkan
penelitian divisi Rinologi Departemen
THT-KL FKUI tahun 1996, dari 496
pasien rawat jalan ditemukan 50 %
penderita sinusitis kronik.6 Dampak
yang diakibatkan rinosinusitis kronik
meliputi berbagai aspek, antara lain
aspek kualitas hidup ( Quality of Life /
QOL ) dan aspek sosioekonomi.1-4
Sejumlah konsensus,
guidelines dan position papers yang
mencakup epidemiologi, diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis kronik
mulai berkembang pada dekade ini.1
Pada tahun 2005 European Position
Paper on Rhinosinusitis and Nasal
Polyps (EP3OS) pertama kali
dipublikasikan, dipelopori oleh
European Academy of Allergology and
Clinical Immunology (EAACI) dan
diterima oleh European Rhinology
Society.1 Pada tahun 2007, EPOS
mengalami revisi seiring dengan
meningkatnya perkembangan baru
pada patofisiologi, diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis dan polip
nasi.1
Diagnosis rinosinusitis kronik dibuat
oleh berbagai bidang ilmu terkait
termasuk didalamnya antara lain
allergologist, otolaryngologist,
pulmonologist, dokter umum dan
lainnya, namun keseragaman definisi
dan standar diagnosis rinosinusitis
kronik belum tercapai.1 Mengingat
luasnya cakupan ilmu terkait dengan
rinosinusitis kronik, besarnya dampak
kesehatan yang diakibatkan terutama
bagi kelompok penduduk dewasa usia
produktif namun disertai keterbatasan
data yang ada, maka perlu dipelajari
lebih jauh tentang rinosinusitis kronik
tanpa polip nasi. Tujuan makalah ini
dibuat adalah untuk menguraikan
tentang patofisiologi, diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis kronik
tanpa polip nasi khususnya pada orang
dewasa dengan berdasarkan pada
makalah EP3OS 2007.
DEFINISI
Johnson dan Ferguson (1998)
menyatakan bahwa karena mukosa
kavum nasi dan sinus paranasal saling
berhubungan sebagai satu kesatuan
maka inflamasi yang terjadi pada
kavum nasi biasanya berhubungan
Gambar 1. Hubungan antara sinus paranasal dan kavum nasi dan struktur
yang terdapat pada kompleks ostiomeatal meatus medius.12
dengan inflamasi dalam sinus
7
paranasal. Secara histologi, mukosa
kavum nasi dan mukosa sinus
mempunyai sejumlah kesamaan;
mucous blanket sinus senantiasa
berhubungan dengan kavum nasi dan
pada studi dengan CT-Scan untuk
common cold ditunjukkan bahwa
mukosa kavum nasi dan sinus secara
simultan mengalami proses inflamasi
bersama-sama.8 Alasan lainnya karena
sebagian besar penderita sinusitis juga
menderita rinitis, jarang sinusitis tanpa
disertai rinitis, gejala pilek, buntu
hidung dan berkurangnya penciuman
ditemukan baik pada sinusitis maupun
rinitis.9 Fakta tersebut menunjukkan
bahwa sinusitis merupakan kelanjutan
dari rinitis, yang mendukung konsep
“one airway disease” yaitu bahwa
penyakit di salah satu bagian saluran
napas akan cenderung berkembang ke
bagian yang lain.9 Sejumlah kelompok
konsensus menyetujui pernyataan
tersebut sehingga terminologi yang
lebih diterima hingga kini adalah
rinosinusitis daripada sinusitis.7-11
Hubungan antara sinus paranasal dan
kavum nasi secara lebih jelas dapat
dilihat pada gambar 1 dibawah ini.
 Sejak tahun 1984 sampai saat
ini telah banyak dikemukakan definisi
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi
oleh para ahli, masing-masing dengan
kriterianya, antara lain :5,7
1. Menurut Kennedy tahun 1993
(pada Konferensi Internasional
Penyakit Sinus, Princeton New
Jersey), sinusitis kronik adalah
sinusitis persisten yang tidak
dapat disembuhkan hanya
dengan terapi medikamentosa,
disertai adanya hiperplasia
mukosa dan dibuktikan secara
radiografik. Pada orang
dewasa, keluhan dan gejala
berlangsung persisten selama
delapan minggu atau terdapat
empat episode atau lebih
sinusitis akut rekuren, masing-
masing berlangsung minimal
sepuluh hari, berkaitan dengan
perubahan persisten pada CT-
scan setelah terapi selama
empat minggu tanpa ada
pengaruh infeksi akut
2. Menurut Task Force on
Rhinosinusitis (TFR) 1996
disponsori oleh American
Academy of Otolaryngology /
Head and Neck Surgery (AAO-
HNS), disebut rinosinusitis
kronik bila rinosinusitis
berlangsung lebih dari dua
belas minggu dan diagnosa
dikonfirmasi dengan kompleks
faktor klinis mayor dan minor
dengan atau tanpa adanya hasil
pada pemeriksaan fisik. Tabel 1
menunjukkan faktor klinis
mayor dan minor yang
berkaitan dengan diagnosis
rinosinusitis kronik. Bila ada
dua atau lebih faktor mayor
atau satu faktor mayor disertai
dua atau lebih faktor minor
maka kemungkinan besar
rinosinusitis kronik. Bila hanya
satu faktor mayor atau hanya
dua faktor minor maka
rinosinusitis perlu menjadi
diferensial diagnosa.

Tabel 1. Faktor-faktor yang berkaitan dengan diagnosis rinosinusitis kronik,

terdiri dari faktor mayor (utama) dan faktor minor (pelengkap).7
Major factors Minor factors
Facial pain, pressure (alone does not constitute a Headache
suggestive history for rhinosinusitis in absence of another Fever
major symptom) (all nonacute)
Facial congestion, fullness Halitosis
Nasal obstruction/blockage Fatigue
Nasal discharge/ purulence/ discolored nasal drainage Dental pain
Hyposmia/anosmia Cough
Purulence in nasal cavity on examination Ear pain/pressure/
Fever (acute rhinosinusitis only) in acute sinusitis alone fullness
does not constitute a strongly supportive history for acute in
the absence of another major nasal symptom or sign
 3. Definisi rinosinusitis kronik jaringan sinus dan konka media
terbaru dinyatakan dalam yang berbeda pada kedua
makalah EP3OS tahun 2007 kelompok tersebut.11
yaitu suatu inflamasi pada Pembahasan pada
(mukosa) hidung dan sinus makalah ini akan dikhususkan
paranasal, berlangsung selama pada rinosinusitis kronik tanpa
dua belas minggu atau lebih disertai polip nasi yang terjadi
disertai dua atau lebih gejala pada orang dewasa.
dimana salah satunya adalah
buntu hidung (nasal blockage /
obstruction / congestion) atau ETIOLOGI, PATOFISIOLOGI
nasal discharge (anterior / DAN HISTOPATOLOGI
posterior nasal drip) :1 Senior dan Kennedy (1996)
± nyeri fasial / pressure menyatakan bahwa: “ Kesehatan sinus
± penurunan / hilangnya setiap orang bergantung pada sekresi
daya penciuman mukus yang normal baik dari segi
dan dapat di dukung oleh viskositas, volume dan komposisi;
pemeriksaan penunjang antara lain transport mukosiliar yang normal
3.1. Endoskopik, dimana untuk mencegah stasis mukus dan
terdapat : polip atau sekret kemungkinan infeksi; serta patensi
mukopurulen yang berasal dari kompleks ostiomeatal untuk
meatus medius dan atau udem mempertahankan drainase dan aerasi. “
13,14
mukosa primer pada meatus
medius Kompleks ostiomeatal (KOM)
3.2. CT – scan : perubahan merupakan tempat drainase bagi
mukosa pada kompleks kelompok sinus anterior (frontalis,
ostiomeatal dan atau sinus ethmoid anterior dan maksilaris) dan
paranasal. berperan penting bagi transport mukus
Berdasarkan definisi dan debris serta mempertahankan
yang terakhir, dapat dilihat tekanan oksigen yang cukup untuk
bahwa rinosinusitis dapat mencegah pertumbuhan bakteri.
dibedakan lagi menjadi Obstruksi ostium sinus pada KOM
kelompok dengan polip nasi merupakan faktor predisposisi yang
dan kelompok tanpa polip nasi. sangat berperan bagi terjadinya
EP3OS 2007 menyatakan rinosinusitis kronik.14 Namun
bahwa rinosinusitis kronik demikian, kedua faktor yang lainnya
merupakan kelompok primer juga sangat berperan bagi terjadinya
sedangkan polip nasi rinosinusitis kronik. Interupsi pada satu
merupakan subkategori dari atau lebih faktor diatas akan
rinosinusitis kronik.5,7,11 Alasan mempengaruhi faktor lainnya dan
rasional rinosinusitis kronik kemudian memicu terjadinya kaskade
dibedakan antara dengan polip yang berkembang menjadi rinosinusitis
dan tanpa polip nasi kronik dengan perubahan patologis
berdasarkan pada beberapa pada mukosa sinus dan juga mukosa
studi yang menunjukkan nasal, seperti yang tergambar pada
adanya gambaran patologi gambar 2 dibawah ini.14
Gambar 2. Siklus patologis rinosinusitis kronik, perubahan pada salah satu
faktor akan mengakibatkan terjadinya proses yang berkelanjutan
dengan hasil akhirnya adalah rinosinusitis kronik.14

Etiologi rinosinusitis akut dan merupakan hasil akhir dari proses

rinosinusitis kronik berbeda secara inflamatori dengan kontribusi beberapa
mendalam. Pada rinosinusitis akut, faktor yaitu “faktor sistemik, faktor
infeksi virus dan bakteri patogen telah lokal dan faktor lingkungan”. 2,14
2,14
ditetapkan sebagai penyebab utama. Berdasarkan ketiga kelompok tersebut,
Namun sebaliknya, etiologi dan maka faktor etiologi rinosinusitis
patofisiologi rinosinusitis kronik kronik dapat dibagi lagi menjadi
bersifat multifaktorial dan belum berbagai penyebab secara spesifik, ini
sepenuhnya diketahui; rinosinusitis dapat dilihat pada tabel 2 berikut.2,14
kronik merupakan sindrom yang James Baraniuk (2002)
terjadi karena kombinasi etiologi yang mengklasifikasikan bermacam
multipel. Ada beberapa pendapat kemungkinan patofisiologi penyebab
dalam mengkategorikan etiologi rinosinusitis kronik menjadi
rinosinusitis kronik. Berdasarkan rinosinusitis inflamatori (berdasarkan
EP3OS 2007, faktor yang dihubungkan tipe infiltrat selular yang predominan)
dengan kejadian rinosinusitis kronik dan rinosinusitis non inflamatori
tanpa polip nasi yaitu “ciliary (termasuk disfungsi neural dan
impairment, alergi, asma, keadaan penyebab lainnya seperti hormonal dan
immunocompromised, faktor genetik, obat).15 Rinosinusitis inflamatori
kehamilan dan endokrin, faktor lokal, kemudian dibagi lagi berdasarkan tipe
mikroorganisme, jamur, osteitis, faktor infiltrasi selular menjadi jenis
lingkungan, faktor iatrogenik, H.pylori eosinofilik, neutrofilik dan kelompok
dan refluks laringofaringeal”.1 lain.15
Publikasi Task Force (2003)
menyatakan bahwa rinosinusitis kronik
Tabel 2. Faktor etiologi rinosinusitis kronik, dikelompokkan masing-masing
berdasarkan faktor genetik/fisiologik, lingkungan dan struktural.2
Genetic/PhysiologicFactors Environmental Factors Structural Factors
Airway hyperreactivity Allergy Septal deviation
Immunodeficiency Smoking Concha bullosa
Aspirin sensitivity Irritants/pollution Paradoxic middle turbinate
Ciliary dysfunction Viruses Haller cells
 Cystic fibrosis Bacteria Frontal cells
Autoimmune disease Fungi Scarring
Granulomatous disorders Stress Bone inflammation
Craniofacial anomalies
Foreign bodies
Dental disease
Mechanical trauma
Barotrauma
Faktor Genetik / Fisiologik
Hipereaktivitas saluran napas Hodgkin dan sarkoma Kaposi dapat
(asma) merupakan faktor yang menjadi faktor penyebab gangguan
berperan bagi rinosinusitis kronik, sinonasal pasien HIV-AIDS.1,16
banyak penelitian menemukan ada Keadaan hiperimun seperti pada
asosiasi yang kuat antara asma dengan sindroma vaskulitis Churg-Strauss dan
rinosinusitis kronik.1,2 Identifikasi gen sindroma Job dapat juga menjadi
ADAM-33 (disintegrin dan predisposisi bagi rinosinusitis
metaloprotease 33) pada pasien asma kronik.2,14
semakin memperkuat kemungkinan Keadaan autoimun lain yang juga
adanya hubungan tersebut.2 berhubungan dengan rinosinusitis
Imunodefisiensi (bawaan atau kronik adalah sistemik lupus
dapatan) juga berperan terhadap eritematosus, polikondritis relaps dan
rinosinusitis kronik. Penelitian Chee sindroma Sjogren. Sindroma Samter
dkk (2001) menunjukkan bahwa pada dimana terdapat polip nasi, asma
keadaan level imunoglobulin (IgG, bronkial dan intoleransi aspirin
IgA, IgM) yang rendah dan kurangnya merupakan suatu kondisi dengan
fungsi sel limfosit T, maka kejadian etiologi yang tidak jelas namun
sinusitis yang refrakter cenderung mempunyai hubungan dengan
meningkat.1,2 Defisiensi IgG adalah rinosinusitis onset dini.1,2,14 Kelainan
yang paling sering menjadi penyebab bawaan seperti kistik fibrosis,
bagi rinosinusitis kronik.2,14 Pada sindroma Young, sindroma Kartagener
individu dengan HIV, rinosinusitis atau diskinesia siliar primer, berkaitan
sering terjadi (38-68 %) dengan klinis dengan klirens mukosiliar sinus yang
yang lebih berat namun resisten abnormal sehingga menyebabkan
terhadap terapi.1,2,16 Garcia-Rodriques timbulnya rinosinusitis kronik. Wang
dkk (1999) melaporkan adanya dkk (2000) menemukan adanya mutasi
korelasi kuat antara jumlah sel CD4+ gen pada pasien kistik fibrosis yang
dengan probabilitas rinosinusitis.1 Juga mengarah pada terjadinya rinosinusitis
disebutkan bahwa organisme atipikal kronik.2 Pada diskinesia siliar primer
seperti Aspergilus spp, Pseudomonas dan sindroma Kartagener, terjadi
aeruginosa dan mikrosporidia sering disfungsi siliar yang menjadi faktor
diisolasi dari sinus penderita dan penyebab rinosinusitis. 1,2,14,16
neoplasma seperti Limfoma Non
Rinosinusitis juga sering kelenjar mukus sampai destruksi
ditemukan pada kelainan jaringan lokal.1,2,14
granulomatosis seperti sarkoidosis dan
granulomatosis Wegener. Pada Faktor Lingkungan
keadaan ini, terjadi respon inflamasi Hubungan antara rinitis alergi
kronik diikuti dengan perubahan dengan rinosinusitis telah banyak
jaringan lokal yang bervariasi tingkat dipelajari dan tercatat walaupun
berat ringannya dari destruksi silia dan hubungan kausal belum dapat
ditegakkan secara pasti.2 Pada pasien
dengan rinosinusitis kronik, prevalensi
rinitis alergi berkisar antara 25-50 %.2
Pada pasien yang menjalani operasi
sinus, prevalensi hasil test kulit positif
berkisar antara 50-84 %, mayoritas
(60%) dengan sensitivitas multipel.1,2,14
Namun bagaimana alergi bisa
mengakibatkan rinosinusitis kronik,
hingga hari ini belum diketahui secara
jelas. Stammberger 1991 menyatakan
bahwa: ‘udem mukosa nasal pada
pasien rinitis alergi yang terjadi pada
ostium sinus dapat mengurangi
ventilasi bahkan mengakibatkan
obstruksi ostium sinus sehingga
mengakibatkan retensi mukus dan
infeksi’.1 Namun hal ini lebih
mengarah kepada rinosinusitis akut
sedangkan sejauh mana perkembangan
dan persistensi keadaan ini
memberikan pengaruh bagi
rinosinusitis kronik, hingga kini belum
dapat dijelaskan.1,16
Faktor iritan dan polutan banyak
memberikan implikasi bagi
perkembangan rinosinusitis kronik,
antara lain : asap rokok, debu, ozon,
sulfur dioksida, komponen volatil
organik, dll.1,2,14 Bahan polutan ini
bertindak sebagai iritan nasal
mengakibatkan kekeringan dan
inflamasi lokal diikuti influks neutrofil.
Sebagai tambahan, asap rokok juga
menyebabkan kelainan siliar sekunder
dengan defek mikrotubular primer.14
Peranan virus dalam
menyebabkan rinosinusitis kronik
belum sepenuhnya jelas. Pada studi
epidemiologik skala besar, Gable dkk
(1994) menemukan peningkatan
insiden rinosinusitis kronik selama
musim infeksi saluran pernapasan atas.
Bakteri biofilm diperkirakan
juga menjadi salah satu penyebab
persistensi rinosinusitis kronik.2,14
Biofilm merupakan suatu matriks
kompleks polisakarida yang disintesis
oleh bakteri dan bertindak sebagai
protektor lingkungan mikro bagi
koloni bakteri. Keberadaan biofilm
membantu menjelaskan adanya bentuk
Sedangkan studi yang melibatkan
manusia dan hewan, menunjukkan
bahwa virus menyebabkan perubahan
morfologis dan fungsional multipel
pada sel epitel nasal, termasuk
peningkatan pelepasan sel epitel,
pemendekan silia, berkurangnya
frekuensi gerakan silia serta penurunan
klirens mukosiliar.2 Adenovirus dan
RSV (respiratory syncytial virus)
didapatkan pada pasien rinosinusitis
kronik yang menjalani operasi sinus
endoskopik.16,17
Walau ada hipotesis bahwa
rinosinusitis kronik berkembang dari
rinosinusitis akut, namun sejauh ini hal
tersebut belum dapat dibuktikan.1
Gambaran bakteriologi rinosinusitis
kronik pada kenyataannya berbeda
dengan rinosinusitis akut.2,13 Pada
rinosinusitis kronik, kuman yang
predominan adalah S.aureus,
Stafilokakus koagulase negatif, bakteri
anaerob dan gram negatif. Sedangkan
pada rinosinusitis akut, kuman
predominan antara lain S.pneumoniae,
H.influenzae dan M.catarrhalis.1,13,15
Beberapa penelitian retrospektif dan
prospektif telah dilakukan untuk
menilai bakteri penyebab rinosinusitis
kronik baik pada orang dewasa
maupun anak.14 Pada orang dewasa,
gambaran kuman umumnya
polimikrobial baik gram positif
maupun gram negatif, aerob dan
anaerob.1,14,17 Kuman aerob yang
terisolasi berkisar antara 50-100 %
sedangkan kuman anaerob berkisar
antara 0-100 %.1,17 Kuman anaerob
banyak terdapat pada infeksi sekunder
akibat masalah gigi.1
rinosinusitis kronik yang refrakter
walaupun telah diberi terapi
antimikroba poten.2,14 Cryer dkk (2004)
berhasil mengidentifikasi bakteri
biofilm dari mukosa sinus yang
terinfeksi Pseudomonas aeruginosa,
dengan mikroskop elektron.2,14 Biofilm
juga ditemukan pada otitis media,
kolesteatoma dan tonsilitis.1
 Peranan bakteri anaerob pada
rinosinusitis kronik telah ditunjukkan
pada berbagai studi yang dilakukan
oleh Nord (1995).17 Kemampuan
potensial bakteri aerob dan anaerob
memproduksi beta laktamase untuk
melindungi organisme yang suseptibel
terhadap penisilin ditunjukkan oleh
Brook dkk (1996).13,17 Resistensi
kuman Streptocossus pneumoniae
penghasil protein pengikat penisilin
berkisar antara 28 hingga 44 %.9,13
Para peneliti berpendapat
bahwa bakteri dapat secara langsung
bertindak mengaktifkan kaskade
inflamatori, disamping fungsi
tradisional mereka yang berlaku
sebagai agen infeksius.2,8,14 Pada
individu yang suseptibel, bakteri
superantigen seperti staphylococcal
enterotoxin dapat langsung
mengaktifkan sel limfosit T melalui
jalur aktivasi sel T dengan mekanisme
antigen presenting cell.2,8,14 Istilah
superantigen digunakan untuk
menjelaskan kemampuan bakteri
(S.aureus dan S.pyogenes)
memproduksi partikel yang dapat
mengaktifkan sejumlah besar
suppopulasi sel T (berkisar antara 5–30
%) yang kontras dengan antigen
topikal konvensional (kurang dari 0,01
%).8,14 Pada jalur tradisional, antigen
difagosit oleh APC (antigen presenting
cell), terdegradasi menjadi sejumlah
fragmen peptida yang kemudian
diproses pada permukaan sel setelah
berikatan dengan reseptor MHC
(major histocompatibility complex)
kelas II, selanjutnya akan dikenal oleh
sel limfosit T yang kompatibel dan
Ponikau dkk (1999) mendapatkan
96 % kultur jamur positif pada 210
pasien rinosinusitis kronik.1,2 Beberapa
penelitian yang dilakukan
menunjukkan bahwa spesies jamur
memberikan bentuk yang bervariasi
pada rinosinusitis kronik, dari yang
non invasif sampai yang invasif.1,12,14,16
Bentuk rinosinusitis karena jamur
antara lain: sinusitis fungal invasif baik
dimulailah respon inflamasi.8,14
Superantigen mempunyai kemampuan
memintas proses diatas, langsung
berikatan dengan permukaan domain
HLA-DR alpha pada MHC kelas II
dan domain V beta pada reseptor sel T.
Selanjutnya terjadi stimulasi ekspresi
masif IL-2, kemudian IL-2
menstimulasi produksi sitokin lainnya
seperti TNF-α, IL-1, IL-8 dan PAF
(platelet activating factor) yang
memicu terjadinya respon inflamasi.14
Selain itu, superantigen juga bertindak
sebagai antigen tradisional yang
menstimulasi produksi antibodi
superantigen.8,14 Hipotesis Schubert
(2001) menyatakan bahwa potensi
bakteri superantigen disertai persistensi
mikroba, produksi superantigen dan
respon sel limfosit T merupakan
komponen fundamental yang
menyatukan berbagai kelainan kronik
mukosa respiratorik tipe eosinofilik-
limfositik pada patogenesis
rinosinusitis kronik.8
dalam bentuk acute-fulminant maupun
chronic-indolent (biasanya terjadi pada
penderita immunocompromized),
fungal ball (pembentukan massa
berbentuk bola) dan rinosinusitis alergi
fungal / AFS (allergic fungal
rhinosinusitis) sebagai bentuk reaksi
hipersensitivitas terhadap antigen
fungal.1,12,14,16,17 AFS ditandai dengan
pembentukan musin, reaksi inflamasi
tanpa diperantarai IgE, eosinofilia
disertai peningkatan IL-5 dan IL-
13.1,2,12,14,16,17
Faktor Struktural
Mukosa cavum nasi dan sinus
paranasal memproduksi sekitar satu
liter mukus per hari, yang dibersihkan
oleh transport mukosiliar. Obstruksi
ostium sinus KOM akan
mengakibatkan akumulasi dan stagnasi
cairan, membentuk lingkungan yang
lembab dan suasana hipoksia yang
ideal bagi pertumbuhan kuman
patogen.1,2 Obstruksi KOM dapat
disebabkan oleh berbagai kelainan
anatomis seperti deviasi septum, konka
bulosa, sel Haier (ethmoidal
infraorbital), prosesus unsinatus
horizontal, skar akibat bekas operasi
dan anomali kraniofasial.1,2,9,13,14,16
Perubahan tulang (ethmoid dan
maksila) yang terjadi pada rinosinusitis
kronik telah lama diamati secara klinis,
radiografik dan histologik.8 Beberapa
studi menunjukkan bahwa ‘perubahan
osteitis’ dimulai dari meningkatnya
vaskularisasi, infiltrasi proses
inflamasi dan selanjutnya terjadi
fibrosis pada sistem kanal
Haversian.1,2,8,13,14 Histomorfometri
menunjukkan peningkatan jumlah sel
inflamatori dan turnover tulang, seperti
yang terdapat pada osteomielitis. Pada
CT-scan terlihat adanya peningkatan
densitas tulang dan penebalan tulang
Gambaran histopatologi mukosa
rinosinusitis kronik menunjukkan
adanya penebalan dasar membran sel,
hiperplasia sel goblet, udem
subepitelial dan infiltrasi sel
mononuklear.1,13 Proses inflamasi pada
rinosinusitis dibagi menjadi golongan
inflamasi infeksius dan golongan
inflamasi noninfeksius.13 Inflamasi
infeksius umumnya terjadi pada
rinosinusitis akut sedangkan pada
iregular. Penebalan tulang iregular
yang terjadi merupakan tanda adanya
proses inflamasi pada tulang yang
berpengaruh pada inflamasi
mukosa.1,2,8,13,14
Inflamasi memegang peranan
penting dalam patogenesis rinosinusitis
kronik.13 Fase inisial yang paling
penting bagi terjadinya rinosinusitis
kronik adalah iritasi mukosa.17
Gambaran skematik dibawah (gambar
3) menunjukkan alterasi potensial pada
mukosa nasal yang terjadi setelah
terpapar oleh bakteri, virus, alergen,
polusi udara, superantigen maupun
jamur. Semua itu mengakibatkan
peningkatan ICAM-1 (intercellullar
adhesion molecule 1) dan sitokin
lainnya. Molekul HLA-DR (human
leukocyte antigen DR) pada
permukaan epitelial ikut meningkat,
selanjutnya memegang peranan pada
respon imun spesifik melalui sel TH1
dan TH2 untuk kemudian melepaskan
berbagai sitokin spesifik. GM-CSF
(granulocyte-macrophage-colony
stimulating factor), IL-8 dan TNF-α
(tumor necrosing factor alpha) ikut
dilepaskan yang kemudian
memberikan efek kepada sel makrofag,
mastosit, eosinofil dan neutrofil.
Interferon gamma yang dilepaskan sel
TH1 juga ikut meningkatkan produksi
ICAM-1 pada permukaan sel epitel
respiratorik.17
rinosinusitis kronik terjadi inflamasi
noninfeksius.13
Pada berbagai penelitian yang
dilakukan ditemukan sel-sel
inflamatori dan mediator rinosinusitis
kronik.1,9,13 Dibawah ini akan
dijabarkan berbagai sel inflamasi dan
mediator yang ditemukan pada
rinosinusitis kronik.
Gambar 3. Skema perubahan sel
epitel respiratorik yang terjadi setelah
 kationik protein / ECP) pada
rinosinusitis kronik tanpa polip
nasi lebih rendah bila
dibandingkan dengan pada
polip nasi, juga infiltrasi sel
eosinofil dan sel plasma pada
rinosinusitis kronik tanpa polip
nasi berbeda dengan pada polip
nasi.
terpapar benda asing, diikuti berbagai 3. Makrofag (sel CD68+)
proses yang melibatkan sel limfosit Peningkatan makrofag pada
TH1 dan TH2, rinosinusitis dengan polip nasi
menghasilkan pelepasan sitokin dan tanpa polip nasi
dan mempengaruhi menunjukkan perbedaan dalam
sel-sel fagosit.17 bentuk fenotip yang ada.
4. Mastosit
Sel inflamasi rinosinusitis kronik : Peningkatan mastosit
1,13,17 berhubungan dengan proses
1. Limfosit inflamasi yang terjadi pada
Sel T terutama CD4+ sel T rinosinusitis kronik.
helper, berperan pada proses 5. Neutrofil
inisiasi dan regulasi inflamasi Peningkatan neutrofil terjadi
2. Eosinofil melalui pengaktifan IL-8 pada
Level eosinofil marker proses inflamasi rinosinusitis
(eosinofil, eotaksin, eosinofil kronik.

Mediator inflamasi rinosinusitis kronik :1,8,13,14,17

a. Sitokin IFN-γ dan TGF-β yang tinggi;
IL-3, IL-5, IL-6, IL-8 sedangkan pada rinosinusitis
menunjukkan peningkatan pada kronik dengan polip nasi
rinosinusitis kronik tanpa polip menunjukkan polarisasi TH2
nasi. Kadar IL-5 pada dengan level IL-5 dan IgE yang
kelompok tanpa polip nasi meningkat. Peningkatan TLR2
masih lebih rendah bila (toll-like receptor 2) dan
dibandingkan dengan sitokin proinflamatori
kelompok dengan polip nasi. (RANTES / Regulated on
Rinosinusitis tanpa polip nasi Activation, normal T-cell
mempunyai karakteristik yaitu expressed and secreted dan
polarisasi TH1 dengan level GM-CSF / granulocyte-
 monocyte colony stimulating fungal juga menunjukkan
factor) juga ditemukan pada peningkatan. IgG spesifik
keadaan ini. fungal (IgG3) dan IgA
b. Kemokin menunjukkan peningkatan pada
Ekspresi kemokin berbeda pada kondisi ‘sinusitis alergik
rinosinusitis kronik atopi fungal’.
(peningkatan sel CCR4+ dan g. Nitrit oksida (NO)
EG2+) dan yang non atopi Sel epitel pada rinosinusitis
(penurunan sel CCR5+). kronik menunjukkan ekspresi
Kemokin lain yang meningkat TLR-4 dan iNOS yang kuat
yaitu GRO-α (growth-related dibandingkan kontrol,
oncogene alpha) dan GCP-2 sedangkan pada kelompok
(granulocyte chemotactic rinosinusitis kronik yang telah
protein-2). mendapat terapi kortikosteroid
c. Molekul adhesi nasal menunjukkan
Meningkatnya ligan L-selektin peningkatan nNO.
endotelial berkorelasi dengan h. Neuropeptida
tingkat keparahan inflamasi Inflamasi neurogenik
yang terjadi. memegang peranan bagi
d. Eicosanoid manifestasi klinis rinosinusitis
Terdapat peningkatan: COX-2 kronik. Level CGRP (sensoris
mRNA, PGE2, 15- trigeminal) dan VIP
Lipooksigenase, LipoksinA, (parasimpatis) pada saliva
LTC4 sintase, 5- meningkat signifikan pada
Lipooksigenase mRNA, pasien rinosinusitis kronik
peptida-LT, EP1 dan EP3. alergik.
e. Metaloproteinase dan TGF-β
Level TGF-β1 meningkat
signifikan dibanding dengan
kelompok polip nasi, disertai
dengan peningkatan MMP-9
dan TIMP-1.
f. Imunoglobulin
IgE meningkat pada pasien
rinosinusitis kronik alergik,
fungal dan eosinofilik. IgG
antibodi terhadap golongan
i. Musin kondisi hipoksia yang
Musin merupakan komponen terjadi pada
utama dari mukus, jenis musin rinosinusitis.
yang meningkat pada 2. SP-A (surfactant
rinosinusitis kronik antara lain protein A), juga
MUC5AC, MUC5B dan meningkat pada mukosa
MUC8. pasien rinosinusitis
j. Mediator lain : kronik..
1. VEGF (vascular
endothelial-cell growth DIAGNOSIS
factor), diproduksi oleh Berdasarkan definisi
mukosa hidung dan rinosinusitis kronik tanpa polip nasi
sinus paranasal, menurut TFR 1996, terdapat faktor
berkaitan dengan klinis/ gejala mayor dan minor yang
diperlukan untuk diagnosis.1,2,12,17,18
Selanjutnya menurut Task Force on
Rhinosinusitis (TFR) 2003, ada tiga
kriteria yang dibutuhkan untuk
mendiagnosis rinosinusitis kronik,
berdasarkan penemuan pada
pemeriksaan fisik seperti ditampilkan
pada tabel 3.2 Diagnosis klinik
ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang meliputi transiluminasi,
pemeriksaan radiologi, endoskopi
nasal, CT-scan dan lainnya.

Tabel 3. Kriteria diagnosis rinosinusitis kronik terdiri dari durasi dan pemeriksaan
fisik. Bila hanya ditemukan gambaran radiologis namun tanpa klinis
lainnya maka diagnosis tidak dapat ditegakkan.2
REQUIREMENTS FOR DIAGNOSIS OF CHRONIC RHINOSINUSITIS
(2003 TASK FORCE)
Duration Physical findings (on of the following must be present)
>12 weeks of continuous 1. Discolored nasal discharge, polyps, or polypoid
symptoms (as described by swelling on anterior rhinoscopy (with decongestion)
1996 Task Force) or or nasal endoscopy
physical findings 2. Edema or erythema in middle meatus on nasal
endoscopy
3. Generalized or localized edema, erythema, or
granulation tissue in nasal cavity. If it does not involve
the middle meatus, imaging is required for diagnosis
4. Imaging confirming diagnosis (plain filmsa or
computerized tomography)b

Diagnosis rinosinusitis kronik 3) Nyeri wajah / tekanan,

tanpa polip nasi (pada dewasa) nyeri kepala dan
berdasarkan EP3OS 2007 ditegakkan 4) Penurunan / hilangnya
berdasarkan penilaian subyektif, penciuman
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan Pemeriksaan fisik yang dilakukan
penunjang lainnya.1 Penilaian subyektif mencakup rinoskopi anterior dan
berdasarkan pada keluhan, berlangsung posterior.1 Yang menjadi pembeda
lebih dari 12 minggu:1 antara kelompok rinosinusitis kronik
1) Buntu hidung, kongesti tanpa dan dengan nasal polip adalah
atau sesak ditemukannya jaringan polip / jaringan
2) Sekret hidung / post polipoid pada pemeriksaan rinoskopi
nasal drip, umumnya anterior.Pemeriksaan penunjang yang
mukopurulen dilakukan antara lain endoskopi nasal,
sitologi dan bakteriologi nasal,
pencitraan (foto polos sinus,
transiluminasi, CT-scan dan MRI),
pemeriksaan fungsi mukosiliar,
penilaian nasal airway, fungsi
penciuman dan pemeriksaan
1
laboratorium.
Anamnesis
Anamnesis yang cermat dan
teliti sangat diperlukan terutama dalam
menilai gejala-gejala yang ada pada
kriteria diatas, mengingat patofisiologi
rinosinusitis kronik yang kompleks.
Adanya penyebab infeksi baik bakteri
maupun virus, adanya latar belakang
alergi atau kemungkinan kelainan
anatomis rongga hidung dapat
dipertimbangkan dari riwayat penyakit
yang lengkap.18 Informasi lain yang
perlu berkaitan dengan keluhan yang
dialami penderita mencakup durasi
keluhan, lokasi, faktor yang
memperingan atau memperberat serta
riwayat pengobatan yang sudah
dilakukan.2 Beberapa keluhan/gejala
yang dapat diperoleh melalui
anamnesis dapat dilihat pada tabel 1
pada bagian depan. Menurut EP3OS
Selain untuk mendapatkan
riwayat penyakit, anamnesis juga dapat
digunakan untuk menentukan berat
ringannya keluhan yang dialami
penderita. Ini berguna bagi penilaian
kualitas hidup penderita. Ada beberapa
metode/test yang dapat digunakan
untuk menilai tingkat keparahan
penyakit yang dialami penderita,
namun lebih sering digunakan bagi
kepentingan penelitian, antara lain
dengan SNOT-20 (sinonasal outcome
test), CSS (chronic sinusitis survey)
dan RSOM-31 (rhinosinusitis outcome
measure)1,2,11
2007, keluhan subyektif yang dapat
menjadi dasar rinosinusitis kronik
adalah:
1) Obstruksi nasal
Keluhan buntu hidung
pasien biasanya bervariasi
dari obstruksi aliran udara
mekanis sampai dengan
sensasi terasa penuh daerah
hidung dan sekitarnya
2) Sekret / discharge nasal
Dapat berupa anterior atau
posterior nasal drip
3) Abnormalitas penciuman
Fluktuasi penciuman
berhubungan dengan
rinosinusitis kronik yang
mungkin disebabkan karena
obstruksi mukosa fisura
olfaktorius dengan / tanpa
alterasi degeneratif pada
mukosa olfaktorius
4) Nyeri / tekanan fasial
Lebih nyata dan terlokalisir
pada pasien dengan
rinosinusitis akut, pada
rinosinusitis kronik keluhan
lebih difus dan fluktuatif.
Pemeriksaan Fisik
 Rinoskopi anterior dengan
cahaya lampu kepala yang
adekuat dan kondisi rongga
hidung yang lapang (sudah
diberi topikal dekongestan
sebelumnya)1,2,18 Dengan
rinoskopi anterior dapat dilihat
kelainan rongga hidung yang
berkaitan dengan rinosinusitis
kronik seperti udem konka,
hiperemi, sekret (nasal drip),
krusta, deviasi septum, tumor
atau polip.18
 Rinoskopi posterior bila merupakan modalitas pilihan
diperlukan untuk melihat dalam menilai proses patologi
patologi di belakang rongga dan anatomi sinus, serta untuk
hidung.18 evaluasi rinosinusitis lanjut bila
Pemeriksaan Penunjang pengobatan medikamentosa
 Transiluminasi, merupakan tidak memberikan respon.1,18 Ini
pemeriksaan sederhana mutlak diperlukan pada
terutama untuk menilai kondisi rinosinusitis kronik yang akan
sinus maksila. Pemeriksaan dilakukan pembedahan.1,2,18
dianggap bermakna bila Contoh gambaran CT-scan
terdapat perbedaan rinosinusitis kronik tanpa polip
transiluminasi antara sinus nasi pada orang dewasa dapat
kanan dan kiri.18 dilihat pada gambar 4.
 Endoskopi nasal, dapat menilai  Pemeriksaan penunjang lain
kondisi rongga hidung, adanya yang dapat dilakukan antara
sekret, patensi kompleks lain:1,2,13,18
ostiomeatal, ukuran konka nasi, 1. Sitologi nasal, biopsi,
udem disekitar orifisium tuba, pungsi aspirasi dan
hipertrofi adenoid dan bakteriologi
penampakan mukosa sinus.1,13 2. Tes alergi
Indikasi endoskopi nasal yaitu 3. Tes fungsi mukosiliar :
evaluasi bila pengobatan kliren mukosiliar, frekuensi
konservatif mengalami getar siliar, mikroskop
kegagalan.18 Untuk rinosinusitis elektron dan nitrit oksida
kronik, endoskopi nasal 4. Penilaian aliran udara nasal
mempunyai tingkat sensitivitas (nasal airflow): nasal
sebesar 46 % dan spesifisitas inspiratory peakflow,
86 %.18 rinomanometri, rinometri
 Radiologi, merupakan akustik dan rinostereometri
pemeriksaan tambahan yang 5. Tes fungsi olfaktori:
umum dilakukan, meliputi X- threshold testing
foto posisi Water, CT-scan, 6. Laboratorium :
MRI dan USG. CT-scan pemeriksaan CRP ( C-
reactive protein)

Gambar 4. CT-scan penampang koronal menunjukkan rinosinusitis kronik

akibat konka bulosa sehingga mengakibatkan penyempitan
KOM.19
PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan fungsi drainase ostium sinus dengan
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi mengembalikan kondisi normal rongga
pada orang dewasa dibedakan menjadi hidung.20,21
dua yaitu penatalaksanaan Jenis terapi medikamentosa yang
medikamentosa dan pembedahan. Pada digunakan untuk rinosinusitis kronik
rinosinusitis kronik (tanpa polip nasi), tanpa polip nasi pada orang dewasa
terapi pembedahan mungkin menjadi antara lain:1,2,20,21,22
pilihan yang lebih baik dibanding 1. Antibiotika, merupakan
terapi medikamentosa. Adanya latar modalitas tambahan pada
belakang seperti alergi, infeksi dan rinosinusitis kronik mengingat
kelainan anatomi rongga hidung terapi utama adalah pembedahan.
memerlukan terapi yang berlainan Jenis antibiotika yang digunakan
juga.20 adalah antibiotika spektrum luas
antara lain:
Terapi Medikamentosa a. Amoksisilin + asam
Terapi medikamentosa klavulanat
memegang peranan dalam penanganan b. Sefalosporin: cefuroxime,
rinosinusitis kronik yakni berguna cefaclor, cefixime
dalam mengurangi gejala dan keluhan c. Florokuinolon : ciprofloksasin
penderita, membantu dalam diagnosis d. Makrolid : eritromisin,
rinosinusitis kronik (apabila terapi klaritromisin, azitromisin
medikamentosa gagal maka cenderung e. Klindamisin
digolongkan menjadi rinosinusitis f. Metronidazole
kronik) dan membantu memperlancar 2. Antiinflamatori dengan
kesuksesan operasi yang menggunakan kortikosteroid
dilakukan.20,21,22 Pada dasarnya yang topikal atau sistemik.
ingin dicapai melalui terapi
medikamentosa adalah kembalinya
Kortikosteroid e. Antagonis
topikal : leukotrien
beklometason, f. Imunoterapi
flutikason, g. Lainnya:
mometason humidifikasi, irigasi dengan
a. Kortikosteroid salin, olahraga, avoidance
sistemik, banyak bermanfaat terhadap iritan dan nutrisi yang
pada rinosinusitis kronik cukup
dengan polip nasi dan Terapi Pembedahan
rinosinusitis fungal alergi. Terapi bedah yang dilakukan
bervariasi dimulai dengan tindakan
3. Terapi penunjang lainnya sederhana dengan peralatan yang
meliputi: sederhana sampai operasi
a. Dekongestan oral/topikal yaitu menggunakan peralatan canggih
golongan agonis α-adrenergik endoskopi.23 Beberapa jenis tindakan
b. Antihistamin pembedahan yang dilakukan untuk
c. Stabilizer sel rinosinusitis kronik tanpa polip nasi
mast, sodium kromoglikat, ialah:1,23
sodium nedokromil 1. Sinus maksila:
d. Mukolitik a. Irigasi sinus (antrum lavage)
b. Nasal antrostomi
 c. Operasi Caldwell-Luc a. Sinusitis (semua sinus
2. Sinus etmoid: paranasal) akut rekuren atau
a. Etmoidektomi intranasal, kronis
eksternal dan transantral b. Poliposis nasi
3. Sinus frontal: c. Mukokel sinus paranasal
a. Intranasal, ekstranasal d. Mikosis sinus paranasal
b. Frontal sinus septoplasty e. Benda asing
c. Fronto-etmoidektomi f. Osteoma kecil
4. Sinus sfenoid : g. Tumor (terutama jinak, atau
a. Trans nasal pada beberapa tumor ganas)
b. Trans sfenoidal h. Dekompresi orbita / n.optikus
5. FESS (functional i. Fistula likuor serebrospinalis
endoscopic sinus surgery), dan meningo ensefalokel
dipublikasikan pertama kali oleh j. Atresia koanae
Messerklinger tahun 1978. Indikasi k. Dakriosistorinotomi
tindakan FESS adalah: l. Kontrol epistaksis
m. Tumor pituitari, ANJ, tumor
pada skull base

KOMPLIKASI
Pada era pra antibiotika, glandula lakrimalis, perforasi
komplikasi merupakan hal yang sering septum nasi, hilangnya
terjadi dan seringkali membahayakan lapangan pandang,
nyawa penderita, namun seiring mukokel/mukopiokel,
berkembangnya teknologi diagnostik septikemia.
dan antibiotika, maka hal tersebut
dapat dihindari.1 Komplikasi
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi
dibedakan menjadi komplikasi orbita, RINGKASAN
oseus/tulang, endokranial dan Rinosinusitis kronik tanpa polip
1
komplikasi lainnya. nasi pada orang dewasa merupakan
3.3. Komplikasi orbita : salah satu masalah kesehatan yang
a) Selulitis periorbita sering didapatkan dan memberikan
b) Selulitis orbita dampak bagi kualitas hidup penderita.
c) Abses Patofisiologi rinosinusitis kronik tanpa
subperiosteal polip nasi pada orang dewasa bersifat
d) Abses orbita multifaktorial dan faktor predisposisi
3.4. Komplikasi terjadinya dapat dibedakan menjadi
oseus/tulang : Osteomielitis faktor fisiologik/genetik, faktor
(maksila dan frontal) lingkungan dan faktor struktural.
3.5. Komplikasi Diagnosis ditetapkan berdasarkan
endokranial: kombinasi kriteria obyektif dan
a) Abses epidural / subdural subyektif serta ditunjang oleh
b) Abses otak pemeriksaan endoskopi nasal dan CT-
c) Meningitis scan (bila diperlukan). Modalitas terapi
d) Serebritis rinosinusitis kronik tanpa polip nasi
e) Trombosis sinus kavernosus pada orang dewasa dibedakan menjadi
3.6. Komplikasi lain yang terapi medikamentosa dan terapi
sangat jarang terjadi : abses pembedahan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Fokkens W, Lund V, Mullol J, et al. 10. Osguthorpe JD. Adult rhinosinusitis :
European position paper on diagnosis and management. American
rhinosinusitis and nasal polyps. Family Physician, 2001; 63:69-74.
Rhinology, 2007; 45(suppl 20): 1- 11. Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis
139. pattern of illness. In Hamilos DL,
2. Busquets JM, Hwang PH. Baroody FM, eds. Chronis
Nonpolypoid rhinosinusitis: rhinosinusitis pathogenesis and
Classification, diagnosis and medical management. New York:
treatment. In Bailey BJ, Johnson JT, Informa, 2007;1-12.
Newlands SD, eds. Head & Neck 12. Shah DR, Salamone FN, Tami TA.
Surgery – Otolaryngology. 4th ed. Vol Acute & chronic rhinosinusitis. In
1. Philadelphia: Lippincott Williams Lalwani AK, eds. Current diagnosis
& Wilkins, 2006; 406-416. and treatment in otolaryngology –
3. Jr File. Sinusitis: Epidemiology. In head and neck surgery. New York:
Brook I, eds. Sinusitis from Mc Graw Hill, 2008; 273-281.
microbiology to management. New 13. Hamilos DL. Chronic sinusitis.
York: Taylor & Francis,2006; 1-13. Current reviews of allergy and
4. Lund VJ. Impact of chronic clinical immunology, 2000; 106: 213-
rhinosinusitis on quality of life and 226.
health care expenditure. In Hamilos 14. Jackman AH, Kennedy DW.
DL, Baroody FM, eds. Chronis Pathophysiology of sinusitis.In Brook
rhinosinusitis pathogenesis and I, eds. Sinusitis from microbiology to
medical management. New York: management. New York: Taylor &
Informa,2007; 15-21. Francis, 2006;109-129.
5. Gosepath J, Mann WJ. Current 15. Ferguson BJ, Johnson JT. Chronic
concepts in therapy of chronic sinusitis. In Cummings CW, Flint
rhinosinusitis and nasal polyposis. PW,et al eds. Cummings:
ORL,2005; 67: 125-136. otolaryngology - head & neck
6. NN. Sinusitis termasuk penyakit surgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier
mahal. Waspada Online.2007 Mosby, 2005; 1-4.
Agustus 9. http://www.waspada.co.id. 16. Naclerio RM, Gungor A. Etiologic
Accessed at 20th September 2008. factors in inflammatory sinus disease.
7. Clement PAR. Classification of In Kennedy DW, Bolger WE,
rhinosinusitis. In Brook I, eds. Zinreich SJ, eds. Diseases of the
Sinusitis from microbiology to sinuses diagnosis and management.
management. New York: Taylor & Hamilton: BC Decker Inc, 2001;47-
Francis, 2006; 15-34. 53.
8. Pawankar R, Nonaka M, Yamagishi 17. Bernstein JM. Chronic rhinosinusitis
S, et al. Pathophysiologic with and without nasal polyposis. In
mechanisms of chronic rhinosinusitis. Brook I, eds. Sinusitis from
Immunol Allergy Clin N Am, 2004; microbiology to management. New
24:75-85. York: Taylor & Francis, 2006;371-
9. Kentjono WA. Rinosinusitis: etiologi 398.
dan patofisiologi. In Mulyarjo, 18. Mulyarjo. Diagnosis klinik
Soedjak S, Kentjono WA, Harmadji rinosinusitis. In Mulyarjo, Soedjak S,
S, JPB Herawati S, eds. Naskah Kentjono WA, Harmadji S, JPB
lengkap perkembangan terkini Herawati S, eds. Naskah lengkap
diagnosis dan penatalaksanaan perkembangan terkini diagnosis dan
rinosinusitis. Surabaya: Dep./SMF penatalaksanaan rinosinusitis.
THT-KL Univ.Airlangga,2004; 1-16. Surabaya: Dep./SMF THT-KL
Univ.Airlangga,2004; 17-23.
19. Farina D, Tomenzoli D, et al.
Inflammatory lessions. In Leuven
ALB, Heidelberg KS, eds. Imaging in
treatment planning for sinonasal
diseases. New York : Springer, 2005;
68.
20. Mulyarjo. Terapi medikamentosa
pada rinosinusitis. In Mulyarjo,
Soedjak S, Kentjono WA, Harmadji
S, JPB Herawati S, eds. Naskah
lengkap perkembangan terkini
diagnosis dan penatalaksanaan
rinosinusitis. Surabaya: Dep./SMF
THT-KL Univ.Airlangga,2004; 59-
65.
21. Clerico DM. Medical treatment of
chronic sinus disease. In Kennedy
DW, Bolger WE, Zinreich SJ, eds.
Diseases of the sinuses diagnosis and
management. Hamilton: BC Decker
Inc,2001;155-165.
22. Chiu AG, Becker DG. Medical
management of chronic
rhinosinusitis. In Brook I, eds.
Sinusitis from microbiology to
management. New York: Taylor &
Francis, 2006; 219-229.
23. Siswantoro. Tatalaksana bedah pada
rinosinusitis. In Mulyarjo, Soedjak S,
Kentjono WA, Harmadji S, JPB
Herawati S, eds. Naskah lengkap
perkembangan terkini diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis.
Surabaya: Dep./SMF THT-KL
Univ.Airlangga,2004; 67-74.