NURSING PROSES KEPERAWATAN JIWA

A. Pengkajian
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal ......jam.....di Ruang .......Rumah Sakit......

1. Identitas
Klien
Nama : ……………………. ( L/P )
Umur : … tahun
Nomor CM :
Pendidikan …………
Pekerjaan :
Alamat :
Suku Bangsa
Agama :
Tanggal masuk RS :
Penanggung Jawab
Nama : ……………………. ( L/P )
Umur : … tahun
Pendidikan …………
Pekerjaan :
Alamat :
Suku Bangsa
Agama :
Hubungan dengan klien :

2. Alasan Masuk (mencerminkan presipitasi)

Sejak kapan......,bagaimana perilaku.........apa pencetus langsungnya

3. Faktor Predisposisi
a. Apakah pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
1) Ya
2) Tidak
b. Pengobatan sebelumnya :
1) Berhasil
2) Kurang berhasil
3) Tidak berhasil
4. Trauma
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik Tahun…..
Aniaya Seksual Tahun…..
Penolakan Tahun…..
Kekerasan dalam keluarga Tahun…..
Tindak Kriminal Tahun…..
Lain-lain Tahun…..

5. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

1) Ya
2) Tidak ada
Bila ada, hubungan keluarga : …………………………………………………
 Gejalanya :……………………………………………………………………
Riwayat pengobatan : …………………………………………………………

6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

7. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

a. Tanda vital :
1) TD :……………………….mmHg
2) N : ………………………..X/mnt
3) S : …………………………OC
4) P : ………………………….X/mnt

b. Berat Badan (BB) : …………………..Kg Tinggi Badan (TB) : ….CM

8. Keluhan Fisik : ada / tidak
O : ………………………………….
S :…………………………………….
Jelaskan ……………………………………………………………………………

dan seterusnya sampai dengan toe

9. PSIKOSOSIAL
a. Genogram (gambarkan, minimal 3 generasi)
b. Bagaimana komunikasi dalam keluarga

10.Konsep Diri
a. Gambaran diri …………………………………………………………………
b. Identitas diri ……………………………………………………………………
c. Peran……………………………………………………………………………
d. Ideal diri …………………………………………………………………
e. Harga diri ……………………………………………………………………

11. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti ……………………………………………………………
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat ……………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain……………………………

12. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : ………………………………………………………
b. Kegiatan Ibadah : ………………………………………………………………

13. STATUS MENTAL

a. Penampilan
1) Tidak rapi
2) Penggunaan pakaian tidak sesuai
3) Cara berpakaian tidak seperti biasa
4) Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………
 b. Pembicaraan
1) Cepat
2) Inkoherensi
3) Lambat
4) Keras
5) Apatis
6) Membisu
7) Gagap
8) Tidak mampu memenuhi pembicaraan
9) Lain-lain, jelaskan………………………………………………………………

c. Aktifitas motorik
1) Lesu
2) Agitasi
3) Kompulsif
4) Tegang
5) Grimace
6) Gelisah
7) Tremor
8) Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………

d. Afek dan emosi

1) afek
2) Datar
3) Tumpul
4) Labil
5) Tidak sesuai
6) Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

e. Alam perasaan
1) Putus asa
2) Kuatir
3) Gembira
4) Sedih
5) Ketakutan
6) Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

f. Interaksi selama wawancara :

1) Bermusuhan
2) Tidak kooperatif
3) Mudah tersinggung
4) Kontak mata kurang
5) Defensive
6) Curiga
7) Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………

g. Presepsi sensori
1) Apakah ada gangguan : ada/tidak
 2) Halusinasi : Pendengaran, Penglihatan, Perabaan, Pengecapan,
Penghidu
h. Ilusi :
 Ada/ tidak
 Lain-lain, jelaskan………………………………………………………

i. Proses Pikir ( Arus dan Bentuk Pikir )

1) Sirkumtansial
2) Blocking
3) Flight of idea
4) Tangensial
5) Kehilangan asosiasi pengulangan pembicaraan/persevasi
6) Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

j. Isi pikir
1) Obsesi
2) Hipokondria
3) Depersonalisasi
4) Pikiran magis
5) Ide terkait
6) Waham : agama, somatic,kebesaran,curiga,nihilistik,sisip pikir, lain-
lain, jelaskan ……………………………………………………………………

k. Tingkat kesadaran :
1) Bingung
2) Sedasi
3) Stupor
4) Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………

l. Adakah gangguan orientasi (disorientasi ) :

1) Waktu
2) Orang
3) Tempat
4) Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………

m. Mermori
1) Gangguan daya ingat jangka panjang
2) Gangguan daya jangka menengah
3) Gangguan daya ingat jangka pendek
4) Konfabulasi
5) Lain-lain, jelaskan………………………………………………………………

n. Tingkat konsentrasi dan berhitung

1) Mudah berlebih
2) Tidak mampu berkonsentrasi
3) Lain - lain,jelaskan …………………………………………………………

o. Kemampuan penilaian:
1) Ganguan ringan
2) Ganguan bermakna
3) Lain-lain, jelaskan……………………………………………………………
 Jelaskan:………………………………………………………………………

14.Daya tilik diri:

a.mengingkari penyakit yang diderita
b. menyalahkan hal-hal di luar dirinya
c. lain-lain, jelaskan……………………………………………………………
jelaskan:………………………………………………………………………

15.KEMAMPUAN KLIEN MEMENUHI KEBUTUHAN:

Kemampuan klien memenuhi Ya Tidak
kebutuhan
Makanan
Keamanan
Peawatan kesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempat tinggal
Keuagan
Lain-lain
Makanan
Keamanan
Perawatan kesehatan

1. Kegiatan Hidup Sehari-hari ( ADL )

a. Perawatan Diri
Kegiatan hidup sehari- Bantuan Total Bantuan Minimal
hari
Mandi
Kebersihan
Makan
Buang air kecil / BAK
Buang air besar / BAB
Ganti pakaian

Jelaskan : .......................................................................................
............

b. Nutrisi :
1. Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
a. Puas
b. Tidak puas
Bila tidak puas, jelaskan ………………………………………

2. Apakah anda makan memisahkan diri?

a. Ya
b. Tidak
Bila ya, jelaskan ……………………………………………………………
3. Frekwensi makan sehari : …………………………………………… X
4. Nafsu makan :
 a. Meningkat
b. Menurun
c. Berlebihan Sedikit-sedikit

5. Berat badan :
a. BB Saat ini : ……………. Kg
b. BB terendah ; …………. Kg
c. BB trtinggi : ……………. Kg
Jelaskan …………………………………………………………

6. Tidur
a. Apakah ada masalah tidur ?
a). Tidak ada
b). Ada, Jelaskan ………………………………………………

b. Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?

a). Segar
b). Tidak segar, Jelaskan ………………………………………

b. Apakah anda terbiasa tidur siang ?

a). ya, lamanya ……………………………………………..
b). Tidak

c. Apakah ada yang menolong anda untuk mempermudah

tidur ?
a). Ada, jelaskan ……………………………………………………
b). Tidak ada
d. Tidur malam jam : ………………… bangun jam : ……
Rata – rata tidur malam : ……………….. jam

d. Apakah ada gangguan tidur ?

a). Sulit untuk tidur
b). Sonambulisme
c). gelisah saat tidur
d). Bangun terlalu pagi
e). Terbangun saat tidur
f). Berbicara saat tidur
g). lain-lain, jelaskan ……………………………………………

2. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini:

a. Mengantisipasi kehidupan sehari-hari : * YA * TIDAK
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri:
* Ya *Tidak
c. Mengatur penggunaan obat : * Ya * Tidak
d. Melakukan pemeriksaan kesehatan : * Ya * Tidak
3. Klien Memiliki system pendukung :
a. Keluarga : a. Ya b. Tidak
b. Teman Sejawat : a. Ya b. Tidak
c. Terapis : a. Ya b. Tidak
d. Kelompok Sosial : a. Ya b. Tidak
Jelaskan …………………………………………………………………
 4. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hoby ?
a. Ya/menikmati
b. Tidak menikmati.

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Mal Adaptif

Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Olah raga Menghindar
Lain – lain Mencederai diri

Jelaskan : …………………………………………………………………………….

IX. PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang

kurang tentang suatu hal ?
a. Penyakit/gangguan jiwa
b. Faktor presipitasi
c. Sistem pendukung
d. Koping
e. Penyakit fisik
f. Obat-obatan
g. Lain-lain, jelaskan …………………………………………………………………

X. ASPEK MEDIS
Diagnosa MediK : ………………………………………………………………………
Terapi Medik : …………………………………………………………………………

XI. Problem list

NO Tanggal dan jam Data MASALAH
temuan masalah KEPERAWATAN
1. Subyektif
…………………………………………………
……………..
Obyektif
…………………………………………………
…………….
2. Subyektif
…………………………………………………
………….
Obyektif
 …………………………………………………
……………

XIII. POHON MASALAH

EFEK

CORE PROBLEM

SEBAB

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN (menggunakan single statement)

1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………

1. Rencana keperawatan (Nursing Care Plans)

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Tujuan Kriteria Hasil
TUM : 1.
2.
TUK/SP 1
(SP pasien dan
keluarga)

TUK/SP 2

Dst..

2. Catatan Keperawatan/ Implementasi/ Nursing Note

Tgl. / Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

3. Catatan Perkembangan/ Evaluasi

N Diagnosa Tgl/Jam Evaluasi

o
S:
O:
A:
P: