Borang Offline
Borang Offline
Borang ini berlaku sebagai laporan yang disusun berdasarkan berkas kuesioner offline
yang sudah disebarkan sebelumnya oleh Kemenkes kepada seluruh Fasyankes bersama surat
dari Dirjen Yankes mengenai Penyampaian Form Pelaporan Penghapusan Alkes Bermerkuri
nomor KL.03.01/I/0215/2020 tanggal 28 Januari 2020. Selain pembaruan atas berkas kuesioner
sebelumya, borang ini dibuat untuk memudahkan Fasyankes dalam mengisi dan
menyampaikannya ke Kemenkes. Maka sebagai kelanjutannya, Direktorat Kesehatan
Lingkungan telah mengeluarkan surat nomor KL.03.01/4/3541/2020 tanggal 18 Juni 2020
mengenai penyampaian Borang Daring Pelaporan Penghapusan Alkes Bermerkuri di Indonesia.
Responden diharapkan mengirimkan seluruh jawaban atas borang ini selambatnya 15
Juli 2020. Untuk mempermudah pengisian boring daring, diharapkan responden dapat
mempelajari, menyiapkan data dan informasi, dan mengisi pertanyaan-pertanyaan ini terlebih
dahulu sebelum mengisinya secara daring (online).
Terimakasih atas kerjasama Saudara.
I. Informasi Umum Fasyankes
No Pertanyaan Jawaban
1 Nama lengkap fasyankes
2 Status Kepemilikan
(Pemerintah/Swasta/TNI/Polri/Lainnya (disebutkan))
3 Golongan Fasyankes
(RS/Puskesmas/Klinik/Lab/Lainnya (disebutkan))
7 Alamat lengkap
8 Kode pos
11 Tanggal pengisian
No Pertanyaan Jawaban
A. Penggantian Termometer Bermerkuri
B. Penggantian Sfigmomanometer/Tensimeter
Meja Bermerkuri
C. Penggantian Sfigmomanometer/Tensimeter
Standing/Berdiri Bermerkuri
IX. Tata Kelola Alkes Bermerkuri dan Merkuri Tersisa yang Tidak Digunakan Lagi
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Anda memiliki bakuan tatacara pelaksanaan
(SOP) penanganan tumpahan merkuri dari alkes
yang rusak atau dari wadah merkuri?
a. Ya
b. Tidak
2 Peraturan atau pedoman apakah yang Anda rujuk
dalam penanganan tumpahan merkuri dari alkes
yang rusak atau dari wadah merkuri atau dalam
penyusunan SOP-nya?
a. Tidak ada rujukannya
b. Lainnya (sebutkan)
X. Informasi Lainnya
No Pertanyaan Jawaban
1 Pernahkah Anda (petugas Fasyankes) memperoleh
informasi melalui acara sosialisasi (pelatihan/workshop)
atau media lain tentang risiko pajanan manusia
terhadap merkuri dari alat kesehatan dan dental
amalgam?
a. Ya, pernah
b. Tidak pernah