Kode Sampel

KUESIONER PENGUMPULAN DATA

PERENCANAAN PROGRAM GIZI

I. IDENTITAS LOKASI
1 Provinsi :
2 Kabupaten/kota :
3 Kecamatan :
4 Nagari : …………………….
5 Jorong : …………………….
6 Nomor Urut Responden : …………………….
II. KETERANGAN PETUGAS
1 Tanggal wawancara : …………………...... - -
2 Nama Pewawancara : TTD :
3 Nama Editor : TTD :
4 Nama supervisor : TTD :
III. IDENTITAS RUMAH TANGGA DAN RESPONDEN
1 Nama Kepala Rumah Tangga :

2 Alamat Rumah Tangga :

3 Identitas Keluarga :

Jenis Hub. dg
No Nama ART Umur Pddkan* Pekerjaan*
kelamin* keluarga*

*Jenis Kelamin :1=Laki-Laki, 2=Perempuan

*Pendidikan :1= Tidak sekolah, 2=SD Sederajat, 3=SLTP Sederajat, 4= SLTA Sederajat,
5= Ak/PT
*Pekerjaan :1= Tidak Bekerja/RT, 2= Petani, 3= PNS, 4=TNI/POLRI,
5=Dagang/Wiraswasta, 6=Pegawai Swasta, 7=Buruh, 8=Sopir, 9= Nelayan,
10= Petambak

1
 *Hubungan : 1= Bapak, 2 =Ibu, 3=Anak, 4=Asisten, 5=Sopir

IV. STATUS GIZI

I. Identitas Sampel

(Balita paling besar di Keluarga)

1. Nama Balita : _______________________________

2. Tanggal Lahir :

3. Umur : ________(bulan)
4. Berat Badan Lahir : ________(gram)
5. Panjang Badan Lahir : ________ (cm)

(Anak-anak umur 10-12 tahun di Keluarga)

1. Nama Anak : _______________________________

2. Tanggal Lahir :

3. Umur : ________(tahun)________(bulan)
4. Berat Badan : ________(Kg)
5. Tinggi Badan : ________ (cm)
6. IMT : _________(Kg/m2)

(Remaja Putri Paling Besar di Keluarga)

1. Nama Remaja : _______________________________

2. Tanggal Lahir :

3. Umur : ________(tahun)________(bulan)
4. Berat Badan : ________(Kg)
5. Tinggi Badan : ________ (cm)
6. IMT : _________(Kg/m2)

(Ibu Hamil)

1. Nama Dewasa : _______________________________

2. Tanggal Lahir :

3. Umur : ________(tahun)________(bulan)
4. Berat Badan : ________(Kg)
5. Tinggi Badan : ________ (cm)
6. IMT : _________(Kg/m2)
7. LILA (Bumil) :__________(cm)

II. Data Antropometri

1. Nama Balita : ______________________________

2. Tanggal Lahir :

2
 3. Umur : ________(bulan)

4. Tgl Pengukuran : - -

5. BB : ________(kg)

6. TB/PB:________(cm)
7. Z-Score BB/U: __________ Kategori:___________
8. Z-Score TB/U: __________ Kategori:___________
9. Z-Score BB/TB : __________ Kategori :___________
10. Z-Score IMT/U : __________ Kategori :___________

A. Penyakit Infeksi
1 Apakah Balita pernah mengalami Penyakit Infeksi dalam
rentang 3 bulan terakhir (Juli - Sekarang?)
a. Ya [1]
b. Tidak[0] lanjut ke variable pola asuh
2 Jika Ya, penyakit infeksi apa yang diderita?

Jenis Penyakit Tanda dan gejala klinis Ya Tidak

(1) (0)
Diare BAB berbentuk cair atau setengah padat, frekuensi
lebih dari 3 kali sehari, tanpa disertai lendir dan darah
Tetanus Kaku kuduk, otot spastis, kejang spontan, kesulitan
menelan dan kesulitan bernafas.
Polio Demam yang tidak sampai 10 hari, disertai pusing,
mual dan muntah, sakit tenggorokan
ISPA Tenggorokan gatal/sakit, bersin, hidung tersumbat,
batuk, sakit kepala, peradangan di telinga
Pneumonia Batuk berdahak/bernanah, demam, menggigil dan
kesulitan bernafas
Morbili/Campa Batuk, korisa, bercak koplik dan ruam, makulo
k papular yang dimulai dari wajah
Difteri Sakit tenggorokan, demam, pembengkakan kelenjar
getah bening
Cacar Air Ruam yang gatal serupa melepuh pada kulit, bintik
merah, gatal, sakit kepala, sakit tenggorokan
Tifus Sakit kepala, sakit perut, sembelit/diare, demam
tinggi, nyeri otot, batuk kering, penurunan berat
badan
TBC Berat badan turun selama 3 bulan, tidak nafsu
makan, demam lama, batuk lama lebih dari 30 hari,
diare berulang
3 Pelayanan apa yang ibu ambil setelah anak ibu mengalami gejala tersebut?
a. Rumah Sakit [1]
b. Puskesmas [1]
c. Mentari/Perawat [1]
d. Merawat sendiri [0]

3
4 Apakah ibu membuat makanan khusus saat anak ibu mengalami penyakit
infeksi tersebut?

a. Ya [1] b. Tidak [0]

TOTAL

B. Pola Asuh
a. Pola Asuh Makan Skor Nilai
1 Apakah si ……. pernah diberikan ASI?
a. Ya[1] b. Tidak [0] (lanjut ke no 2 )

2 Apa alasan si ……. tidak diberikan ASI ?

3 Berapa lama setelah ibu melahirkan anak diberikan ASI? ………menit/jam
a. ½ - 1 jam [1] b. > 1 jam [0]
4 Apakah selama 1 jam setelah melahirkan, si…… dan ibu selalu bersama
(rawat gabung) ?
a. Ya [1] b. Tidak [0]
5 Apakah ASI yang pertama keluar (kolostrum) yang berwarna kekuningan
diberikan kepada anak ibu?
a. Ya[1] (Lanjut ke nomor 8) b. Tidak[0]
6 Jika tidak, apa alasan tidak diberikan?
a. Adanya larangan secara turun temurun[0]
b. Pasca operasi[2]
c. ASI belum keluar [1]
d. Lain-lain, sebutkan................
7 Apakah ibu menentukan waktu khusus untuk memberikan ASI kepada si…?
a. Ya[0] b. Tidak[1],
8 Jika ya, kapan saja ibu memberikan ASI kepada si ….. dalam sehari?
a. Saat dia menangis
b. Sebelum tidur
c. Lain- lain, sebutkan……..
9 Pada saat ibu sakit, apakah ibu tetap menyusui si ……?
a. Ya[1], lanjut ke no.13 b. Tidak[0]
10 Jika tidak, apa alasan ibu?
a. Takut penyakit menular kepada anak[1]
b. Merasa ASI tersebut tidak bersih[0]
c. Lain- lain sebutkan…..
11 Sampai umur berapa si …. diberikan ASI Ekslusif ? …….. bulan
a. < 3 bulan [0]
b. < 4 bulan [0]
c. ≥ 6 bulan [0]
d. ≤ 6 bulan [1]
12 Apakah si ….. diberikan susu buatan?
a. Ya[0] b. Tidak[1], lanjut no.16

13 Jika ya, umur berapa ibu berikan ? ….. bulan

14 Apakah saat ini ibu masih menyusui si .....?
a. Ya[1], lanjut ke no19 b. Tidak[0]
15 Jika tidak, pada umur berapa si …… berhenti menyusui?..... bulan

4
16 Apa alasan ibu berhenti menyusui?
a. Permasalahan pada payudara [4] c. Ibu bekerja[2]
b. ASI tidak keluar[3] d. Anak sudah berusia >2 th [1]
e. Lain lain sebutkan...........
17 Apakah Ibu telah memberikan makanan tambahan selain ASI kepada si ..?
a. Ya[0] b. Tidak[1], lanjut ke pola asuh
18 Jika Ya, pada umur berapa ibu memberikan makanan tambahan tersebut?.... bulan
19 Apa makanan yang pertama kali ibu berikan kepada si …..?
a. Buah[1]
b. Bubur susu[1]
c. Biskuit [0]
d. Nasi tim[1]
e. Dan lain- lain, Sebutkan…….
20 Apa alasan ibu memberikan makanan tambahan tersebut kepada si …..?
a. Asi tidak cukup[1]
b. Anak tidak mau menyusui [0]
c. Lain lain, sebutkan.....
21 Berapa kali ibu memberikan makan si …… dalam sehari? ….. kali
22 Apakah waktu pemberian makan diberikan secara teratur?
a. Teratur[2]
b. Kadang-kadang teratur [1]
c. Tidak pernah teratur[0]
23 Setiap kali makan apa saja yang ibu berikan kepada si ….?
a. Makanan pokok, lauk hewani, lauk nabati, sayur, buah[2]
b. Makanan pokok, lauk hewani/lauk nabati[1]
c. Makanan pokok, sayur[0]
d. Dan lain- lain, Sebutkan…….
24 Apakah makanan yang diberikan dihabiskan oleh si …..?
a. Ya [4]
b. Habis ½ [3]
c. Habis 1/3 [2]
d. Habis ¼ [1]
e. Tidak [0]

25 Bagaimana sikap si …… setiap makan?

a. Senang (menunjukkan ketertarikan terhadap makanan) [2]
b. Kadang senang, kadang menangis[1]
c. Menangis (tidak mau makan) [0]
26 Situasi apa yang diciptakan ibu pada saat makan? …..
1. Menyenangkan bagi anak (sambil bermain)
2. Kadang-kadang menyenangkan bagi anak, kadang membosankan
3. Membosankan pada anak (dimeja makan/tempat yang sama setiap
hari)
27 Apakah si ….. selalu didampingi saat makan?
a. Selalu[2] b. Kadang-kadang [1] c. Tidak pernah [0]
28 Apakah ibu selalu menyiapkan makanan untuk si …..?
a. Selalu[2] b. Kadang-kadang[1] c. Tidak pernah [0]

TOTAL

b. Pola Asuh Hygiene dan Sanitasi

1 Apakah si …. / ibu mencuci tangan sebelum makan?

5
 a. Ya[2] b. Kadang-kadang[1] c. Tidak[0] , lanjut no.3
2 Dengan apa si …… / ibu mencuci tangan?
a. Air dan sabun[2] b. Air saja[1] c. Lain-lain, sebutkan...
3 Berapa kali si ….. mandi dalam sehari?….. kali
4 Berapa kali ibu mengganti pakaian si …… dalam sehari?…… kali
5 Berapa kali ibu memotong kuku si …… dalam seminggu? …. Kali

6 Apakah ibu memperhatikan kebersihan peralatan permainan yang

digunakan si ……?
a. Ya[2] b. Kadang-kadang[1] c. Tidak[0]

7 Apakah ibu menggunakan dot sebagai alat untuk minum kepada si ……?
a. Ya[2] (lanjut ke no 8) b. Kadang-kadang[1] c. Tidak [0]

8 Jika ya, apakah ibu selalu mencuci dot tersebut sebelum digunakan?
a. Ya[2] b. Kadang-kadang [1] c. Tidak[0]

TOTAL

C. Pelayanan Kesehatan
1 Jenis pelayanan kesehatan apa saja yang tersedia di daerah ini ?
( Jawaban boleh lebih dari 1)
1.1 Rumah Sakit
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh
1.2 Puskesmas
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh
1.3 Bidan Desa
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh
1.4 Dukun
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh
1.5 Mentari/perawat
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh
1.6 Klinik
[1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh
1.7 Lainnya, sebutkan ………

6
 [1] Ya [0] Tidak
Jarak tempuh ……… meter
Apakah menurut ibu jarak tersebut jauh atau dekat
[1] Dekat [0] Jauh

2 Apakah di daerah ini diadakan posyandu ?

a. Ya[ 1 ]
b. Tidak[ 0 ], lanjut nomor
3 Apakah si…. pernah dibawa ke posyandu ?
a. Ya[ 1 ] , lanjut ke no 5 b. Tidak[ 0 ], lanjut ke no 4

4 Jika tidak, kenapa tidak di bawa ke posyandu?...... lanjut ke no 6

5 Selama 6 bulan terakhir (April - Sekarang), sudah berapa kali si …… di bawa ke

posyandu? …… kali

6 Apakah balita mendapatkan pelayanan kesehatan berikut ini?

No Jenis Pelayanan Kesehatan Keterangan Tempat

Ya [ 1 ] Tidak [ 0 ]
1 Imunisasi
2 Kapsul Vit A
3 Pemberian Makanan Tambahan
4 Penyuluhan dan konsultasi

8 Apakah balita diberikan imunisasi dan kapsul vit A berikut ini?

NO Umur Indicator Ada [ 1 ] Tidak [ 0 ]

1 1 bulan BCG dan polio 1
2 bulan DPT dan polio 2
3 bulan DPT dan polio 3
4 bulan DPT dan polio 3
9 bulan Campak
6 – 12 bulan Vit A warna biru
2 1 – 4 tahun DPT 2
Polio
Vit A warna merah
Hepatitis A

9 Berapa kali si……. Mendapatkan kapsul vitamin A dalam tahun ini ?

a. 1 kali [ 0 ] b. 2 kali [ 1 ]
10 Jika si …. diberi PMT , bentuk makanan apa yang diberikan kepada si …..?

Bentuk Makanan PMT Siapa yang Frekuensi Lokasi

yang diberikan memberikan diberikan pemberian

7
 *Bentuk makanan 1.Nasi tim 2.Bubur 3.Biskuit 4. Lainnya. *Siapa yang memberikan 1.Ibu
2.Ayah 3.Nenek 4. Kakak 5.Asisten 6.Lainnya. *Frekensi 1.3 x sehari 2. 2 x sehari 3.1 x
sehari. *Lokasi 1.Dirumah 2.Posyandu 3.Puskesmas 4.Lainnya

11
Apakah pernah diberikan penyuluhan dan konsultasi gizi ?
a. Ya [ 1 ] b. Tidak [ 0 ]

Siapa yang Memberikan Materi Apa yang Diberikan

TOTAL

D. Ketersediaan Pangan
1 Apakah ibu sulit untuk mendapatkan bahan makanan yang dibutuhkan
keluarga ?
a. Tidak sulit [ 2 ] b. Agak sulit [1] c. Sulit [ 0 ]
2 Form Ketersediaan Pangan (jawaban dalam bentuk diceklis)

Ketersedian Bahan Makanan di RT Sumber Bahan Makanan

Jenis Jarang /
Dari
No Bahan Harian Mingguan Bulanan Tidak
Di beli Di beri Pekarangan
Makanan (1) (2) (3) Pernah
Sendiri
(0)
1. Sumber
Karbohidrat
2. Sumber
Protein
hewani
3. Sumber
Protein
Nabati
4. Sayur
5. Buah
6. Serba-
Serbi
7. Gula
8. Minyak/Le
mak
TOTAL SKOR

8
E. Penghasilan Keluarga

Pengeluaran selama 1 bulan Pemasukan selama 1 bulan

TOTAL
F. Pola Konsumsi
FOOD FREQUENCY (FFQ)
URUT

NAMA BAHAN HARI MGGU BLN

MAKANAN (1=3) (1-7) (1-4)
MAKANAN POKOK  
1 Beras      
2 Jagung putih pipil      
3 Tepung beras      
4 Tepung maizena      
5 Tepung terigu      
6 Mie kering      
7 Supermie      
8 Bubur tim      
9 Bubur nasi      
10 Bubur tepung      
11 Roti tawar manis      
12 Biscuit      
13 Donat      
14 Kue nagasari      
15 Mie bakso      
UMBI-UMBIAN  
1 Kentang      
2 Singkong putih      
3 Ubi jalar putih      
4 Talas      
5 Bengkuang      
PROTEIN HEWANI  
1 Daging ayam      
2 Daging sapi      
3 Telur ayam      

9
4 Telur itik
5 Telur puyuh
6 Ikan tongkol      
7 Udang segar      
8 Ikan teri nasi kering      
9 Kerupuk udang      
10 Susu sapi      
11 Tepung susu      
12 Susu kental manis      
PROTEIN NABATI
1 Tempe
2 Tahu
LEMAK / MINYAK  
1 Margarin      
2 Minyak kelapa      
3 Minyak kelapa sawit      
KACANG2AN  
1 Kacang hijau      
2 Kacang kedele      
3 Kacang merah      
4 Kacang panjang biji      
5 Kacang tanah      
6 Kecap      
7 Bubur kac.ijo      
8 Kacang atom
9 Kacang paga
BUAH/BIJI
BERMINYAK
1 Kelapa tua daging      
2 Santan      
3 Emping      
GULA  
1 Gula pasir      
2 Gula aren      
3 Madu      
4 Meises      
5 Permen      
6 Coklat      
SAYUR  
1 Kool merah/putih      
2 Bayam segar      
3 Kembang kool mentah      
Daun singkong
4      
mentah
5 Kangkung      
6 Buncis mentah      
7 Mentimun      
8 Labu kuning      
9 Labu siam mentah      
10 Lobak mentah      
11 Terong ungu      
12 Toge      

10
 13 Tomat masak      
14 Wortel mentah      
BUAH
1 Alpokat
2 Apel
3 Jambu air
4 Jeruk manis
5 Langsat
6 Mangga
7 Nanas
8 Nangka masak
9 Pepaya
10 Pisang ambon
11 Rambutan
12 Salak
13 Sawo
14 Semangka
SERBA SERBI
1 Teh
2 Kopi

Kode Sampel

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat /Tangal Lahir :
Tanggal Pengisian :
Waktu Jumlah
Nama Rincian Bahan
Makan
Hidangan Makanan
(Jam) URT Jumlah Mentah (gr) Matang (gr)

11
Ctt : Recall dilakukan 1 x 24 jam

G. PENGETAHUAN IBU

Instrumen Pengetahuan Ibu tentang Gizi Balita

Pilihlah jawaban yang anda anggap paling tepat dengan memberikan tanda (X) !
1. Pemberian makanan pada anak sebaiknya disesuaikan dengan .....
a. usia dan kebutuhan gizi anak
b. kesenangan anak
c. kesenangan ibu
2. Zat-zat gizi yang terdapat dalam makanan terdiri atas ....
a. karbohidrat, protein, vitamin, mineral, dan air
b. karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, dan air
c. karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan air
3. Tubuh mendapatkan energi dari 3 jenis zat gizi, yaitu .....
a. karbohidrat, lemak dan vitamin
b. karbohidrat, protein dan vitamin
c. karbohidrat, protein dan lemak
4. Bahan makanan berikut yang tidak banyak mengandung karbohidrat adalah....
a. agar-agar dan jelly
b. makaroni dan mie
c. kentang dan ubi
5. Anak usia 1-3 tahun membutuhkan kalori sebanyak .....
a. 1000 kkal/hari b. 1700 kkal/hari c. 2200 kkal /hari
6. Makanan 4 sehat 5 sempurna terdiri dari .....
a. makanan pokok, lauk-pauk, buah, susu, vitamin
b. makanan pokok, sayur, lauk-pauk, buah, vitamin
c. makanan pokok, sayur, lauk-pauk, buah, susu
7. Berikut ini yang bukan termasuk fungsi protein adalah.....

12
 a. mengganti sel-sel jaringan tubuh yang rusak
b. membantu dalam proses pembekuan darah
c. memberi daya tahan tubuh terhadap penyakit
8. Zat yang dapat melarutkan vitamin A, D, E, dan K adalah .....
a. karbohidrat b. lemak c. protein
9. Sayuran dan buah-buahan merupakan bahan makanan sumber ......
a. vitamin dan mineralb. mineral dan air c. protein dan vitamin
10. Bahan pangan di bawah ini yang banyak mengandung karoten/pro vitamin A adalah .....
a. cumi-cumi, udang, ikan
b. tahu, tempe kedelai, bakso
c. pepaya, labu kuning dan brokoli
11. Asam lemak esensial omega-3 yang baik untuk perkembangan otak anak-anak banyak
terdapat pada...
a. ikan, sayuran berwarna kuning dan merah
b. minyak ikan, kacang-kacangan dan vitamin B kompleks
c. minyak kelapa, buah-buahan dan vitamin C
12. Berapakah berat badan ideal untuk anak usia 1 tahun?
a. 8 kg b. 11 kg c.15 kg
13. Berapa banyak susu sebaiknya diberikan kepada anak balita dalam sehari?
a. 2 gelas b. 5 gelas c. 7 gelas
14. Merebus sayuran terlalu lama akan menyebabkan hilangnya vitamin dalam sayuran
terutama .....
a. vitamin A dan vitamin D
b. vitamin B dan vitamin C
c. vitamin E dan vitamin K
15. Sayuran dan buah-buahan yang berwarna kuning, merah, dan hijau tua sangat baik
dikonsumsi untuk anak-anak karena banyak mengandung ....
a. retinol b. vitamin C c. karoten
16. Salah satu cara yang dapat dilakukan untuk mengurangi hilangnya vitamin larut dalam air
saat proses pengolahan adalah ..... a. mencuci bahan makanan setelah dipotong
b. memasak bahan dalam keadaan utuh lalu dipotong sesaat sebelum disajikan
c. memasukkan bahan yang akan dimasak sebelum cairan mendidih
17. Kekurangan vitamin D pada anak dapat menyebabkan ......
a. tulang dan gigi keropos
b. rabun senja
c. kulit kusam
18. Sumber zat besi dapat ditemukan pada bahan pangan berikut, kecuali.....
a. telur, hati, daging b. bayam, kangkung, seledri c. tomat, pepaya, wortel
19. Jenis mineral yang sangat berperan dalam pertumbuhan tulang dan gigi adalah....
a. zat besi b. iodium c. fosfor
20. Kekurangan protein pada anak-anak dalam jangka waktu lama akan menyebabkan
penyakit...
a. kwashiokor b. beri – beri c. marasmus
Pedoman Wawancara Terstruktur Kebiasaan Makan Ibu

13
1. Berapa kali anda makan dalam sehari?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. 4 kali

2. Bagaimana variasi menu/hidangan makanan yang anda makan setiap hari?

a. makanan pokok dan sayur
b. makanan pokok, sayur dan lauk
c. makanan pokok, sayur, lauk dan buah
d. makanan pokok, sayur, lauk, buah dan susu

3. Dari manakah anda biasa mendapatkan makanan? (jawaban boleh lebih dari
1)

a. membeli di warung/pasar
b. diberi oleh tetangga
c. hasil panen sendiri
d. lain-lain sebutkan .....

4. Bahan makanan pokok yang sering anda konsumsi sehari-hari adalah .....
a. nasi/beras
b. ketela
c. mie instan
d. lain-lain sebutkan .....

5. Apakah jenis sayuran yang sering anda konsumsi? (jawaban boleh lebih dari
1)

a. kacang panjang
b. bayam
c. buncis
d. lain-lain sebutkan .....

6. Jenis sayuran apakah yang anda suka? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. lembayung
b. kacang panjang
c. sawi hijau
d. lain-lain sebutkan .....

7. Jenis sayuran apakah yang paling tidak anda suka?

a. kenikir
b. pare
c. buncis
d. lain-lain sebutkan .....

8. Apakah jenis bahan makanan lauk hewani yang paling anda suka? a. telur
b. ikan
c. daging
d. lain-lain sebutkan .....

9. Berapa kali andamengkonsumsi ikan?

a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu

14
 c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
d. tidak pernah
10. Berapa kali andamengkonsumsi telur?
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
d. tidak pernah

11. Bagaimanakah pengolahan lauk yang sering anda konsumsi ? (jawaban boleh lebih dari
1) a. direbus
b. di goreng
c. dibakar
d. lain-lain sebutkan .....

12. Apakah jenis bahan makanan lauk hewani yang paling tidak anda suka? a. telur
b. ikan
c. daging
d. lain-lain sebutkan .....

13. Apakah buah yang anda suka? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. pisang
b. jambu air
c. advokad
d. lain-lain sebutkan .....

14. Apakah buah yang tidak anda suka? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. sawo
b. semangka
c. advokad
d. lain-lain sebutkan .....

15. Jenis buah apa yang sering anda konsumsi ? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. pisang
b. mangga
c. pepaya
d. lain-lain sebutkan .....

16. Berapa kali anda minum susu?

a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
d. tidak pernah

17. Berapa kali Ibu makan bersama-sama dengan keluarga?

a. 3 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 1 kali sehari
d. tidak pernah

18. Bagaimana cara makan yang sering ibu terapkan?

a. duduk bersama di meja makan dengan anggota keluarga

15
 b. makan sendirian di dapur
c. makan bersama sambil nontontv
d. lain-lain sebutkan .....
Instrumen Pola Pemberian Makanan Balita a. Sikap
Ibu
Berilah tanda ( ) pada kolom yang telah disediakan untuk pernyataan di bawah ini sesuai dengan
yang anda lakukan!

NO. PERNYATAAN SELALU SERING KADANGKADANG TIDAK

PERNAH
1. A. Penyusunan Menu
Saya menyusun menu untuk anak mengikuti
pola menu keluarga
2. Saya memperhatikan komposisi zat gizi dan
variasi menu dalam menyusun menu untuk anak
3. Penyusunan menu untuk anak berdasarkan
pada makanan yang saya senangi
4. Saya mengikutsertakan anak dalam menentukan
menu makanan yang hendak dimakannya
5. Sebelum menentukan jumlah dan jenis bahan
makanan sehari yang diberikan kepada anak,
saya menghitung kebutuhan zat gizi anak
terlebih dahulu
6. B. Pengolahan
Bahan makanan yang saya olah untuk anak
berasal dari hasil panen sendiri
7. Saya menggunakan bahan makanan yang
masih segar dan berkualitas baik dalam
mengolah makanan untuk anak

8. Cara pengolahan yang saya lakukan dalam

mengolah makanan untuk anak bervariasi
(misal : direbus, diungkep atau dikukus)

9. Saya menggunakan bumbu yang merangsang

dan beraroma tajam dalam mengolah makanan
untuk anak

10. Pada waktu membuat sayur untuk anak, bahan

sayur saya potong-potong terlebih dahulu
sebelum dicuci kemudian saya masukkan bahan
sayur yang akan dimasak tersebut sebelum
kuah sayur mendidih.

KADANGKADANG TIDAK
NO. PERNYATAAN SELALU SERING PERNAH

16
11. C. Penyajian
Dalam menyajikan makanan untuk anak, saya
membentuk makanan dan memberi hiasan yang
menarik
12. Makanan yang saya sajikan untuk anak
mempunyai komposisi warna yang sama
13. Saya memberikan makan untuk anak langsung
dalam porsi banyak
14. Saya menggunakan alat makan yang menarik
dalam menyajikan makanan untuk anak
(misal:bentuk badut, ikan dll.)

Saya membuat variasi penyajian makanan untuk

15. anak meskipun dari bahan yang sama
D. Cara Pemberian Makanan untuk Anak
Pola makan anak yang diterapkan dalam
sehari terdiri dari 3 kali makan utama (pagi,
siang dan malam) serta 2 kali makanan
16. selingan
17. Pemberian makanan untuk anak dilakukan
secara teratur sesuai dengan jadwal makan
18. Saya dibantu oleh anggota keluarga yang lain
dalam memberikan makanan kepada anak
19. Saya memberikan makanan yang nilai gizinya
baik meskipun saya tidak menyukainya
20. Saya memberikan susu atau makanan selingan
kepada anak dekat dengan waktu makan utama
21. Saya melarang anak mengambil makanan
sendiri karena sering tumpah dan berceceran
22. Saya memaksa anak untuk menghabiskan porsi
makanan yang saya siapkan
23. Pada waktu memberikan makanan, saya
mengajaknya makan sambil bermain dan jalan-
jalan di luar rumah

24. Saya mengawasi dan mendampingi anak ketika

makan

17