KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
MARCHING BAND SYMPHONY RAMA
Jl. Kalimantan No. 37 Kampus Tegal Boto Kotak Pos 159 Telp
0331-330224, Fax 0331-337422 Jember 68121

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

MARCHING BAND SYMPHONY RAMA (MBSR) 2020

Nama lengkap : Dian Puspa Sari

NIM : 201710101090
Fakultas : Fakultas Teknologi Pertanian
Foto 3x4
Jurusan : Teknologi Hasil Pertanian
TTL : Situbondo, 24 November 2001
Alamat sekarang : Jl. Gunung Dieng, Sumberkolak.
Alamat asal : Jl. Gunung Dieng, Sumberkolak
Pareyaan, Situbondo
No. HP : 085854656344
Pengalaman mengikuti marching : Mengikuti lomba tingkat nasional di Bali
Alat yang pernah dimainkan : Colour Guard
Pengalaman organisasi : Aktif dalam organisasi MB di SMA
Minat dan bakat : Marching Band
Riwayat penyakit :
-Motivasi mengikuti MBSR :Ingin
melanjutkan dan melatih bakat dan minat di
Marching Band yang sudah di mulai dari sejak
SMA.

Dengan mengisi formulir pendaftaran menjadi anggota baru Marching Band Symphony
Rama (MBSR) Universitas Jember ini, maka saya secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk mengikuti pendaftaran dan bergabung sebagai anggota baru MBSR 2019.

Syarat Pendaftaran :
- Mahasiswa aktif Universitas Jember
- Mengisi formulir pendaftaran
- Melampirkan fotocopy KTM atau KRS 2 Lembar
- Pas foto 3x4 berwarna 1 lembar

*Semua Persyaratan discan dan dijadikan satu dalam bentuk pdf

Jember, ………………….
Anggota Baru

(......................................)