LAMPIRAN RIWAYAT KESEHATAN

Wajib diisi oleh pendaftar.

Mohon ketik jawaban anda. Anda diwajibkan mengisi form ini dengan jujur.

1. APAKAH ANDA MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT ASMA? (YA / TIDAK)

Jawaban: TIDAK
Apabila jawaban “YA”, maka anda diwajibkan melampirkan scan surat keterangan
pada halaman LAMPIRAN SCAN SURAT KETERANGAN

2. APAKAH ANDA VEGETARIAN? (YA / TIDAK)

Jawaban: TIDAK

3. APAKAH ANDA MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG? (YA / TIDAK)

Jawaban: TIDAK
Apabila jawaban “YA”, maka anda diwajibkan melampirkan scan surat keterangan.

4. APAKAH ANDA MEMILIKI PENYAKIT KHUSUS? (YA / TIDAK)

Jawaban: TIDAK

Apabila jawaban “YA”, maka anda diwajibkan untuk menyebutkan nama / detail
penyakit khusus tersebut serta melampirkan scan surat keterangan pada halaman
LAMPIRAN SCAN SURAT KETERANGAN

Penyakit khusus (kosongi bila jawaban “TIDAK”):

a.

b.

c.

5. APAKAH ANDA MEMILIKI ALERGI? (YA / TIDAK)

Jawaban: TIDAK
Apabila jawaban “YA”, maka anda diwajibkan untuk menyebutkan alergi anda.

Alergi (kosongi bila jawaban “TIDAK”):

6. APAKAH ANDA MEMILIKI RIWAYAT OPERASI, SAKIT, ATAU TINDAKAN

MEDIS SEBELUMNYA? (YA / TIDAK)

Jawaban: TIDAK

Apabila jawaban “YA”, maka anda diwajibkan untuk menyebutkan riwayat sakit,
operasi, atau tindakan medis tersebut beserta kapan peristiwa tersebut terjadi:
a.

b.

LAMPIRAN SCAN SURAT KETERANGAN

Kosongi bila jawaban pertanyaan nomor 1 dan 4 adalah “tidak”.