PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

FORMULIR ASSESMENT PRA SEDASI/ANASTESI

A. Ketentuan Umum
Formulir Pemeriksaan Pengisian Formulir Assesment Pra Sedasi/Anastesi
merupakan formulir yang diisi untuk prosedur untuk menilai stabilitas
fisiologi dan kesiapan pasien sesaat sebelum dilakukan sedasi.

B. Petunjuk Pengisian Teknis Pengisian Formulir Assesment Prasedasi/

Anastesi
Formulir Petunjuk teknis diisi oleh dokter yang bersangkutan mengenai
sedasi. Adapun Fomat Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Assesment
Prasedasi/Anastesi tersebut adalah sebagai berikut:
1. Nama,Tanggal Lahir,No RM :
Diisi Dengan Tempel Stiker Sesuai Identitas Pasien
2. Anamnesa (Riwayat alergi, Kelainan Otot, Riwayat Merokok / Narkotik
/Alkohol :
Diisi dengan Tanda ceklis pada kolom IYA / BAIK,
Jika tidak di ceklis pada kolom TIDAK dan kolom keterangan diisi
apabila ada salah satu jenis riwayat yang tersebut dikolom.
3. Pemeriksaan Fisik (Keadaan Mulut/gigi, Lidah Relatif Besar, Leher
Pendek Atau Kaku):
Diisi dengan Tanda ceklis pada kolom IYA / BAIK,
Jika tidak di ceklis pada kolom TIDAK dan
kolom keterangan diisi apabila ditemukan adanya salah satu kelainan
fisik.
4. Tanda-Tanda Vital (TD,Nadi,Suhu,Rr) :
Diisi sesuai Hasil Pemeriksaan dikolom keterangan,dan di ceklis di
kolom IYA jika dilakukan, dan di ceklis di kolom TIDAK jika tidak di
lakukan
5. Status Fisik (ASA I, ASA II, ASA III, ASA IV, ASA V,ASA VI ) :
Diisi pada kolom apabila terdapat salah satu tersebut, diisi pada kolom
tidak apabila tidak ada salah satu tersebut.
6. Puasa (sesuai dengan kriteria usia Dewasa, Anak,Bayi ) :
Diisi tanda ceklis pada Kolom Ya jika Puasa, dan jika TIDAK di ceklis
pada kolom tidak.
7. Inform Consent :
Diisi dengan tanda ceklis pada kolom IYA apabila menyetujui yang
sudah diisi dan di tanda tangani pada formulir persetujuan sedasi.
8. Recomendasi anastesi :
Diisi dengan tanda ceklis pada kolom setuju, jika dokter anatesi
meromendasikan untuk operasi. Jika operasi di tunda diisi dengan tanda
ceklis pada kolom tunda operasi berikut dengan alasannya.
9. Rekomendasi Jenis Anastesi :
Diisi dengan tanda ceklis dengan sedasi yang akkan di berikan
(Lokal,Regional, General/Umum)
10.Kolom Tempat dan Tanggal Pada Saat Melakukan Pemeriksaan
Assesment Pra Sedasi : Diisi dan di tanda tangani oleh DPJP anastesi.