Anda di halaman 1dari 1

RT : 003

RW : 013
Kelurahan : Langkai
Kecamatan : Pahandut
Kota : Palangka Raya

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : /RT. RW. /X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Bendahara RT.003/RW.013, Menerangkan bahwa :


Nama : Riki Daniel Situmorang
Tempat, Tanggal Lahir : Pariksabungan,03 Desember 1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Menikah
Kewarganagaraan : Indonesia
Alamat : Jln. RTA MILONO KM. 2,5
Nomor KTP : 1208200312970002
Bahwa nama tersebut diatas adalah Benar Berdomisili pada alamat di jalan RTA

MILONO KM. 3 diwilayah RT.003/RW.013 Kelurahan Langkai, Kecamatan Pahandut Kota

Palangka Raya.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini diberikan untuk dapat di pergunakan

sebagaimana mestinya

Palangka Raya, 21 Oktober 2020

Mengetahui,
Bendahara RT.003

Rusminah, Amd.Keb

Anda mungkin juga menyukai