www.pertamina.

com CORPORATE HSSE

 LEARNING FROM EVENT (LFE), 5 Agustus 2019
TUJUAN / KEGUNAAN
• Sebagai tindakan pencegahan (preventive action) agar kejadian yang serupa tidak terjadi di lokasi / unit lain.
• Sebagai lesson learn / pembelajaran dari setiap insiden, dan perlu diyakinkan sudah sampai ke tingkat pelaksana di
lapangan, sehingga para pekerja / mitra kerja di lapangan lebih waspada terhadap risiko yang dihadapinya.
• Mendorong para pekerja mengenali risiko sejenis di area kerjanya

TARGET AUDIENCE
Safety alert ini ditujukan kepada semua pelaksana / pekerja / mitra kerja Unit Operasi dan Anak Perusahaan Pertamina
agar pekerjaan dilaksanakan secara aman.

FATALITY SAAT BEKERJA DI RUANG Evakuasi dilakukan oleh tim Basarnas

TERBATAS setempat. Saat evaluasi dilakukan, ruang
Insiden ini terjadi di Indonesia, Juli 2019
dalam kapal tersebut masih mengeluarkan
aroma gas beracun.
Apa yang terjadi?
4 (empat) orang pekerja meninggal dunia Apa Yang Salah ?
saat melakukan pekerjaan perbaikan ruang • Tidak dilakukan risk assesment secara
dalam kapal tongkang di dok perkapalan di komprehensif untuk pekerjaan di
pelabuhan. ruang terbatas
4 orang pekerja diperintah untuk • Tidak dilakukan pengawasan dan
melakukan perbaikan ruang dalam kapal sistem emergency responses yang
Evakuasi
tongkangdilakukan
Zulkifli 2oleh
di tim
dokBasarnas setempat.
perkapalan di
Saat evaluasi dilakukan, tepat masih
sesuai dengan aroma
kebutuhan
pelabuhan pada siang hari,ruang dalam
dengan kapal tersebut
mandor pekerjaan di
mengeluarkan
ruang terbatas
gas
beracun.
yang menunggu di atas kapal. Namun • Tidak dilakukan gas test
sampai sore hari, ke-empat pekerja tidak Insiden ini terjadi karena pelanggaran
ada yang keluar dan kemudian mandor terhadap Life Saving Rules : Confined
bersama 1 orang lainnya melakukan Space dan SIKA
pengecekan dan tidak menemukan 4 orang
tersebut, hanya menemukan barang- Tindakan Korektif / Pencegahan:
barang milik pekerja yang ada di atas kapal
tongkang. Mandor menghubungi petugas • Pastikan panduan keselamatan bekerja
dok kapal, kemudian mengecek kembali di ruang terbatas diterapkan
dan saat pintu ruang dalam kapal • Siapkan emergency responses untuk
ditemukan 4 orang telah tergeletak di pekerjaan di ruang terbatas, termasuk
dalam kapal tongkang tersebut. 4 korban sistem pengawasan, dan sistem
tersebut diduga menghirup gas beracun. komunikasi

www.pertamina.com CORPORATE HSSE