LAPORAN INSIDEN MELEDAK PADA BUBUK BATUBARA

煤粉爆炸事故通报

一、KRONOLOGI INSIDEN 事故经过：

Pada tanggal 4 desember 2022, sekitar pukul jam 15,karyawan dari

rotary kiln no46 ferronickel ditemukan feed in kiln api padam dan tidak

memproduksi keluar bubuk batubara dari sistem mesin feeding batu bara,dan

melewat HT berlaporkan kepada supervisor divisi rotary kiln dan foreman

bertugas. Segera datang kelokasi pemeriksa kondisi abnormal setelah

supervisor divisi mendapatkan laporan, ditemukan bahwa rotor memiliki

berat 1470 rpm dan memastikan pemutaran rotor abnormal. Kemudian setelah

terjadi,berlangsung berulang melakukan 2 kali menyalakan tungku dan

masih ditemukan rotor kecepatan berputaran diatas 1400 rpm,saat ini

supervisor divisi penentuan masin mulut batubara macet/tersumbat,

supervisor divisi penmberitahu operator burner untuk menutup gate bin

batubara,dan kemudian mengunakan HT menghubungi karyawan dan oprator

makanik membawa alat untuk pemeriksaan dilokasi.supervisor divisi secara

pribadi melakukan pada gate dengan 2 kali apakah sudah ditutup,operator

mekanik dan operator burner membongkar perbaikkan papan besi, setelah

dibuka lubang perbaikkan dan melewati pemeriksaan tidak ditemukan

barang/benda abnormal ,supervisor rotary kiln dan foreman makanik

berdiskusi untuk melakukan pemeriksaan peralatan, foreman mekanik

1/8
mengawas keselamatan diplatform mesin feeding batubara dan spervisor

rotaly kiln menyalakan peralatan diplatform pertimbangan rotor,kemudian

memastikan tidak abnormal setelah melewati pemeriksaan peralatan. Pada

waktu jam 15:29 ada bubuk batubara yang dikit keluar dari lubang

perbaikkan, setelah beberapa detik mendadak bubuk batubara keluar dari

lubang perbaikkan secara banyak, saat itu terjadi gelap dilokasi,

kemudian supervisor rotary kiln segera menggunakan HT memberitahukan

mengungsi karyawan, cepat dievakuasi, dibawah tertutup debu batubara dan

pada waktu itu total personil ada 5 orang diplatform mesin mulut batubara

yaitu foreman mekanik 1,operator mekanik 1, operator burner 1,foreman

rotary kiln 1.operator mekanik dan foreman rotary kiln meninggalkan area

yang tertutup bubuk batubara dan melarikan diri dengan cepat,dan kemudian

bubuk batubara yang keluar dari lubang perbaikkan jatuh kedalam sumur

container calcine #1 dan didalam penyimpanan material masih ada calcine

yang tersisa, dikarenakan suhu tinggi (sekitar 500℃) penyebab bubuk batu

bara meledak, dengan tertutup debu batubara dan gelombang ledakan, 2

operator burner shen zhenggang dan hu zhengpeng gagal larikan diri dalam

kecelakaan ini terjadi meninggal dilokasi tersebut.

2022 年 12 月 4 日 15 点左右，镍铁 46#回转窑员工发现窑头煤火熄灭及

喂煤系统不出煤粉，并通过对讲机汇报给回转窑车间主任和值班长。车间主任

接到通知后立即到达现场查看异常情况，发现转子称 1470 转，并判定转子秤转

速异常。后重新进行了 2 次启窑，仍然发现转子秤转速在 1400 转以上，此时车

间主任判定是喂煤机卡死，回转窑主任通知看火工关闭煤粉储罐插板阀，并在
2/8
对讲机呼叫机修带工具和人员现场检查。回转窑主任亲自对插板阀进行了 2 次

确认是否关闭，看火工和机修工一起拆卸检修口挡板，检修口打开后经检查未

发现异物，回转窑主任和机修班长协商进行设备点试，机修班长在喂煤机平台

监护安全，回转窑主任到转子秤平台点动设备，通过几秒钟的点试设备判定无

异常。15 时 29 分时有少量煤粉从检修口流出，几秒后突然有大量煤粉从检修口

流出导致现场瞬时漆黑，回转窑主任立即在对讲机通知人员撤离，当时喂煤机

平台有机修班长 1 人、机修工 1 人、看火工 2 人、回转窑班长 1 人共计 5 人在

煤粉笼罩下迅速撤离。机修工和回转窑班长凭感觉离开煤粉笼罩区域迅速逃生，

同时煤粉在冲出检修口落入加料 1#竖井，竖井内料罐里面有残余焙砂，因温度

过高（500℃左右）导致煤粉燃爆，2 名看火工申政纲和胡振鹏在煤粉笼罩及爆

炸冲击波的影响下未能及时撤出导致工亡。

二、Analisasi penyebab insiden 事故原因分析：

Penyebab secara langsung 直接原因：

1、Operator burner shen zhenggang dan hu zhengpeng tidak menutup

katup dengan rapat, bagian dalam katup tidak tertutup rapat,terjadi

kebocorang bubuk batubara yang banyak. 看火工申政纲、胡振鹏没有将阀门

完全关闭，阀门内部未封严实，造成大量煤粉泄漏。

2、Foreman dan supervisor rotaly kiln tidak pemeriksa dengan teliti

dan memastikan tingkat penutup gate dikira telah ditutup dengan rapat.

回转窑班长和主任未仔细确认插板阀关闭的程度，认为插板阀已完全关闭。

3、Tidak ada garis kerak dan tanda yang jelas pada gate penyimpanan

bubuk batubara, tidak terdapat diketahui apakah sudah tertutup dengan

rapat.煤粉罐插板阀没有明显的刻度线和标示，无法判别是否完全关闭。
3/8
 4、Empat meter dari mesin feeding batu bara adalah sumur container

calcine 1 # dan didalam sumur container calcine ada penyimpanan material

calcine dengan suhu tinggi; departemen identifikasi risiko berbahaya

terhadap bubuk batu bara yang kurang,berjaga jarak diatara gudang bubuk

batubara dan penyimpanan material sumur container calcine kurang dan

tidak tepat, bubuk batubara menyebar keatas penyimpana calcine dengan

suhu tinggi penyebabkan meledak.喂煤机对面四米距离为 1#竖井并且竖井内

有高温焙砂料罐；部门对煤粉存在的风险危险源辨识不到位，煤粉仓和竖井料

罐之间未采取有效隔离，煤粉扩散至高温焙砂罐上，引起燃爆。

Penyebab secara tidak langsung 间接原因：

1 、 tindakan ventilasi dilokasi kurang, ruang distribusi berada

dibelakang pengumpan batu bara, menyebabkan area menjadi semi tertutup

dan tidak dapat menyebarkan debu batu bara dengan cepat.现场通风措施

不到位，喂煤机背面为电柜室，造成区域半封闭不能快速扩散煤尘。

2、karyawan yang dibawa platform pengumpan batubara dengan pengaturan

jalur evakuasi yang tidak sesuai/tiak masuk akal,setelah terjadi insiden

darurat karyawan tidak terdapat evakuasi dengan cepat.喂煤机平台下方

人员逃生疏散路线设置不合理，发生紧急事故后，人员不能快速有效的撤离。

3 、 dulu kejadian tersumbat dimesin feeding batu bara sering

menggunakan cara perbaikan menutup flapper valve dan membuka lubang,dan

dulu juga terjadi kondisi menyebar bubuk batu bara, tetapi departemen

tidak mementingkan terhadap masalah ini dan belajar dengan analogi.之

4/8
前喂煤机卡堵均采用关闭插板阀开检修孔的方法，而且之前也有煤粉流出扩散

的现象，但是部门对此现象未能够引起高度重视和举一反三。

4 、 dari pemeriksaan, induksi 3 tingkat karyawan tiongkok tidak

mempunyai kertas ujian grup rotaly kiln, operator burner shen zhenggang

tidak ada tanda tangan diabsen. Disalah satu karyawan divisi rotaly kiln

dalam rekord pelatihan tidak mempunyai tanda tangan oleh pembawa materi.

经检查，员工三级安全教育培训中回转窑班组级培训无考试卷，签到表里看火

工申政纲未见有签字。其中回转窑车间员工培训记录中讲师未签字。

5、SOP operator burner, SOP karyawan control room mencerminkan isi

dari penanganan pengecualian selama pengangkutan bubuk batubara, namun,

tidak ada prosedur operasi untuk tindakan pencegahan operasi dan

penanganan abnormal bunker bubuk batu bara , pengumpan batu bara,

timbangan rotor, dll.看火工操作规程、中控员操作规程有体现煤粉输送时异

常处理内容，但无针对粉煤仓、喂煤机、转子秤等作业注意事项及异常处理的

操作规程。

6 、 divisi rotaly kiln ada <rencara darurat insiden dari rotaly

kiln>,tetapi didalam isi rencana tidak termasuk tindakan penanganan

kebocoran bubuk batu bara , dan tidak melaksanakan simulasi yang

berhubungan.回转窑车间有《回转窑突发事故应急预案》
，但预案内容未包含煤

粉泄漏处置措施，未开展过相关应急演练。

三、Tindakan perbaikkan 整改措施：

1、Pindahkan seluruh ruang distribusi daya, meningkatkan sirkulasi

udara,menjauhi gudang bubuk batu bara; Untuk memenuhi kebocoran bubuk

5/8
batu bara, dapat dengan cepat berdifusi dan mengurangi konsentrasi bubuk

batu bara di udara. Selesaikan pekerjaan ini sebelum diakhir bulan

desember.将配电室整体搬离，增强空气流通，远离煤粉仓；以便遇到煤粉泄露

能够迅速扩散降低空气中煤粉浓度，此项工作在 12 月底之前完成。

2、Diatara penyimpanan material calcine dan gudang bubuk batu bara,

gudang aliran,rotor,hoist well harus menjaga jarak mengatur tindakan

fasilitas, mengcegah bubuk batu bara memasuki kedalam sumur container

calcine penyimpanan material calcine yang suhu tinggi terjadi meledak,

selesaikan pekerjaan ini sebelum akhir bulam desember. 焙砂料罐与煤粉

仓、稳流仓、转子秤竖井之间必须设置隔离措施，以防发生喷煤进入竖井被高

温焙砂罐引燃，此项工作在 12 月底之前完成。

3、Harus berulang rancang pintu katup dari gudang bubuk batubara,

dirancang untuk memenuhi standar keamanan, pintu katup jaga jarak

memenuhi persyaratan penggunaan yang sesuai; skala skala dan tanda

sakelar harus ditandai pada katup, untuk menilai apakah katup

benar-benar tertutup(Menurut situasi aktual di lokasi, dibutuhkan waktu

tiga bulan untuk menyelesaikan pekerjaan)煤粉仓阀门需重新设计，设计符

合安全标准，符合现场实际使用条件的隔断阀门；并在阀门上要加以刻度标尺

和开关标示，便于判断阀门是否完全关闭（根据现场实际情况三个月要完成此

项工作）
。

4、Area mesin feeding batu bara untuk merencanakan ulang jalur

penyelamatan diri dan evakuasi,mengatur jalur penyelamatan diri dengan

cepat larikan diri dengan masuk akal dan sesuai untuk karyawan dilokasi,
6/8
selesaikan pekerjaan ini sebelum akhir bulan januari.喂煤机区域对逃生

疏散通道要进行重新规划，设置符合现场人员应对突发事件的快速逃离路线及

通道，此项工作在 1 月底之前完成。

5、Merevisi rencana darurat untuk rotaly kiln, penekanan pada

langkah-langkah perawatan darurat untuk kebocoran bubuk batu bara diarea

penyimpanan bubuk batubara ,dan menorganisasikan simulasi darurat,

pastikan karyawan memahami penanganan darurat kebocoran bubuk batubara

dan personel melarikan diri.重新修订回转窑岗位应急预案，重点补充粉煤

罐区域煤粉泄漏应急处理措施，并组织开展应急演练，确保员工熟悉应急处置

煤粉泄漏及人员逃生。

6、Semua yang pengharu dengan pemeriksaan bubuk batu bara, pekerjaan

perbaikkan divisi harus membuka form work permit dan melapor ketempat

manager,dan juga harus ada anggota pengawasan dari divisi emergensi

management untuk memastikan baru bisa melaksanakan pekerjaan. 所有涉

及煤粉的检查、检修作业车间均需办理作业票并上报至经理处，同时需要应急

管理科督察员进行现场确认后方可进行作业。

7、Seteiap departemen harus melakukan induksi kasus kecelakaan

ini ,setiap divisi manajemen darurat harus mengatur bagian pengawasan

keselamatan dan perlindungan lingkungan untuk melakukan pemeriksaan

langsung di tempat tentang efektivitas pelatihan karyawan,memastikan

pengetahuan dan bisa melakukan karyawan, selesaikan pekerjaan ini

sebelum tanggal 31 desember, setiap departemen manajemen darurat

melakukan tindak lanjut dengan baik.各部门要进行此次事故案例培训，各

7/8
应急管理科要组织安全环保监察科对员工培训效果进行现场抽查，确保员工应

知应会，此项工作 12 月 31 日前完成，各应急管理处做好工作跟进。

8、Setiap departemen harus mempelajari dari kecelakaan itu,refleksi

diri,belajar dengan analogi,pengembangan mendalam “pemeriksaan temuan

yang berbayaha diarea,identifikasi sumber bahaya diarea, melaksanakan

sesuai prosedur diarea, standar pekerjaan diarea, hasil induksi

keselamatan diarea,rencana darurat berbahaya dan simulasi diarea”dan

pekerjaan lain, secara efektif menghindari kecelakaan besar terjadi lagi.

各部门要深刻汲取事故教训，自我反省，举一反三，深入开展“区域隐患排查、

区域危险因素识别、区域制度落实、区域作业规范、区域安全培训效果、区域

危险源应急预案及演练”等工作，切实避免重大事故再次发生。

8/8