Hasil investigasi

kecelakaan kapal
pengangkut MINYAK
dan GAS 2014 - 2017

Jakarta, 26 April 2018

 Outline

Data Investigasi
Kecelakaan Kapal

Kronologi singkat, Temuan

dan Faktor kontribusi

Rekomendasi
DATA INVESTIGASI KECELAKAAN KAPAL PENGANGKUT BBM DAN
GAS (2014 – 2017)

• Kebakaran FSO Cilacap (Product Carrier)

September 2014, Kotabaru, Kalimantan Selatan
1
• Kebakaran Nusa Bintang (LPG Carrier)
November 2015, Tanjung Sekong, Merak
2
• Kebakaran SPOB Kapuas (product carrier)
2016, Bangka Belitung
3
 • Kebakaran Layar Samudra (Product carrier)
April 2017 Wayame, Maluku
4

• Kebakaran Amelia-1 (LPG Carrier)

Juni 2017, Paotere, Sulawesi Selatan
5
• Tubrukan Kartika Segara (Product Carrier) vs
JBB De Rong
6 September 2016, Selat Singapore
 FSO Cilacap
Kronologi Singkat

Tanggal 1 September 2014 sekitar pukul 23.25 WITA terjadi ledakan di kamar mesin FSO
Cilacap, akibat ledakan ini KKM ditemukan dalam kondisi meninggal dunia

Temuan

•Terjadinya kebakaran di kamar mesin FSO Cilacap disebabkan oleh adanya kerusakan
pada turbo charger yang mengakibatkan udara buang tertahan sehingga temperatur
naik dengan cepat yag mengakibatkan turbo charger mesin emergency generator
meledak

•Temperatur/suhu ruangan di sekitar mesin emergency generator yang dipengaruhi gas

buang dan sistem pendingin radiator yang berada di kamar mesin menyebabkan
peningkatan suhu
Faktor Kontribusi

• Mesin emergency generator dengan sistem pendinginan radiator yang berada di kamar
mesin.
• Kegagalan pada turbo charge yang mengakibatkan udara buang tertahan sehingga
temperatur naik dengan cepat.
• Kurangnya pengawasan mengenai performa mesin terkait kondisi lingkungan.
• Terdapat selang bahan bakar dari tangki harian menuju ke mesin yang terbuat dari selang
karet
• Penempatan mesin emergency generator (Non Marine Standard) dengan kondisi yang
terpasang permanen dan diletakkan pada geladak dasar kamar mesin.
• Tidak dilengkapinya indikator pada mesin-mesin, sehingga kondisi mesin, terutama
temperatur, tidak dapat dimonitor secara baik.
 Nusa Bintang
Kronologi Singkat

Pada tanggal 20 November 2015, pukul 14.45 WIB, masinis jaga menyalakan AE No. 2 untuk
dipersiapkan membantu daya listrik pompa bongkar muatan. Pada waktu mesin menyala
terjadi getaran yang besar atau dikatakan mesinnya tidak normal. Selanjutnya masinis jaga
bergegas ke ruang kontrol untuk mematikan mesin tersebut. Sebelum mesin berhasil
dimatikan terjadi suara ledakan dan diikuti keluarnya asap tebal dan nyala api. Kebakaran
mengakibatkan 2 orang awak mesin mengalami luka bakar sedang dan menyebabkan
seluruh sistem kelistrikan kapal tidak dapat bekerja

Temuan

Penyebab kebakaran adalah putusnya baut pengikat stang piston yang menyebabkan
terlepasnya dan terlemparnya stang piston beserta pistonnya ke arah samping luar mesin.
Hal ini menyebabkan dinding mesin pecah. mesin masih terus dalam keadaan hidup oleh
karena itu nozel bahan bakar dari piston silinder no. 3 tetap mengeluarkan bahan bakar
sehingga api terus keluar dari mesin
Faktor Kontribusi

• Kurangnya pemeriksaan yang efektif oleh awak kapal terhadap torsi pena engkol
• Kurangnya familiarisasi secara utuh kepada awak kapal yang baru bergabung
• Terkait dengan penanganan kondisi darurat, Kurangnya koordinasi antara pihak kapal
dengan pihak terminal LPG pada saat kondisi darurat terjadi menyebabkan MLA masih
terpasang padahal kebakaran sudah membesar di atas kapal
 SPOB Kapuas
Kronologi Singkat

Pada tanggal 25 April 2016, sekitar pukul 11.15 WIB, terjadi kebakaran di ruang pompa
tongkang minyak Kapuas. Juru mudi Jaga yang sedang berada di anjungan melihat api di
depan anjungan. Nakhoda saat itu langsung mengaktifkan alarm kebakaran dan mematikan
mesin induk. Sementara itu, Bosun dan Kadet Dek dalam kondisi terbakar terlihat keluar dari
ruang pompa. Mendengar alarm kapal, seluruh awak kapal segera berlari keluar akomodasi
sembari membawa APAR.

Temuan

Penyebab terjadinya kebakaran di Kapuas adalah adanya campuran uap pertalite yang
berasal dari kotak saringan dan oksigen di ruang pompa yang tersulut sumber panas.
Dalam kejadian ini Investigator tidak dapat menentukan secara pasti sumber panas pemicu
uap pertalite tersebut terbakar.
Faktor Kontribusi

• Pekerjaan yang dilakukan Awak Kapal pada saat kejadian di ruang pompa berpotensi
menghasilkan sumber panas penyebab kebakaran.
• Modifikasi kabel lampu penerangan menggunakan sambungan terbuka telah
meningkatkan resiko panas sebagai pemicu kebakaran di ruang pompa.
• Posisi katup-katup menuju saringan pompa muat dalam keadaan terbuka pada saat
pekerjaan di ruang pompa sehingga dimungkinkan pertalite yang tersisa dalam pipa
muatan (cargo line) dapat mengalir keluar dari kotak saringan dan menjadi unsur
pembentuk kebakaran pada saat kejadian.
• Langkah-langkah dalam formulir ijin memasuki ruang terbatas (enlosed space entry)
terindikasi tidak dilaksanakan dengan sebenarnya, tidak terdapat Awak Kapal yang berjaga
di luar ruang pompa.
• Masih ditemukan kelemahan implementasi sistem manajemen keselamatan di kapal oleh
perwira senior, seperti halnya tidak dilakukan penilaian resiko, tidak dilakukan
pengawasan pekerjaan, dan tidak dilaporkannya kerusakan dan perbaikan di kapal
merupakan indikasi-indikasi hal tersebut.
• Belum tersedia alat komunikasi yang memadai di atas kapal untuk menghubungi
perusahaan di darat yang siap digunakan setiap saat.
 Layar Samudera
Kronologi Singkat

Pada tanggal 14 April 2017, PT. Pertamina TBBM Wayame, Ambon mendapat laporan bahwa
telah terjadi kebocoran/katup pipa muat terbuka yang menyebabkan premium yang telah
dimuat keluar melalui pipa muat di kamar pompa (Pump Room) dan tertampung di kamar
pompa. Pada tanggal 21 April 2017 pukul 1600 WIT, sekitar 15 menit generator beroperasi
tiba-tiba terjadi ledakan dan kebakaran di dalam kamar mesin. Akibat dari ledakan tersebut
terdapat 3 (tiga) orang meninggal dunia, 1 (satu) orang hilang dan 4 (empat luka berat) serta
3 (tiga) orang luka ringan. Layar Samudera mengalami rusak parah di daerah kamar mesin
dan kontrol kamar mesin..

Temuan

• Kebakaran terjadi karena tersulutnya konsentrasi campuran antara oksigen dengan

premium berbentuk uap yang berada pada kisaran ledakan di kamar mesin dan terpicu
adanya percikan listrik
• Muatan premium masuk ke kamar mesin melalui lubang poros pompa yang terbuka pada
saat kapal diperbaiki.
Faktor Kontribusi

• Muatan premium membanjiri ruang pompa dari mesin pompa no. 1 yang sudah
dibongkar untuk perbaikan
• Awak kapal yang mengoperasikan mesin pompa tidak mengetahui adanya perbaikan
tersebut.
• Sijil kebakaran untuk lokasi kebakaran secara umum dan belum spesifik untuk lokasi
tertentu
• Kapal tidak memiliki alat untuk memeriksa dan mendeteksi gas pada ruangan tertutup
 Amelia-1
Kronologi Singkat

Pada tanggal 13 Juni 2017 pukul 16.45 WITA, saat tongkang minyak Gira Sakti sedang
merapat dan masih proses dalam pengikatan tali tiba-tiba awak kapal Amelia-1 mendengar
teriakan dari awak tongkang minyak Gira Sakti bahwa ada asap hitam dari hatch ruang
mesin kemudi (hatch cover steering gear room) di buritan kapal Amelia-1.

Temuan

Kebakaran di ruang kemudi Amelia-1 besar kemungkinan terjadi karena percikan api yang
disebabkan oleh arus pendek pada bateri start generator di ruang kemudi.
Faktor Kontribusi

• Generator yang di ruang mesin kemudi menggunakan pendingin udara sedangkan

ventilasi ke ruangan dimaksud hanya tersedia dari pintu akses
• Generator no. 1 dalam perbaikan sehingga pompa kebakaran tidak dapat dijalankan
• Kapal tidak memiliki emergency generator
• Penempatan bahan-bahan mudah terbakar di sekitar generator
• Awak kapal kurang memahami tentang penggunaan media pemadam sesuai dengan jenis
kebakaran di atas kapal
• Tidak ada awak kapal yang berdinas jaga pada saat kejadian
• Latihan kebakaran di atas kapal khususnya latihan kebakaran di ruang mesin kemudi tidak
pernah dilaksanakan.
• Sijil kebakaran tidak berjalan pada saat terjadi keadaan darurat kebakaran.
 Kartika Segara – JBB De Rong
Kronologi Singkat
Pukul 00.38, haluan MT. Kartika Segara menubruk sisi quarter buritan kanan JBB De Rong 19.
VTIS Singapura terus memanggil kedua kapal namun sudah tidak ada jawaban dari MV. JBB
De Rong 19. Akibat tubrukan MV. JBB De Rong 19 miring ke kanan secara cepat dan
selanjutnya terbalik hingga tampak lunas kapal. Lima orang awak kapal MV. JBB De Rong 19
dinyatakan meninggal. Sedangkan MT. Kartika Segara mengalami robek pada bagian haluan
kiri atas. VTIS Singapura memanggil MV. JBB De Rong 19, selanjutnya direspons oleh MT.
Kartika Segara bahwa kapal sudah tenggelam (sinking).

Temuan
• Respon komunikasi sebelum dan sesudah kejadian kurang tepat mengacu pada frasa
komunikasi maritime english yang baku
• Kurangnya respon tanggap darurat dari MT. Kartika Segara
• Crew kapal harus memahami dengan baik regulasi-regulasi yang berlaku dan khususnya
regulasi international termasuk Collision Regulation dan TSS
• Crew kapal kurang memahami informasi navigasi yang ada pada sistem AIS (Automatic
Identification System)
• Crew kapal kurang memahami arti dari lampu navigasi
 Rekomendasi
• KNKT meminta PT. Pertamina selaku pen-charter hendaknya melakukan evaluasi dan
pengawasan secara lebih seksama agar hazard-hazard tersebut di atas dapat dilakukan
mitigasi untuk menghindari kejadian serupa dikemudian hari.
• KNKT merekomendasikan kepada perusahaan untuk meningkatkan pelatihan dan
familiarisasi terhadap SOP yang ada di kapal dan pemahaman untuk compliance terhadap
peraturan-peraturan international dan lokal dimana kapal akan berlayar.
• Melakukan evaluasi dan penilaian (assesment) terkait latihan kebakaran di atas kapal (fire
drill) dan membuat sijil kebakaran yang bersifat khusus untuk kebakaran di lokasi tertentu
seperti di kamar mesin
• Intesifikasi planned maintenance system
• Perbaikan terhadap prosedur kerja dan latihan Emergency Drill
• Dalam hal kaitannya dengan operasional darat, tim darat juga harus dapat sinkron dan
sepemahaman dengan tim kapal terkait upaya upaya penanganan kondisi darurat yang
terjadi
• Kepatutan dalam Penempatan mesin-mesin sesuai dengan desain dan batasan
operasionalnya
• Peningkatan kemampuan analisis resiko kerja awak kapal, pelaporan terhadap potensi
bahaya.