Pedoman Investigasi

Kecelakaan Migas

Soehatman Ramli | 17 Juli 2020

Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi

 PENDAHULUAN

2
TIPKM 2016
 PENDAHULUAN
In troduksi TIPKM

MELAKUKAN
INVESTIGASI
KECELAKAAN MIGAS
3
TIPKM 2016
 PENDAHULUAN

Keanggotaan TIPKM 2020

1. DR Ir Waluyo MM (Ketua)
2. Soehatman Ramli, (Wakil Ketua)
3. Ir. Komar Adiwijaya, MM, Dipl.SM (Wkl.Ketua)

4. Prof. Dr. Ir. Dipl-Ing. Bambang Teguh P, DEA, APU

5. Prof. Dr. Ir. D.N. Adnyana
6. Prof. Dra. Fatma Lestari, MSi, PhD
7. Irjen Pol. (Purn) Drs. Cosmas Lembang
8. Brigjen Pol. (Purn) Budiono, B.Sc., S.T.
9. Ir. Suharto Sahero
Jumlah Anggota : 19 orang
10. Ir. Samsi Y. Samoeri, MSi, MSc, Ph.D
Komposisi Keanggotaan : 11. Dr. Ing. Chandra Arif, IPM
 Akademisi 12. Dr. Ing. Bonar Tua Halomoan Marbun, S.T.
 Praktisi / Profesional 13. DR Ir Sugiarto MM
 Asosiasi Keselamatan 14. Ir. Murdjito, M.Sc. Eng.
Bidang Keahlian : 15. Ir. Djoko Prasetyo, MT.
16. Ir. Djamaludin, M.Sc.
 Health and Industrial Hygiene  HSE 17. Ir Halim Hamid MM
 Security  Process 18. Ir Satrio Pratomo MM
 Platform construction  Metallurgy
 19. Ir Paul Widjaya
Environmental  Drilling and Production
 Marine/Ship  Petroleum Engineering
 Physical  Construction
 Fire  Mechanical
 Heat Transfer
4
TIPKM 2016
 Program Investigasi

5
TIPKM 2016
 Investigasi Kejadian
2008 2013
• Kecelakaan Kerja di FinFan Cooler • Kecelakaan fatal (3 orang) Tangki
Kilang Cilacap 32T101 Kilang Cilacap
• Kebakaran di tangki 105 Kilang Dumai • Kecelakaan di Hetare140-V-1A
2009 Kilang Dumai
• Kebakaran Furnace CDU III Kilang 2014
Plaju • Kecelakaan Fatal Proyek RFCC
2010 Cilacap
• Kecelakaan Fatal (3 orang) di • Insiden Fatal Fire Pump,Kilang
Sukamandi SKD0 Mundu
• Kecelakaan Kerja di TJG 164 BEP • Tube Burst Kilang Dumai
Tanjung 2015
2011 • Kecelakaan Kerja Fatal di MO
• Kecelakaan Kerja CDU I Kilang Cepu
Cilacap • Kecelakaan Fatal Kilang Cilacap
• Kecelakaan Kerja di 38 T 103Cilacap • Pencemaran Minyak teluk Penyu
• Kebakaran Tangki Area 31 Cilacap Cilacap
2012 • Kebakaran dan Fatality Well
• Insiden Rig Vinct #03 di sumur Service PEP Rantau
Pamuguan 51 VICO
• Fatality di Muara Enim, Prabumulih

6
TIPKM 2016
 Investigasi Kecelakaan
Migas
INVESTIGASI KECELAKAAN MIGAS
1. Kecelakaan truk BBM di Tol Cikampek
2. Ledakan Gas PGN di Perumahan Bogor
3. Kebakaran SPBU Warung Jambu Bogor
4. Tumpahan Minyak di Balikpapan
5. Kecelakaan kerja pemasangan pipa gas di
Dumai
6. Kebocoran pipa gas CNOOC di Laut Jawa
7. Kebakaran workshop las reparasi tangki terkait
ilegal drilling di Lampung
8. Kebakaran di Saka Energy
9. Kebakaran Tangki di Sanga Sanga
10. Kebakaran kapal pengangkut BBM di
Banjarmasin
11. Kecelakaan kerja akibat rubuhnya dermaga di
RU II Dumai
12. Kebakaran SPBU di Trenggalek
13. Kebakaran SPBU di Jember
14. Kebakaran SPBU di Kediri

7
TIPKM 2016
 PEDOMAN INVESTIGASI

8
TIPKM 2016
 Tujuan Melaporkan Kecelakaan
- Kewajiban Perundangan (Mandatory)
Setiap kecelakaan harus dilaporkan ke instansi berwenang
- Asuransi
Pelaporan berkaitan dengan klaim asuransi/BPJS
- Pencegahan Kecelakaan
Penyelidikan untuk mencari faktor penyebab kecelakaan
Melakukan koreksi, agar kecelakaan yang sama tidak terulang
kembalui . Bukan mencari siapa yang salah

“Those who do not learn from their

mistakes are doomed to repeat them.”
TIPKM 2016
Regulasi Pelaporan Kecelakaan
UU No 1 /1970 Pasal 11
• Pengurus diwajibkan melaporkan tiap
kecelakaan yang terjadi dalam tempat kerja
yang dipimpinnya, pada pejabat yang
ditunjuk oleh Menteri Tenaga Kerja.
• Tata cara pelaporan dan pemeriksaan
kecelakaan oleh pegawai termaksud dalam
ayat (1) diatur dengan peraturan
perundangan.
PP 11 tahun1979 Pasal 47
• Kepala Teknik wajib memberitahukan secara
tertulis setiap kecelakaan yang menimpa
seseorang di tempat pekerjaan yang
bersangkutan dalam jangka waktu 2 x 24 (dua
kali dua puluh empat) jam setelah kecelakaan
tersebut terjadi atau setelah diketahui akibat
dari kecelakaan tersebut kepada Kepala
Inspeksi dan Kepala Pemerintah Daerah
setempat.

Permenaker 03/1998 Tatacara Pelaporan Kecelakaan Pasal 2

• Pengurus atau pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan Melaporkan
yang terjadi di tempat kerja pimpinannya.
• Kecelakaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari : kecelakaan wajib
a. Kecelakaan Kerja; perlu investigasi
b. Kebakaran atau peledakan atau bahaya pembuangan
limbah;
c. Kejadian berbahaya lainnya.

10
TIPKM 2016
 Tujuan Penyelidikan
• The key result should be to
prevent a recurrence of the
same accident.
• Fact finding:
– What happened?
– What was the root cause?
– What should be done to
prevent recurrence?

TIPKM 2016
 Benefits of Accident Investigation
1. Preventing recurrence
2. Identifying out-moded procedures
3. Improvements to work environment
4. Increased productivity
5. Improvement of operational & safety procedures
6. Raises safety awareness level
WHEN A COMPANY REACTS SWIFTLY AND POSITIVELY
TO ACCIDENTS AND INJURIES, ITS ACTIONS REAFFIRM
ITS COMMITMENT TO THE SAFETY AND WELL-BEING OF
ITS EMPLOYEES

12
TIPKM 2016
 KEMENTERIAN

ESDM
Peran Manajemen
• Membentuk tim Investigasi yang
kompeten dan memiliki integritas
tinggi Jangan melihat
• Meminta agar semua kejadian kecelakaan aib
dilaporkan dan diinvestigasi untuk
mencari penyebabnya
yang harus
• Merubah paradigma “kecelakaan disembunyikan
adalah aib yang harus Kecelakaan yang
disembunyikan”
tidak dilaporkan
• Menindaklanjuti semua hasil
investigasi dalam rangka dan tidak
peningkatan berkelanjutan diinvestigasi
• Menjadikan semua kecelakaan
seperti bom waktu
sebagai lesson learned agar tidak
terulang kembali

13
TIPKM 2016
 Modul 3
KEMENTERIAN

ESDM Your business at Risk

If your company can go wrong , it

will,
and at the worst possible time.

Risiko terhadap bisnis

sering disebabkan hal-hal
kecil seperti perilaku
pekerja, kondisi peralatan
Unsafe Act dan Unsafe
Condition

 
 
 
BAHAYA-BAHAYA DAN KEJADIAN
YANG DISEMBUNYIKAN

TIPKM 2016
 Skema Investigasi Kecelakaan Migas
Laporan Awal
INSIDEN Katek

Laporan Final Laporan Sementara

Kepala Inspeksi

Serius Tidak Databas

Kalau perlu
? e
TIPKM
Ya
Tim Investigasi

Investigasi
1.
Position
Pre Meeting dengan 2. People
Immediate
Final Report & Katek /Tim
3. Part
Cause 4. Paper
Rekomendasi
Tools:
Investigasi Observasi Lapangan
Lapangan Fact Finding
4P
Closing Meeting Temuan Awal dan
Katek /Tim Klarifikasi
Analisa
Klarifikasi dengan Final Report & Kepala
Kecelakaan Katek
Rekomendasi Inspeksi
(internal)

TIPKM 2016
 Teori Kecelakaan
Berbagai konsep teori
kecelakaan antara lain :
• Teori Domino Heinrich
(1930)
• Loss Causation Model
Frank Bird (1980)
• Swiss Chees Model-Prof
James Reason (1980an)
• Teori SHELL
• Energy Theory

Sebagai pedoman
dalam melakukan
investigasi

TIPKM 2016
 Framework Investigasi

INCIDENT

INCIDENT INVESTIGATION
MENCARI FAKTA, BUKTI,INFORMASI

Root INCIDENT ANALYSIS

Cause
Analysis MENCARI SEBAB DASAR

REKOMENDASI/PENCEGAHAN
17
TIPKM 2016
 HOW TO DO THE INVESTIGATION

INTIAL RESPONSE 1

INITIAL WALK 2 FORM INVESTIGATION

THROUGH TEAM

GATHER INFORMATION 3 DETERMINE THE

EVIDENVE FACTS

Accident/ ANALYZE EVIDENVE 4 DETERMINE THE KEY

Incident FACTORS

5 DETERMINE SYSTEM
RECOMMENDATION
TO BE STRENGTHENED

COMPLETION 0F 6
REPORT
8
DOCUMENT AND
7 FOLLOW UP ACTION
COMMUNICATE THE FINDING

18
TIPKM 2016
 Teknik Investigasi

• Kelvin TOP SET

• The “5 Why” Method
• Black Box Accident
Investigation
• Tri Pod Beta
• Bow Tie Incident
• Fault Tree Analysis
• Event Tree Analysis
• SCAT (ILCI-DNV)
• CLC (SHELL)

TIPKM 2016
 Four Causal Factor Areas

Management

Environment

Employees

Equipment

TIPKM 2016
 Pedoman Investigasi Kecelakaan Migas
Ditjen Migas menyusun pedoman investigasi sebagai
acuan
• Investigasi dilakukan untuk mengetahui faktor
penyebab kecelakaan
• Mencari upaya perbaikan yang diperlukan
• Untuk BU/BUT terkait
• Untuk Migas secara umum (lesson learned)
• Untuk regulator (Ditjen Migas)
• Prinsip investigasi Migas
• Tidak mencari kesalahan
• Tidak untuk kepentingan hukum (judisial)
• Buku Atlas dan Analisa Kecelakaan

21
TIPKM 2016
 ROOT CAUSES INSIDEN DI MIGAS
TAHUN 2013 - 2015

KASUS INSIDEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DAFTAR KASUS INSIDEN

JOB FACTOR 1. ELECTRICAL SHOCK DI EXXON
Kepemimpinan/Kepengawasan V V V V V V V V 2. PENCEMARAN TELUK PENYU
PERTAMINA CILACAP
Desain/Engineering V V V V
3. SAND BLAST CICALAP
Ketersediaan
barang/Purchasing 4. HORIZONTAL SEPARATOR DI PT PEP
LIMAU
Kurang Peralatan V
5. TAPPING PIPA BAWAH LAUT PLAJU
Maintenance V V DI SERALAYA
Standard Kerja/Prosedur tidak V V V V V V V V V 6. CHAMBER DELAYED COOKER RU II
memadai DUMAI
PERSONAL FACTOR 7. FIRE TRUCK BALONGAN
Kemampuan fisik Physiologis V 8. PELEPASAN PIPA PLASTIK BAWAH
Mental/stress LAUT PERTAMINA CILACAP

Motivasi tidak layak 9. TUBE BURST FURNACE DUMAI

Kurang Pengatahuan/Keahlian V V V V V V
Kurang Kepatuhan terhadap V V V V V
standard

Program tidak sesuai V

22
TIPKM 2016
 ROOT CAUSES INSIDEN DI MIGAS
TAHUN 2013 - 2015

ROOT CAUSES JUMLAH

Kepemimpinan/Kepengawasan 8
Desain/Engineering 3
Ketersediaan barang/Purchasing 0
Kurang Peralatan 1
Maintenance 2
Standard Kerja/Prosedur tidak
9
memadai
Kemampuan fisik Physiologis 1
Mental/stress 0
Motivasi tidak layak 0
Kurang Pengatahuan/Keahlian 6
Kurang Kepatuhan terhadap
5
standard

23
TIPKM 2016
 Inti Lesson Learn
Dari Berbagai Investigasi yang dilakukan TIPKM
• Lack of skill and competence : Sebagian besar kecelakaan masih
didominasi oleh faktor manusia (human factor) karena kurangnya budaya
keselamatan, human error dan perilaku tidak aman
• Lack of Risk Assessment, melakukan analisa risiko tidak komprehensif dan
tidak menemukan potensi bahaya critical
• Lack of Engineering : Adanya instalasi/peralatan yang tidak memenuhi
standar teknis dan kelaikan instalasi
• Lack of Safety Culture : Masih kurangnya pemahaman akan keselamatan
khususnya dikalangan kontraktor dan masyarakat sekitar operasi Migas
(timbulnya illegal Tapping/Illegal Drilling)
• Lack of Management System : Masih lemahnya penerapan Keselamatan
Migas pada tingkat pelaksana/kontraktor pendukung migas (CSMS)
• Management Commitment and Leadership : Peran Management
khususnya Katek/Wakatek sangat menentukan keberhasilan Keselamatan
Migas. melalui Safety Policy dan Safety Leadership
24
TIPKM 2016
INVESTIGASI YANG BAIK
DAN KOMPREHENSIF
BERMAFAAT UNTUK
MENINGKATKAN KINERJA
HSE
 PENUTUP

Making safety a way of life…..worldwide