Dupak

APLIKASI
DUPAK BARU
KONSEP PAK
INPUT DATA KOSONG
FORM D1 LAMPIRAN II
By LimitSurya17
KONSEP PAK DAFTAR USUL LANJUTAN DUPAK
LAMPIRAN III LAMPIRAN IV CHEKLIST

ISIAN DATA
1 Masa Penilaian : 01 Januari 2013 s/d 31 Juni 2018
2 Nama : Anak Agung Istri Rai Sikiati, S.Pd
3 NIP : 19621231 198403 2 136
4 NUPTK : 7563 7406 4230 0153
5 Nomor Seri KARPEG : D. 027560
6 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina, IV/a / 1 Oktober 2005
7 Jabatan /TMT : Guru Madya/ 01 Oktober 2005
8 Tempat dan Tanggal Lahir : Gianyar, 31 Desember 1962
9 Jenis Kelamin : Perempuan
10 Pendidikan Tertinggi : S-1/Akta IV
11 Jabatan Fungsional / TMT : 01 October 2005
12 Masa Kerja Golongan Lama : 16 Tahun 07 Bulan
13 Masa Kerja Golongan Baru : 26 Tahun 11 Bulan
14 Jenis Guru : Guru Bimbingan Konseling
15 Mengajar Kelas :
16 Unit Kerja : SMA Negeri 1 Payangan
17 Gaji Pokok Lama :
18 Gaji Pokok Baru :
19 Jabatan/TMT/Jumlah AK Lama : Guru Madya/1 Oktober 2006/424,342
20 Jabatan/TMT/Jumlah AK Baru : Guru Madya Tk. I/1 Oktober 2017/340,699
21 Tanggal Pengajuan : 3 Mei 2018
Untuk Kenaikan Jabatan : IV/b
TMT : 1 April 2018
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
TMT : 1 April 2018
22 Data Kepala Sekolah
Nama : I Wayan Dhyana, S.Pd.M.Pd
NIP : 19681002 199512 1 002
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
NUPTK KS : 7334 7466 4920 0003
23 Data Kepala Dinas
Nama :
Jabatan :
NIP :
24 Propinsi : Bali
Kabupaten : Gianyar
Kecamatan : Payangan
25 Kenaikan Pangkat : Golongan IV/a Ke Golongan IV/b
HOME
FORMAT 1 : PKB PUBLIKASI ILMIAH
FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : Anak Agung Istri Rai Sikiati, S.Pd
b. NIP : 19621231 198403 2 136
c. Jabatan : Guru Madya/ 01 Oktober 2005
d. Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a / 1 Oktober 2005
e. Unit Kerja : SMA Negeri 1 Payangan
f. Jenis Publikasi Ilmiah :
Presentasi di Forum Ilmiah Artikel Ilmiah

Laporan Hasil Penelitian Buku Pelajaran
Laporan Hasil Penelitian Tindakan Modul / Diktat
Laporan Hasil penelitian yang di muat di Buku dalam bidang pendidikan
Jurnal ilmiah
Publikasi Ilmiah Tinjauan Ilmiah Karya Terjemahan
Tulisan Ilmiah Populer Buku pedoman guru
2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul
NO. Judul Publikasi Ilmiah Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4
JUMLAH
3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :
Sudah memadai
b. Nomor :
Belum memadai
Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4
Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa publikasi ilmiah Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :
dengan jumlah angka kredit = ……….
Pacitan, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
FORMAT 2 : PKB KARYA INOVATIF
FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : Anak Agung Istri Rai Sikiati, S.Pd
b. NIP : 19621231 198403 2 136
c. Jabatan : Guru Madya/ 01 Oktober 2005
d. Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a / 1 Oktober 2005
e. Unit Kerja : SMA Negeri 1 Payangan
f. Jenis Karya Inovatif :
Alat Pelajaran
Alat Peraga
Alat Praktikum
Karya Teknologi Tepat Guna
Karya Seni
2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul
NO. Judul Karya Inovatif Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4
3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :
Sudah memadai
b. Nomor :
Belum memadai
Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4
Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa Karya Inovatif Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :
dengan jumlah angka kredit = ……….
Pacitan, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Januari 2013 s/d 31 Juni 2018
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Anak Agung Istri Rai Sikiati, S.Pd
2 NIP 19621231 198403 2 136
3 NUPTK 7563 7406 4230 0153
4 Nomor Seri KARPEG D. 027560
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina, IV/a / 1 Oktober 2005
6 Tempat dan Tanggal Lahir Gianyar, 31 Desember 1962
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S-1/Akta IV
9 Jabatan Fungsional / TMT 38626
10 Masa Kerja Golongan Lama 16 Tahun 07 Bulan
Baru 26 Tahun 11 Bulan
11 Unit Kerja SMA Negeri 1 Payangan Kec. Payangan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
2
Penunjang Tugas Guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : IV/B PANGKAT PEMBINA TK. I, IV/B
TMT 1 April 2018
Ditetapkan :
Pada tanggal :
_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Januari 2013 s/d 31 Juni 2018
I KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 19621231 198403 2 136
3 NUPTK 7563 7406 4230 0153
8 Pendidikan Tertinggi S-1/Akta IV
9 Jabatan Fungsional / TMT 38626
10 Masa Kerja Golongan Lama 16 Tahun 07 Bulan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh 100.000 100.000
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 500.088 182.070 682.158
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 0.000 4.400 4.400
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 13.000
3) Melaksanakan Karya Inovatif 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 600.088 199.470 799.558
2 UNSUR PENUNJANG
2
Penunjang Tugas Guru 59.750 16.750 76.500
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 59.750 16.750 76.500
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 659.838 216.220 876.058
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : IV/B PANGKAT PEMBINA TK. I, IV/B
TMT 1 April 2018
Ditetapkan :
Pada tanggal :
_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : 421/1342/SMA.Pay
Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Bali Masa Penilaian : 01 Januari 2013 s/d 31 Juni 2018
KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 19621231 198403 2 136
3 NUPTK 7563 7406 4230 0153
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S-1/Akta IV
9 Jabatan Guru Madya/ 01 Oktober 2005
10 Lama 16 Tahun 07 Bulan
Masa Kerja
Golongan Baru 26 Tahun 11 Bulan
11 Jenis Guru Guru Bimbingan Konseling
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN 100.000 100.000
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
-
gelar/ijazah/akta
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
3. Sarjana (S-1) / Diploma IV 100.000 100.000
B. Mengikuti pelatihan prajabatan - -
Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru
- Calon Pegawai Negeri Sipil/ program - -
induksi
2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS
TERTENTU 500.088 500.088
A. Melaksanakan proses pembelajaran

1 A. 2 3 4 5 6 7 8
Merencanakan dan melaksanakan

pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut
hasil penilaian pembelajaran
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan

pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembimbingan, menganalisis hasil - 178.500 178.500
pembimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan -

fungsi sekolah/ madrasah
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per -

tahun
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
2. per tahun -
3. Menjadi ketua program keahlian/program -

studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi kepala perpustakaan -
5. Menjadi kepala laboratorium, bengkel,

unit produksi atau yang sejenisnya
-
Menjadi pembimbing khusus pada satuan

pendidikan yang menyelenggarakan
6. -
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu
atau yang sejenisnya.
7. Menjadi wali kelas -

Menyusun kurikulum pada satuan
8. pendidikannya -
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi

9. terhadap proses dan hasil belajar.
10 Membimbing guru pemula dalam program -

induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
11 ekstrakurikuler 3.570 3.570
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan -

publikasi ilmiah dan karya inovatif
Melaksanakan pembimbingan pada kelas

13. yang menjadi tanggungjawabnya (khusus -
Guru Kelas)
JUMLAH 500.088 182.070 682.158
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
1 2 3 4 5 6 7 8
A Melaksanakan pengembangan diri -
1. Mengikuti diklat fungsional -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam - -
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 4.000 4.000
2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan -

kompetensi dan/atau keprofesian guru
Lokakarya atau kegiatan bersama

a. (seperti kelompok kerja guru) untuk
penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah

b. (seminar, kologium dan diskusi panel)
-
1) Menjadi pembahas pada -

kegiatan ilmiah
2) Menjadi
ilmiah
peserta pada kegiatan 0.400 0.400
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai -

dengan tugas dan kewajiban guru
JUMLAH - 4.400 4.400

B Melaksanakan publikasi ilmiah -
1. Presentasi pada forum ilmiah -
Menjadi pemrasaran/nara sumber
a. pada seminar atau lokakarya ilmiah -
Menjadi pemrasaran/nara sumber

b. pada koloqium atau diskusi ilmiah -
Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil

2. penelitian atau gagasan ilmu pada bidang -
pendidikan formal
1 2 3 4 5 6 7 8
Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
a. diterbitkan/dipublikasikan dalam -
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.

b. pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam
-
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional
yang terakreditasi.

c. pendidikan di sekolahnya,
-
majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.

d. pendidikan di sekolahnya, -
majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.

e. pendidikan di sekolahnya, 12.000 12.000
diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.
Membuat makalah berupa tinjauan

ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada
f. satuan pendidikannya, tidak -
diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.
Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

g. bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
-
pendidikannya.
1 2 3 4 5 6 7 8
Membuat Artikel Ilmiah Populer

di bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional
Membuat Artikel Ilmiah Populer

di bidang pendidikan formal dan
2) pendidikannya dimuat di media
masa tingkat provinsi (koran
daerah).
Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
h. pembelajaran pada satuan -
pendidikannya.

1) pendidikannya dan dimuat di -
jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi

2) pendidikannya dan dimuat di -
jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/tingkat propvinsi.

3) pendidikannya dan dimuat di 1.000 1.000
jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).
Melaksanakan publikasi buku teks

3. pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman -
Guru:
a. Membuat buku pelajaran per

tingkat/buku pendidikan per judul:
-
1) Buku pelajaran yang lolos -

penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak

oleh penerbit dan ber ISBN
-
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Membuat modul/ diktat -

pembelajaran per semester:
Digunakan di tingkat Provinsi

1) dengan pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Provinsi.
Digunakan di tingkat
kota/kabupaten dengan
2) pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Kota/Kabupaten.
3) Digunakan di tingkat -
sekolah/madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang

pendidikan:
-
Buku dalam bidang pendidikan

1) dicetak oleh penerbit dan ber- -
ISBN.
Buku dalam bidang pendidikan

2) dicetak oleh penerbit tetapi -
belum ber-ISBN.
Membuat karya hasil terjemahan

d. yang dinyatakan oleh kepala -
sekolah/madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru -
JUMLAH - 13.000 13.000
C Melaksanakan karya inovatif -
1. Menemukan teknologi tepat guna -
a. Kategori Kompleks -
b. Kategori Sederhana -
2. Menemukan/ menciptakan karya seni -
a. Kategori Kompleks -
b. Kategori Sederhana -
3. Membuat/memodifikasi alat
pelajaran/peraga/praktikum
-
a. Membuat alat pelajaran: -
1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana -
b. Membuat alat peraga: -
1) Kategori kompleks - -
c. Membuat alat praktikum: -

1 2 3 4 5 6 7 8
1) Kategori kompleks -
Mengikuti Pengembangan Penyusunan

4. Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya -
Mengikuti Kegiatan Penyusunan

a. Standar/ Pedoman/ Soal dan -
sejenisnya pada tingkat nasional.
Mengikuti Kegiatan Penyusunan

b. Standar/ Pedoman/ Soal dan - -
sejenisnya pada tingkat provinsi.
JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 600.088 199.470 799.558
II UNSUR PENUNJANG 59.750 59.750
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya:
a. Doktor (S-3) -
b. Pascasarjana (S-2) -
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV -

B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas -
guru
1. Melaksanakan kegiatan yang mendukung -

tugas guru:
Membimbing siswa dalam praktik

a. kerja nyata / praktik industri / -
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
Sebagai pengawas ujian penilaian

b. dan evaluasi terhadap proses dan
hasil belajar tingkat :
1) Sekolah -
2) Nasional -
Menjadi anggota organisasi profesi,
c. sebagai: -
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 9.750 9.750
d. Menjadi anggota kegiatan

kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif 7.000 7.000
2) Anggota aktif -
e. Menjadi tim penilai angka kredit -
1 2 3 4 5 6 7 8
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur -
C Perolehan penghargaan/ tanda jasa -

Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa
1. -
Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun -
b. 20 (dua puluh) tahun -
c. 10 (sepuluh) tahun -
2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 59.750 16.750 76.500
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 659.838 216.220 876.058
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/
pembimbingan dan tugas tambahan dan/ atau tugas
lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan

keprofesian berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1 …………………………………………………………………. Gianyar, 3 Mei 2018

Kepala Sekolah
2 …………………………………………………………………. SMA Negeri 1 Payangan Kec. Payangan
3 ………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………. I Wayan Dhyana, S.Pd.M.Pd

NIP. 19681002 199512 1 002
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1 …………………………………………………………………. Gianyar …………………………………………
2 ………………………………………………………………….
3 ………………………………………………………………….
( …………………………………………………………. )
4 …………………………………………………………………. NIP. .
Gianyar …………………………………………
( …………………………………………………………. )
NIP. .
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
1 …………………………………………………………………. Gianyar …………………………………………

Ketua Tim Penilai
2 ………………………………………………………………….
3 ………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………. ( …………………………………………………………. )
USUL KENAIKAN PANGKAT
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI BALI
NOMOR : 823/ /408.37.06/2017
NO. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIUSULKAN

1 NAMA
Anak Agung Istri Rai Sikiati, S.Pd
2 NIP / SERI KARPEG / PENDIDIKAN
19621231 198403 2 136 / D. 027560 / S-1/Akta IV
3 Tempat/Tanggal Lahir
Gianyar, 31 Desember 1962
4
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina, IV/a / 1 Oktober 2005
b. Masa Kerja Golongan 16 Tahun 07 Bulan
LAMA
c. Gaji Pokok 0
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Madya/1 Oktober 2006/424,342
5
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Pembina Tk. I, IV/b / 1 April 2018
b. Masa Kerja Golongan 26 Tahun 11 Bulan
BARU
c. Gaji Pokok 0
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Madya Tk. I/1 Oktober 2017/340,699
6
a. Nama/NIP I Wayan Dhyana, S.Pd.M.Pd / 19681002 199512 1 002
Atasan
Langsung b. Pangkat/Gol. Ruang Pembina Tk. I, IV/b
c. Jabatan KEPALA SEKOLAH
7 Formasi
a. Jumlah : 1 Tidak Diisi : - c. Sisa : -
8 Wilayah Pembayaran
9. PERHITUNGAN MASA KERJA
Masa Kerja Golongan Ruang Dalam Pangkat Mulai dari Sampai Jumlah
Terakhir Dengan Tahun Bulan Keterangan
01-01-2014 s/d
3 03
30-03-2016
16 Tahun 07 Bulan
Jumlah 10 03
10 Sekolah
Gianyar ……….........................…………
SMA Negeri 1 Payangan Kecamatan Payangan Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Gianyar Kabupaten Gianyar
0
0
NIP.
11 Pertimbangan Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Nomor :
Tanggal :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kepala Kantor Regional
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 19681002 199512 1 002
NUPTK : 7334 7466 4920 0003
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Payangan Kec. Payangan
Menyatakan bahwa :
Nama : Anak Agung Istri Rai Sikiati, S.Pd
NIP : 19621231 198403 2 136
NUPTK : 7563 7406 4230 0153
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina, IV/a / 1 Oktober 2005
Jabatan / TMT : Guru Madya/ 01 Oktober 2005
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Payangan
Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hassil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
1 Tahun 2013 29.750 BAIK

2 Tahun 2014 29.750 BAIK
3 Tahun 2015 29.750 BAIK
4 Tahun 2016 29.750 BAIK
5 Tahun 2017 29.750 BAIK
6 Tahun 2018 29.750 BAIK
Jumlah 178.500
B Melaksanakan Proses Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
- menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

Menjadi Wali kelas
Menjadi Pembina Ekstra
1 Tahun 2013 0.595
2 Tahun 2014 0.595
3 Tahun 2015 0.595
4 Tahun 2016 0.595
5 Tahun 2017 0.595
6 Tahun 2018 0.595
Jumlah 3.570
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Payangan, 3 Mei 2018

Kepala Sekolah
I Wayan Dhyana, S.Pd.M.Pd

NIP. 19681002 199512 1 002
LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
NIP : 19681002 199512 1 002
NUPTK : 7334 7466 4920 0003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19621231 198403 2 136
NUPTK : 7563 7406 4230 0153
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina, IV/a / 1 Oktober 2005
Jabatan : Guru Madya/ 01 Oktober 2005
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA KETERANGAN
ANGKA / BUKTI FISIK
KREDIT
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
Kursus Pembina Pramuka mahir 18 s.d. 24 FC. Sertifikat,
a. tingkat lanjut September FC Sertifikat, 70 jam 1.00 1.00 Surat Tugas,
2011 Resume Resume
Pelatihan Progam Genre bagi 13 s.d. 15 FC. Sertifikat,

b. Pengelola Program dan Guru BK Nopember FC Sertifikat, 30 jam 1.00 1.00 Surat Tugas,
angkatan II 2014 Resume Resume
Sebagai Peserta Workshop FC. Sertifikat,

c. Penggunaan dan Pemanfaatan
Aplikasi Microsoft Office dan
22 s.d. 24 Juni FC Sertifikat,
2015 Resume
32 jam 1.00 1.00 Surat Tugas,
Internet Resume
Sebagai Peserta Workshop 20 s/d 23 Juni FC Sertifikat, FC. Sertifikat,

d. Pembelajaran berbasis IT (E- 2016 Resume 30 jam 1.00 1.00 Surat Tugas,
learning) Resume
FC. Sertifikat,
e. Sebagai Peserta Seminar dalam 22 Nopember FC Sertifikat, 1 0.10 0.10 Surat Tugas,
rangka HUT PGRI ke-63 2008 Resume Resume
FC. Sertifikat,
f. Sebagai Peserta Seminar dan 16 Nopember FC Sertifikat, 1 0.10 0.10 Surat Tugas,
lokakarya guru BK 2011 Resume
Resume
JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME KREDIT ANGKA / BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
Sebagai Guru Pendampingan 22 s.d. FC Sertifikat, FC. Sertifikat,
g. Jambore Kelompok Siswa Peduli September Resume 1 0.10 0.10 Surat Tugas,
AIDS dan Narkoba (KSPAN) 2015 Resume
Sebagai peserta Seminar 24 Nopember FC Sertifikat, FC. Sertifikat,
h. Membangun guru berkualitas, 1 0.10 0.10 Surat Tugas,
2015 Resume
profesional dan bermartabat Resume
JUMLAH 4.40
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

a Laporan PTK (Penerapan Bimbingan
Konseling dengan Metode Kelompok
untuk Meningkatkan Hasil Belajar
Biologi Bagi Siswa Kelas XI IPA2
Semester 1 SMA Negeri 1 Payangan
Tahun Ajaran 2014/2015) Selama 3 Bulan Laporan PTK 1 4.00 4.00 Laporan PTK
b Laporan PTK ( Peningkatan Disiplin

Kehadiran Siswa Melalui Layanan
Konseling Kelompok Bagi Siswa
Kelas IPS Semester 2 SMA Negeri 1 Selama 3 Bulan Laporan PTK 1 4.00 4.00 Laporan PTK
Payangan)
c Laporan PTK (Penerapan Layanan

Informasi Belajar untuk
Meningkatkan Kemandirian Belajar
Siswa Kelas IPS 1 Semester 1 SMA Selama 3 Bulan Laporan PTK 1 4.00 4.00 Laporan PTK
Negeri 1 Payangan)
d Artikel yang dimuat di jurnal

( Penerapan Bimbingan Konseling
dengan Metode Kelompok untuk
Meningkatkan Hasil Belajar Biologi
Bagi Siswa Kelas XI IPA2 Semester 1
SMA Negeri 1 Payangan Tahun Selama 6 Bulan Buku Jurnal 1 1.00 1.00 Buku Jurnal
Ajaran 2014/2015)
JUMLAH 13.00
3. Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH 0.00
JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME KREDIT ANGKA / BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah

NIP. 19681002 199512 1 002
LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

NIP : 19681002 199512 1 002
NUPTK : 7334 7466 4920 0003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19621231 198403 2 136
NUPTK : 7563 7406 4230 0153
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina, IV/a / 1 Oktober 2005
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL VOLUME KREDIT ANGKA / BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Januari 2005
1 Menjadi anggota PGRI s.d FC Kartu 13 tahun 0.750 9.750 Surat
31 Desember Anggota Keterangan
2017
1 Januari 2011
Menjadi Pengurus aktif
2 Kepramukaan dan s.d FC Kartu 7 tahun 1.000 7.000 Surat
31 Desember Anggota Keterangan
KSPAN
2017
3
4
5
JUMLAH 16.750
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Sekolah

NIP. 19681002 199512 1 002
LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
NOMOR: 03/V/PB/2010
NOMOR: 14 Tahun 2010
TANGGA: 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

NIP : 19681002 199512 1 002
NUPTK : 7334 7466 4920 0003
Menyatakan bahwa :
NIP : 19621231 198403 2 136
NUPTK : 7563 7406 4230 0153
Pangkat / Golongan Ruang / TM : Pembina, IV/a / 1 Oktober 2005
Jabatan / TMT : Guru Madya/ 01 Oktober 2005
Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
Smtr 2 Smtr 1 Smtr 2 Smtr 1 Smtr 2 Smtr 1 Smtr 2 Smtr 1 Smtr 2 Smtr 1 Smtr 2 Smtr 1 Smtr 2 Keterangan
NO KEGIATAN 2004/ 2005/ 2005/ 2006/ 2006/ 2007/ 2007/ 2008/ 2008/ 2009/ 2009/ 2010/ 2010/
2005 2006 2006 2007 2007 2008 2008 2009 2009 2010 2010 2011 2011 Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Melaksanakan penyusunan Program
1 pengajaran/bimbingan selama 26
semester
Menyajikan Program
2 pengajaran/bimbingan selama 26 26 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam
semester
Melakukan Evaluasi hasil

3 belajar/bimbingan selama 26 semester
Melakukan Analisis Hasil

4 Belajar/bimbingan selama 26 semester
Melaksanakan Program perbaikan dan

5 pengayaan bimbingan selama 26
semester
Smtr 1 Smtr 2 Smtr 1 Smtr 2 Smtr 1 Smtr 2 Smtr 1 Smtr 2 Smtr 1 Smtr 2 Smtr 1 Smtr 2 Smtr 1 Keterangan
NO KEGIATAN 2011/ 2011/ 2012/ 2012/ 2013/ 2013/ 2014/ 2014/ 2015/ 2015/ 2016/ 2016/ 2017/
2012 2012 2013 2013 2014 2014 2015 2015 2016 2016 2017 2017 2018 Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Melaksanakan penyusunan Program
1 pengajaran/bimbingan selama 26
semester
Menyajikan Program
2 pengajaran/bimbingan selama 26 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam
semester
Melakukan Evaluasi hasil

3 belajar/bimbingan selama 26 semester
Melakukan Analisis Hasil
4 Belajar/bimbingan selama 26 semester
Melaksanakan Program perbaikan dan

5 pengayaan bimbingan selama 26
semester
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah

NIP. 19681002 199512 1 002
CHECKLIST BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL TERTENTU (GURU)
NIP : 19621231 198403 2 136
Jabatan : Guru Pertama
Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional
Golongan : Golongan IV/a Ke Golongan IV/b
No. PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1 Penetapan Angka Kredit Baru (Asli + fotocopy, sudah disiapkan Dinas Pendidikan)
2 Klarifikasi PAK (khusus fungsional guru golongan IV/c ke atas, asli)
3 Fotocopy sah SK Jabatan terahir (dilegalisir atasan langsung)
4 Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) (dilegalisir atasan langsung)
5 Fotocopy sah NIP Baru (dilegalisir atasan langsung)
6 Fotocopy sah SK CPNS (dilegalisir atasan langsung)
7 Fotocopy sah SK PNS (dilegalisir atasan langsung)
8 Fotocopy sah SK Mutasi (apabila mutasi) (dilegalisir atasan langsung)
9 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan langsung)
10 Fotocopy sah Penetapan Angka Kredit Lama (dilegalisir atasan langsung)
11 Fotocopy sah Konversi PAK (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah SK Penyesuaian Jabatan Guru (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan
12 langsung)
Fotocopy sah Sertifikat Pendidik (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan
13 Sertifikat Pendidik dari perguruan tinggi dan tidak boleh di scan)
14 Daftar Riwayat Pekerjaan (Khusus ke Golongan IV) asli

15 Daftar Riwayat Hidup (Khusus ke Golongan Iv/c ke atas) (asli dan ditulis tangan)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
16 2014(dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
17 2015 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah yang sudah dinilai PAK lama (dilegalisir yang berwenang, yang
18 mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Fotocopy sah surat ijin belajar (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (khusus
19 golongan Iid ke III/a ke atas) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah, transkrip (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (dilegalisir
20 yang berwenang yang mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Mengetahui Gianyar, ...................................

Kepala Sekolah
I Wayan Dhyana, S.Pd.M.Pd Anak Agung Istri Rai Sikiati, S.Pd

NIP. 19681002 199512 1 002 NIP. 19621231 198403 2 136
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN KEPALA BIDANG ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 0433/P/1993
NOMOR : 25 TAHUN 1993
TANGGAL : 24 DESEMBER 1993
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU
Nomor : 421/ 1343/SMA.Pay
Istansi : SMA Negeri 1 Payangan MASA PENILAIAN : TANGGAL 01 Januari 2005 S.D. 31 Desember 2012
KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA Anak Agung Istri Rai Sikiati, S.Pd
2. NIP/NOMOR SERI KARPEG 19621231 198403 2 136/D. 027560
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Gianyar, 31 Desember 1962
4. JENIS KELAMIN Perempuan
5. PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN
ANGKA KREDITNYA S-1/Akta IV
6. PANGKAT/GOL.RUANG/TMT Pembina, IV/a / 1 Oktober 2005
7. JABATAN GURU/TMT Guru Madya/ 01 Oktober 2005
8. MASA KERJA GOLONGAN LAMA 16 Tahun 07 Bulan
BARU 26 Tahun 11 Bulan
9. JENIS GURU Guru Bimbingan Konseling
10. UNIT KERJA SMA Negeri 1 Payangan
NO. UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT

SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR UTAMA DAN SUB. UNSUR LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I Unsur Utama :
1. Pendidikan : 100.000 - 100.000
a. Pendidikan dan Latihan serta mem-
peroleh STTPL. -
Jumlah Unsur Pendidikan 100.000 100.000
2. Unsur Proses Belajar Mengajar (PBM) 264.790
a. Melaksanakan Penyusunan Program
Bimbingan atau praktek selama 15 Semester :
- 15 Smt x 2,775 x 1,5 - 62.438 62.438
b. Melaksanakan Penyajian Program Bimbingan
atau Praktek 15 Smt : 15 x 4.165x1.5 99.960 99.960
c. Melaksanakan Evaluasi bimbingan atau
praktek selama 15 Semester :
- 15 Smt x 1,390 x 1,5 - 31.275 31.275
d. Melaksanakan Analisis Bimbingan atau
Praktek selama 15 Semester :
- 15 Smt x 0,925 x 1,5 - 20.813 20.813
e. Melaksanakan dan Penyusunan Pro-
gram Tindak lanjut bimbingan selama
15 Semester :
- 15 Smt x 0,925 x 1,5 - 20.813 20.813
Jumlah Unsur Proses Belajar Mengajar(PBM) 264.790 235.298 500.088
3. Pengembangan Profesi -
Jumlah Unsur Pengembangan Profesi
Jumlah Unsur Utama 364.790 235.298 600.088
II Unsur Penunjang PBM 47.750 - 47.750
1 Pendukung Pendidikan :
a. Organisasi Profesi
- Menjadi anggota PGRI selama
8 tahun x 0,5 - 4.00 4.00
- Menjadi Pengurus Aktif Kepramukaan
selama 8 tahun x 1,0 - 8.00 8.00
Jumlah Unsur Penunjang PBM 47.750 12.00 59.750

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 412.540 247.298 659.838
Demikian pernyataan ini di buat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk
digunakan sebagaimana mestinya
Gianyar, 3 Mei 2018

Kepala Sekolah,

NIP. 19681002 199512 1 002
Lampiran I : PERATURAN BERSAMA
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

Nomor: 421/1342/SMA.PAY
Instansi : SMA Negeri 1 Payangan Masa Penilaian: Bulan 01 Januari 2013 s/d 31 Juni 2018
NO KETERANGAN PERORANGAN
2 NIP 19621231 198403 2 136
3 NUPTK 7563 7406 4230 0153
4 Nomor Seri Kartu Pegawai D. 027560
7 Pendidikan yang Diperhitungkan Angka Kreditnya S-1/Akta IV
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina, IV/a / 1 Oktober 2005
9 Jabatan Guru Madya/ 01 Oktober 2005
Lama 16 Tahun 07 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
11 Jenis Guru Guru Bimbingan Konseling
12 Unit Kerja SMA Negeri 1 Payangan
UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA - - - - - -
1 PENDIDIKAN 100.00 - 100.00 - - -
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta - - - - -
1 Doktor (S3) - - - - - -
2 Magister (S2) - - - - -
3 Sarjana (S1)/Diploma IV 100.00 - 100.00 - -
B. Mengikuti Pelatihan Prajabatan - - - - - -
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon

1 - - - - - -
pegawai negeri sipil/program induksi
2 PEMBELAJARAN 500.088 - 500.088 - - -

A. Melaksanakan proses pembelajaran - - - - - -
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan mengolah hasil pembelajaran,
1 - - - - -
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan - - - - - -
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,

mengevaluasi dan meilai hasil bimbingan,
1 - 178.50 178.50 - - -
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

C. - - - - - -
sekolah/madrasah
1 Menjadi Wali kelas - - - - - -

2 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya - - - - - -
3 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler - 3.570 3.570 - - -
Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi
4 - - - - -
ilmiah dan karya inovatif
JUMLAH 600.088 182.070 782.16 - - -
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN - - - - -
A. Melaksanakan pengembangan diri - - - - - -
1 Mengikuti diklat fungsional - - - - - -
a. Lamanya antara 30 s.d 80 jam - 4.000 4.000 - -
Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
2 - - - - - -
dan/atau keprofesian guru
Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti

a. kelompok kerja guru) untuk penyusunan - - - - - -
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran
Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
b. - - - - - -
kologium, dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah - - - - - -
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah - 0.400 0.400 - - -
Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan

c. - - - - - -
tugas dan kewajiban guru
JUMLAH - 4.400 4.400 - - -
B. Melaksanakan publikasi ilmiah - - - - - -
1 Presentasi pada forum ilmiah - - - - - -
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar
a. - - - - - -
atau lokakarya ilmiah
Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
2 - - - - - -
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
Membuat karya tulis ilmiah berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
a. - 13.00 13.00 - - -
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di
perpustakaan
Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
3 - - - - - -
pengayaan, dan pedoman guru
Membuat modul/diktat pembelajaran per
a. - - - - - -
semester
Digunakan di tingkat sekolah/madrasah
1) - - - - -
setempat
JUMLAH - 13.000 13.000 - - -
C. Melaksanakan Karya Inovatif - - - - - -
JUMLAH - - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 600.088 199.470 799.558 - - -
II UNSUR PENUNJANG 59.750 59.750 - - -
1 PENUNJANG TUGAS GURU - - - - - -

Memperoleh gelar atau ijazah yang tidak sesuai dengan
A. - - - - - -
bidang yang diampunya
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan

1 - - - - - -
bidang yang diampunya
a. Doktor (S3) - - - - - -
b. Pascasarjana (S2) - - - - -
c. Sarjana (S1)/Diploma IV - - - - - -
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru - - - - - -
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru - - - - - -
Membimbing siswa dalam praktik kerja

a. nyata/praktik individu/ekstrakurikuler dan yang - - - - - -
sejenisnya
Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
b. - - - - - -
terhadap proses dan hasil belajar, tingkat
1) Sekolah - - - -
2) Nasional - - - - -
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai - - - - - -
1) Pengurus aktif - 7.00 7.00 - -
2) Anggota aktif - 9.75 9.75 - - -
d. Menjadi tim penilai Angka Kredit - - - - -
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa - - - - - -
Perolehan penghargaan/tanda jasa Satya Lencana

1 - - - - - -
Karya Satya
1 10 (sepuluh) tahun - - - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 59.750 16.75 76.50 - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 659.838 216.22 876.058 - - -
III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan
1 tugas tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian
2
berkelanjutan
3 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV. CATATAN PEJABAT PENGUSUL Gianyar, 3 Mei 2018
1 ............................................ Kepala Sekolah,
2 ............................................
3 ............................................
4 dst I Wayan Dhyana, S.Pd.M.Pd
NIP. 19681002 199512 1 002
V. CATATAN PEJABAT PENILAI Penilai I
1 ............................................
2 ............................................
3 ............................................
4 dst NIP.
Penilai II
NIP.
VI. CATATAN KETUA TIM PENILAI Ketua Tim Penilai
1 ………………………………………………..
2 ………………………………………………..
3 ………………………………………………..
4 dst
NIP.
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
DARI IV /A KE IV/B

NIP : 19621231 198403 2 136
Tempat, Tgl. Lahir : Gianyar, 31 Desember 1962
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a / 1 Oktober 2005
Periode : 1 April 2018
No. HP : 081 239 192 446
SMA NEGERI 1 PAYANGAN

KABUPATEN GIANYAR
2018

Dupak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APLIKASI

KONSEP PAK DAFTAR USUL LANJUTAN DUPAK

LAMPIRAN III LAMPIRAN IV CHEKLIST

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

Presentasi di Forum Ilmiah Artikel Ilmiah

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Publikasi Ilmiah Tanggal Penulisan Nilai

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

dengan jumlah angka kredit = ……….

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Karya Inovatif Tanggal Penulisan Nilai

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

dengan jumlah angka kredit = ……….

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

UNSUR YANG DINILAI

A. Melaksanakan proses pembelajaran

Merencanakan dan melaksanakan

B. Melaksanakan proses bimbingan

Merencanakan dan melaksanakan

C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan -

1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per -

3. Menjadi ketua program keahlian/program -

4. Menjadi kepala perpustakaan -

5. Menjadi kepala laboratorium, bengkel,

Menjadi pembimbing khusus pada satuan

7. Menjadi wali kelas -

Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi

10 Membimbing guru pemula dalam program -

12. Menjadi pembimbing pada penyusunan -

Melaksanakan pembimbingan pada kelas

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -

e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam - -

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 4.000 4.000

2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan -

Lokakarya atau kegiatan bersama

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah

1) Menjadi pembahas pada -

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai -

JUMLAH - 4.400 4.400

Menjadi pemrasaran/nara sumber

Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil

Membuat karya tulis berupa laporan

Membuat karya tulis berupa laporan

Membuat karya tulis berupa laporan

Membuat karya tulis berupa laporan

Membuat karya tulis berupa laporan

Membuat makalah berupa tinjauan

Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

Membuat Artikel Ilmiah Populer

Membuat Artikel Ilmiah Populer

Membuat Artikel Ilmiah dalam

Membuat Artikel Ilmiah dalam

Membuat Artikel Ilmiah dalam

Membuat Artikel Ilmiah dalam

Melaksanakan publikasi buku teks

a. Membuat buku pelajaran per

1) Buku pelajaran yang lolos -