DUPAK BARU
INPUT DATA KONSEP PAK KOSONG KONSEP PAK
FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
Sudah memadai
b. Nomor :
Belum memadai
Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4
Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa publikasi ilmiah Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :
Pacitan, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
FORMAT 2 : PKB KARYA INOVATIF
FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
Alat Pelajaran
Alat Peraga
Alat Praktikum
Karya Teknologi Tepat Guna
Karya Seni
Sudah memadai
b. Nomor :
Belum memadai
Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4
Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa Karya Inovatif Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :
Pacitan, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Januari 2019 s/d 31 Desember 2022
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Febrina Ampulembang, S.Pd
2 NIP 19880801 201409 2 001
3 NUPTK 5133766667220013
4 Nomor Seri KARPEG B 11005432
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk. I / III/b / 01-09-2014
6 Tempat dan Tanggal Lahir Ujung Pandang, 01 Agustus 1988
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S-1 Pendidikan Luar Sekolah
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Pertama / 01-09-2014
10 Masa Kerja Golongan Lama 4 Tahun 01 Bulan
Baru 4 Tahun 01 Bulan
11 Unit Kerja SMA Negeri 1 Pulau Morotai Kec. Tulakan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta
Ditetapkan :
Pada tanggal :
_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
HOME
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 823.3/1211 / SMA/ DES/2022
Masa Penilaian : 01 Januari 2019 s/d 31 Desember 2022
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Febrina Ampulembang, S.Pd
2 NIP 19880801 201409 2 001
3 NUPTK 5133766667220013
4 Nomor Seri KARPEG B 11005432
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk. I / III/b / 01-09-2014
6 Tempat dan Tanggal Lahir Ujung Pandang, 01 Agustus 1988
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S-1 Pendidikan Luar Sekolah
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Pertama / 01-09-2014
10 Masa Kerja Golongan Lama 04 Tahun 01 Bulan
Baru 08 Tahun 07 Bulan
11 Unit Kerja SMA Negeri 1 Pulau Morotai
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh 100.000 100.000
gelar/ijazah/akta
Ditetapkan : Sofifi
Pada tanggal : 31 Desember 2022
Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan Masa Penilaian : 01 Januari 2019 s/d 31 Desember 2022
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Febrina Ampulembang, S.Pd
2 NIP 19880801 201409 2 001
3 NUPTK 5133766667220013
4 Nomor Seri KARPEG B 11005432
5 Tempat dan Tanggal Lahir Ujung Pandang, 01 Agustus 1988
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S-1 / A-4 PAI
8 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk. I / III/b / 01-09-2014
9 Jabatan Guru Pertama / 01-09-2014
10 Lama 4 Tahun 01 Bulan
Masa Kerja
Golongan Baru 4 Tahun 01 Bulan
11 Jenis Guru SMA Negeri 1 Pulau Morotai
12 Unit Kerja SMA Negeri 1 Pulau Morotai Kec. Tulakan
Digunakan di tingkat
kota/kabupaten dengan
2) pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Kota/Kabupaten.
3) Digunakan di tingkat -
sekolah/madrasah setempat
Membuat buku dalam bidang
c. pendidikan: -
JUMLAH - - -
a. Kategori Kompleks -
b. Kategori Sederhana -
a. Kategori Kompleks -
b. Kategori Sederhana -
Membuat/memodifikasi alat
3. pelajaran/peraga/praktikum -
1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana -
2) Kategori sederhana -
1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana -
b. Pascasarjana (S-2) -
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur -
c. 10 (sepuluh) tahun -
3 ………………………………………………………………….
2 ………………………………………………………………….
3 ………………………………………………………………….
( …………………………………………………………. )
4 …………………………………………………………………. NIP. .
Pacitan …………………………………………
( …………………………………………………………. )
NIP. .
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
3 ………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………. ( …………………………………………………………. )
USUL KENAIKAN PANGKAT
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN
NOMOR : 823/ /408.37.06/2016
Masa Kerja Golongan Ruang Dalam Pangkat Mulai dari Sampai Jumlah
Terakhir Dengan Tahun Bulan Keterangan
01-01-2013 s/d
3 06
30-06-2016
4 Tahun 01 Bulan
Jumlah 13 09
10 Sekolah
Pacitan ……….........................…………
SMA Negeri 1 Pulau Morotai Kecamatan Tulakan Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Pacitan Kabupaten Pacitan
Nomor :
Tanggal :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kepala Kantor Regional
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hassil pembelajaran,
1 Tahun 2013 menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 9.500 BAIK
2 Tahun 2014 9.500 BAIK
3 Tahun 2015 9.500 BAIK
B Melaksanakan Proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil
C Melaksanakan bimbingan,
tugas menganalisis
lain yang hasil fungsi
relevan dengan bimbingan, melaksanakan *)
sekolah/madrasah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
MISPANI, S.Pd.
NIP. 19600415 198112 1 007
*) Dipilih dari kegiatan berikut :
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
7. sejenisnya
Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MISPANI, S.Pd.
NIP : 19600415 198112 1 007
NUPTK : 6747738640200062
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/b
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Pulau Morotai Kec. Tulakan
Menyatakan bahwa :
Nama : Febrina Ampulembang, S.Pd
NIP : 19880801 201409 2 001
NUPTK : 5133766667220013
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III/b / 01-09-2014
Jabatan : Guru Pertama / 01-09-2014
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Pulau Morotai Kec. Tulakan
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
Workshop Pengembangan FC Sertifikat, Surat tugas,
a. Pembelajaran Tematik bagi 3 s/d 5 Juli Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Guru PAI SD/SDLB 2013 hasil Lap. Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH 5.60
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
JUMLAH
3. Melaksanakan Karya Inovatif
l Pembuatan Karya Inovatif FC Sertifikat, Surat tugas,
kategori Komplek 15 Agustus
2015 Lap. Diskripsi 2.00 2.00 FC sertifikat,
hasil Lap. Hasil
j Analisis Kisi-kisi dan 21- 23 FC Sertifikat, Surat tugas,
Penyusunan Soal USBN PAI SD Desember Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Se Jawa Timur 2015 hasil Lap. Hasil
JUMLAH 3.00
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tulakan, 11 April 2016
Kepala Sekolah
MISPANI, S.Pd.
NIP. 19600415 198112 1 007
LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
3 Januari 2013
Menjadi anggota FC Kartu Foto Copy
2 s.d 31 3 tahun 2.250 2.250
Pramuka Anggota KTA
Desember 2015
3
4
5
JUMLAH 4.500 4.500
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
MISPANI, S.Pd.
NIP. 19600415 198112 1 007
CHECKLIST BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL TERTENTU (GURU)
Nama : Febrina Ampulembang, S.Pd
NIP : 19880801 201409 2 001
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Pulau Morotai Kec. Tulakan
Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional
Golongan : Golongan III/b Ke Golongan III/c
Pacitan, ...................................
Mengetahui
Ka TU UPT TK dan SD Kec. Tulakan Kepala Sekolah
Catatan :
1. KTU / Petugas UPT mengecek semua persyaratan
2. Persyaratan di kirim ke Dinas Pendidikan keadaan lengkap (tidak ada susulan berkas)
3. Kepala Sekolah dan KTU bertanggungjawab semua persyaratan
4. Ceklist ini di steples di halaman depan stopmap berkas usulan kenaikan pangkat
5. Persyaratan diurutkan sesuai dengan ceklist.