APLIKASI

DUPAK BARU
INPUT DATA KONSEP PAK KOSONG KON

FORM D1 LAMPIRAN II LAM

 By Nurhayati Mualif

KONSEP PAK DAFTAR USUL LANJUTAN DUPAK

LAMPIRAN III LAMPIRAN IV CHEKLIST

 ISIAN DATA
1 Masa Penilaian : 01 Juli 2016 s/d 30 Juni 2017
2 Nama : DERITA GUSNIDA,S.Pd.SD
3 NIP : 19690715199203 2 005
4 NUPTK : 0
5 Nomor Seri KARPEG : G. 170568
6 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Tk.I III/d
7 Jabatan /TMT : Guru Muda
8 Tempat dan Tanggal Lahir : Nyiur Gading Kembang,15 - 07 -1969
9 Jenis Kelamin : Perempuan
10 Pendidikan Tertinggi S.I / AIV
11 Jabatan Fungsional / TMT : Guru Muda
12 Masa Kerja Golongan Lama : 14 Tahun 00 Bulan
13 Masa Kerja Golongan Baru : 15 Tahun. 00 Bulan
14 Jenis Guru : Guru Kelas
15 Mengajar Kelas : Mengajar Kelas
16 Unit Kerja : SD Negeri No.080/I Muara Bulian
17 Gaji Pokok Lama : Rp. 0
18 Gaji Pokok Baru : Rp. 0
19 Jabatan/TMT/Jumlah AK Lama : 0
20 Jabatan/TMT/Jumlah AK Baru : 0
21 Tanggal Pengajuan : 30 Juni 2017
Untuk Kenaikan Jabatan : Penata Tk.I III/d
TMT : 7/1/2010
Pangkat/Golongan Ruang : PENATA Tk.I III/d
TMT : 01-07-2010
22 Data Kepala Sekolah
Nama : WARSITA,S.Pd
NIP : 19680403199112 2001
Pangkat / Golongan Ruang : PEMBINA IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
NUPTK KS : 0
23 Data Kepala Dinas
Nama : 0
Jabatan : 0
NIP : 0

24 Propinsi : Jambi
Kabupaten : Batang hari
Kecamatan : Muara Bulian

25 Kenaikan Pangkat : Golongan III /d Ke Golongan IV/a

HOME
 FORMAT 1 : PKB PUBLIKASI ILMIAH

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : DERITA GUSNIDA,S.Pd.SD
b. NIP : 19690715199203 2 005
c. Jabatan : Guru Muda
d. Pangkat / Golongan : Penata Tk.I III/d
e. Unit Kerja : SD Negeri No.080/I Muara Bulian
f. Jenis Publikasi Ilmiah :

Presentasi di Forum Ilmiah Artikel Ilmiah

Laporan Hasil Penelitian Buku Pelajaran
Laporan Hasil Penelitian Tindakan Modul / Diktat
Laporan Hasil penelitian yang di muat di Buku dalam bidang pendidikan
Jurnal ilmiah
Publikasi Ilmiah Tinjauan Ilmiah Karya Terjemahan
Tulisan Ilmiah Populer Buku pedoman guru

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Publikasi Ilmiah Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4
JUMLAH

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa publikasi ilmiah Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = ……….

Batang hari,............................
Panilai
( ………………………………………….………)
 FORMAT 2 : PKB KARYA INOVATIF

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : DERITA GUSNIDA,S.Pd.SD
b. NIP : 19690715199203 2 005
c. Jabatan : Guru Muda
d. Pangkat / Golongan : Penata Tk.I III/d
e. Unit Kerja : SD Negeri No.080/I Muara Bulian
f. Jenis Karya Inovatif :

Alat Pelajaran
Alat Peraga
Alat Praktikum
Karya Teknologi Tepat Guna
Karya Seni

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Karya Inovatif Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa Karya Inovatif Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = ……….

Pacitan, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Juli 2016 s/d 30 Juni 2017
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama DERITA GUSNIDA,S.Pd.SD
2 NIP 19690715199203 2 005
3 NUPTK 0
4 Nomor Seri KARPEG G. 170568
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Tk.I III/d
6 Tempat dan Tanggal Lahir Nyiur Gading Kembang,15 - 07 -1969
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S.I / AIV
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Muda
10 Masa Kerja Golongan Lama 14 Tahun 00 Bulan
Baru 15 Tahun. 00 Bulan
11 Unit Kerja SD Negeri No.080/I Muara Bulian Kec. Muara Bulia
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : PENATA TK.I III/D PANGKAT
PENATA TK.I III/D TMT 01-07-2010

Ditetapkan :
Pada tanggal :

_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Juli 2016 s/d 30 Juni 2017
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama DERITA GUSNIDA,S.Pd.SD
2 NIP 19690715199203 2 005
3 NUPTK 0
4 Nomor Seri KARPEG G. 170568
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Tk.I III/d
6 Tempat dan Tanggal Lahir Nyiur Gading Kembang,15 - 07 -1969
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S.I / AIV
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Muda
10 Masa Kerja Golongan Lama 14 Tahun 00 Bulan
Baru 15 Tahun. 00 Bulan
11 Unit Kerja SD Negeri No.080/I Muara Bulian Kec. Muara Bulia
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh 0.000 0.000
gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 558694 29750.000 588444
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 8000.000 4000.000 12000.000
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 4000.000
3) Melaksanakan Karya Inovatif 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 566694.000 37750.000 604444.000
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru 43130.000 0.750 43130.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 43130.000 0.750 43130.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 609824.000 37750.750 647574.750
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : PENATA TK.I III/D PANGKAT
PENATA TK.I III/D TMT 01-07-2010

Ditetapkan :
Pada tanggal :

_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

Masa Penilaian : 01 Juli 2016 s/d 30 Juni 2017
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama DERITA GUSNIDA,S.Pd.SD
2 NIP 19690715199203 2 005
3 NUPTK 0
4 Nomor Seri KARPEG G. 170568
5 Tempat dan Tanggal Lahir Nyiur Gading Kembang,15 - 07 -1969
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka
Kreditnya S.I / A.IV

8 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Tk.I III/d

9 Jabatan Guru Muda
10 Masa Kerja Lama 14 Tahun 00 Bulan
Golongan Baru 15 Tahun. 00 Bulan
11 Jenis Guru Guru Kelas
12 Unit Kerja SD Negeri No.080/I Muara Bulian Kec. Muara Bulian

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN - - -
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
-
gelar/ijazah/akta
1. SPG - SD - - -
2. Magister (S-2) -
3. Sarjana (S-1) / Diploma IV 95,000 95,000
B. Mengikuti pelatihan prajabatan - -
Pelatihan prajabatan fungsional bagi
- Guru Calon Pegawai Negeri Sipil/ 27,000 27,000
program induksi
2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS
-
TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran 558,694 - 558,694

Merencanakan dan melaksanakan

pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembelajaran, menganalisis hasil 29,750 29,750
pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian pembelajaran

B. Melaksanakan proses bimbingan -

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 B. 2 3 4 5 6 7 8

Merencanakan dan melaksanakan

pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil pembimbingan,
- -
menganalisis hasil pembimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan

C Melaksanakan tugas lain yang relevan

-
dengan fungsi sekolah/ madrasah
Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per
1. -
tahun
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
2. -
per tahun

Menjadi ketua program keahlian/program

3. -
studi atau yang sejenisnya

4. Menjadi kepala perpustakaan -

Menjadi kepala laboratorium, bengkel,

5. -
unit produksi atau yang sejenisnya
Menjadi pembimbing khusus pada
satuan pendidikan yang
6. menyelenggarakan pendidikan inklusi, -
pendidikan terpadu atau yang
sejenisnya.
7. Menjadi wali kelas -
Menyusun kurikulum pada satuan
8. -
pendidikannya
Menjadi pengawas penilaian dan
9. evaluasi terhadap proses dan hasil -
belajar.
Membimbing guru pemula dalam
10 -
program induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
11 -
ekstrakurikuler
Menjadi pembimbing pada penyusunan
12. -
publikasi ilmiah dan karya inovatif
Melaksanakan pembimbingan pada
13. kelas yang menjadi tanggungjawabnya -
(khusus Guru Kelas)
JUMLAH 558,694 29,750 588,444
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
3. -
BERKELANJUTAN
A Melaksanakan pengembangan diri 8,000 8,000
1. Mengikuti diklat fungsional -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam - -
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam 4,000 4,000
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam - -
Kegiatan kolektif guru yang
2. meningkatkan kompetensi dan/atau -
keprofesian guru
Lokakarya atau kegiatan bersama
(seperti kelompok kerja guru) untuk
a. -
penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah
b. (seminar, kologium dan diskusi -
panel)
Menjadi pembahas pada
1) -
kegiatan ilmiah
Menjadi peserta pada
2) - -
kegiatan ilmiah
Kegiatan kolektif lainnya yang
c. sesuai dengan tugas dan kewajiban -
guru
JUMLAH 8,000 4,000 12,000
B Melaksanakan publikasi ilmiah 4,000 4,000
1. Presentasi pada forum ilmiah -
Menjadi pemrasaran/nara sumber
a. -
pada seminar atau lokakarya ilmiah
Menjadi pemrasaran/nara sumber
b. -
pada koloqium atau diskusi ilmiah
Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil
2. penelitian atau gagasan ilmu pada -
bidang pendidikan formal

Membuat karya tulis berupa

laporan hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
a. diterbitkan/dipublikasikan dalam -
bentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau
telah lulus dari penilaian BNSP.

Membuat karya tulis berupa

laporan hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
b. -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat
nasional yang terakreditasi.

Membuat karya tulis berupa

laporan hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
c. -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.

Membuat karya tulis berupa

laporan hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
d. -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.

Membuat karya tulis berupa

laporan hasil penelitian pada bidang
e. pendidikan di sekolahnya, -
diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Membuat makalah berupa tinjauan

ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada
f.
satuan pendidikannya, tidak
4,000 4,000
diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.

Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

bidang pendidikan formal dan
g. -
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah

Populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran
1) -
pada satuan pendidikannya
dimuat di media masa tingkat
nasional

Membuat Artikel Ilmiah

Populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran
2) -
pada satuan pendidikannya
dimuat di media masa tingkat
provinsi (koran daerah).

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
h. -
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
1) -
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
2) pendidikannya dan dimuat di -
jurnal tingkat nasional yang
tidak terakreditasi/tingkat
propvinsi.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
3) pendidikannya dan dimuat di -
jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).

Melaksanakan publikasi buku teks

3. pelajaran, buku pengayaan, dan -
pedoman Guru:
Membuat buku pelajaran per
a. -
tingkat/buku pendidikan per judul:
Buku pelajaran yang lolos
1) -
penilaian oleh BSNP
Buku pelajaran yang dicetak
2) -
oleh penerbit dan ber ISBN
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Membuat modul/ diktat
b. -
pembelajaran per semester:
Digunakan di tingkat Provinsi
1) dengan pengesahan dari -
Dinas Pendidikan Provinsi.
Digunakan di tingkat
kota/kabupaten dengan
2) -
pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/Kabupaten.
Digunakan di tingkat
3) -
sekolah/madrasah setempat
Membuat buku dalam bidang
c. -
pendidikan:
Buku dalam bidang
1) pendidikan dicetak oleh -
penerbit dan ber-ISBN.
Buku dalam bidang
pendidikan dicetak oleh
2) -
penerbit tetapi belum ber-
ISBN.
Membuat karya hasil terjemahan
d. yang dinyatakan oleh kepala -
sekolah/madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru -
JUMLAH 4,000 4,000 8,000
C Melaksanakan karya inovatif -
1. Menemukan teknologi tepat guna -
a. Kategori Kompleks -
b. Kategori Sederhana -
2. Menemukan/ menciptakan karya seni -
a. Kategori Kompleks -
b. Kategori Sederhana -
Membuat/memodifikasi alat
3. -
pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran: -
1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana -
b. Membuat alat peraga: -
1) Kategori kompleks - -
2) Kategori sederhana -
c. Membuat alat praktikum: -
1) Kategori kompleks -
2) Kategori sederhana -

Mengikuti Pengembangan Penyusunan

4. -
Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

a. Standar/ Pedoman/ Soal dan -
sejenisnya pada tingkat nasional.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

b. Standar/ Pedoman/ Soal dan - -
sejenisnya pada tingkat provinsi.
JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 566,694 37,750 604,444
II UNSUR PENUNJANG 43,130 43,130
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak
-
sesuai dengan bidang yang diampunya:
a. Doktor (S-3) -
b. Pascasarjana (S-2) -
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV -
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung
-
tugas guru
Melaksanakan kegiatan yang mndukung
1. -
tugas guru:

Membimbing siswa dalam praktik

a. kerja nyata / praktik industri / -
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

Sebagai pengawas ujian penilaian

b. dan evaluasi terhadap proses dan -
hasil belajar tingkat :
1) Sekolah -
2) Nasional -
Menjadi anggota organisasi profesi,
c. -
sebagai:
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 0.750 0.750
Menjadi anggota kegiatan
d. -
kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif - -
2) Anggota aktif - -
e. Menjadi tim penilai angka kredit -
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur -
C Perolehan penghargaan/ tanda jasa -
Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa
1. -
Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun -
b. 20 (dua puluh) tahun -
c. 10 (sepuluh) tahun -
2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 43,130 0.750 43,880
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 609,824 38,500 648,324
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/
pembimbingan dan tugas tambahan dan/ atau tugas
lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan

keprofesian berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 …………………………………………………………………. Muara Bulian, 30 Juni 2017

Kepala Sekolah

2 …………………………………………………………………. SD Negeri No.080/I Muara Bulian Kec. Muara Bulian

3 ………………………………………………………………….

4 …………………………………………………………………. WARSITA,S.Pd
NIP. 19680403199112 2001

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 …………………………………………………………………. Batang hari …………………………………………

2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….
( …………………………………………………………. )
4 …………………………………………………………………. NIP. .

Batang hari …………………………………………

( …………………………………………………………. )
NIP. .
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 …………………………………………………………………. Batang hari …………………………………………

Ketua Tim Penilai
2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………. ( …………………………………………………………. )
 USUL KENAIKAN PANGKAT
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BATANG HARI
NOMOR : 823/ /408.37.06/2016

NO. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIUSULKAN

1 NAMA
DERITA GUSNIDA,S.Pd.SD
2 NIP / SERI KARPEG / PENDIDIKAN
19690715199203 2 005 / G. 170568 / S.I / AIV
3 Tempat/Tanggal Lahir
Nyiur Gading Kembang,15 - 07 -1969
4
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Penata Tk.I III/d
b. Masa Kerja Golongan 14 Tahun 00 Bulan
LAMA
c. Gaji Pokok Rp. 0
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK 0
5
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT PENATA Tk.I III/d / 01-07-2010
b. Masa Kerja Golongan 15 Tahun. 00 Bulan
BARU
c. Gaji Pokok Rp. 0
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK 0
6
a. Nama/NIP WARSITA,S.Pd / 19680403199112 2001
Atasan
Langsung b. Pangkat/Gol. Ruang PEMBINA IVa
c. Jabatan Kepala Sekolah
7 Formasi
a. Jumlah : 1 Tidak Diisi : - c. Sisa : -
8 Wilayah Pembayaran

9. PERHITUNGAN MASA KERJA

Masa Kerja Golongan Ruang Dalam Pangkat Mulai dari Sampai Jumlah
Terakhir Dengan Tahun Bulan Keterangan
01-01-2013 s/d
08 09
31-12-2016
14 Tahun 00 Bulan
Jumlah 13 09
10 Sekolah
Batang hari ……….........................…………
SD Negeri No.080/I Muara Bulian Kecamatan Muara Bulian Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Batang hari Kabupaten Batang hari

0
0
NIP. 0
11 Pertimbangan Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Nomor :
Tanggal :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kepala Kantor Regional
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WARSITA,S.Pd
NIP : 19680403199112 2001
NUPTK : 0
Pangkat / Golongan Ruang : PEMBINA IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri No.080/I Muara Bulian Kec. Muara Bulian
Menyatakan bahwa :
Nama : DERITA GUSNIDA,S.Pd.SD
NIP : 19690715199203 2 005
NUPTK : 0
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Tk.I III/d
Jabatan / TMT : Guru Muda
Unit Kerja : SD Negeri No.080/I Muara Bulian Kec. Muara Bulian

Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hassil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
1 Semester I Dan Semester 2 Tahun 2016/2017 29,750 Unsur Utama
2
3
B Melaksanakan Proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
C Melaksanakan tugas
tindak lanjut hasillain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
pembimbingan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Bulian, 30 Juni 2017

Kepala Sekolah

WARSITA,S.Pd
NIP. 19680403199112 2001
*) Dipilih dari kegiatan berikut :
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
7. sejenisnya
Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WARSITA,S.Pd
NIP : 19680403199112 2001
NUPTK :0
Pangkat / Golongan Ruang : PEMBINA IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri No.080/I Muara Bulian Kec. Muara Bulian
Menyatakan bahwa :
Nama : DERITA GUSNIDA,S.Pd.SD
NIP : 19690715199203 2 005
NUPTK :0
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk.I III/d
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SD Negeri No.080/I Muara Bulian Kec. Muara Bulian
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT ANGKA KETERANGAN
/ BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
Workshop Pengembangan 3 s/d 5 Juli FC Sertifikat, Surat tugas,
a. Pembelajaran Tematik bagi Guru 2013 Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Workshop
PAI SD/SDLBPeningkatan Tata 28 s/d 30 FC Sertifikat,
hasil Surat tugas,
Lap. Hasil
b. Kelola KKG PAI SD/SDLB Se Jawa Mei 2014 Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Timur Tahun
Bimtek 2014 bagi
Pembelajaran 4 s/d 8 FC Sertifikat,
hasil Surat tugas,
Lap. Hasil
c Lembaga Penyelenggara Paket B November Lap. Diskripsi 50 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Implementasi Kurikulum 2013 102014
dan 17 FC Sertifikat,
hasil Surat tugas,
Lap. Hasil
i Pendidikan Agama Islam dan Desember Lap. Diskripsi 18 JP 0.10 0.10 FC sertifikat,
Budi Pekerti 10-12
2013 FC Sertifikat,
hasil Surat tugas,
Lap. Hasil
j Workshop Pemberdayaan dan November Lap. Diskripsi 24 JP 0.10 0.10 FC sertifikat,
Pengembangan
Leadership BasicKKG PAI 25-27
2015 FC Sertifikat,
hasil Surat tugas,
Lap. Hasil
k Training/Latihan Kader I HMI Desember Lap. Diskripsi 24 JP 0.10 0.10 FC sertifikat,
Pacitan 2015 hasil Lap. Hasil
JUMLAH 5.60
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
JUMLAH
3. Melaksanakan Karya Inovatif
FC Sertifikat, Surat tugas,
l Pembuatan Karya Inovatif 15 Agustus Lap. Diskripsi 2.00 2.00 FC sertifikat,
kategori Komplek 2015
21- 23 FC Sertifikat, Surat tugas,
j Analisis Kisi-kisi dan Penyusunan hasil Lap. Hasil
Desember Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Soal USBN PAI SD Se Jawa Timur 2015 hasil Lap. Hasil
JUMLAH 3.00
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Muara Bulian, 30 Juni 2017
Kepala Sekolah

WARSITA,S.Pd
NIP. 19680403199112 2001
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WARSITA,S.Pd
NIP : 19680403199112 2001
NUPTK :0
Pangkat / Golongan Ruang : PEMBINA IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri No.080/I Muara Bulian Kec. Muara Bulian
Menyatakan bahwa :
Nama : DERITA GUSNIDA,S.Pd.SD
NIP : 19690715199203 2 005
NUPTK :0
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Tk.I III/d
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SD Negeri No.080/I Muara Bulian Kec. Muara Bulian

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL VOLUME KREDIT ANGKA N/ BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
01 - 07 - 2016 s.d
FC Kartu Foto Copy
1 Menjadi anggota PGRI 30 - 06 - 1 tahun 0.750 0.750
Anggota KTA
2017
2 Mengikuti
3
4
5
JUMLAH 0.750 0.750

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Bulian, 30 Juni 2017

Kepala Sekolah

WARSITA,S.Pd
NIP. 19680403199112 2001
 CHECKLIST BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL TERTENTU (GURU)
Nama : DERITA GUSNIDA,S.Pd.SD
NIP : 19690715199203 2 005
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SD Negeri No.080/I Muara Bulian Kec. Muara Bulian
Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional
Golongan : Golongan III /d Ke Golongan IV/a

No. PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1 Penetapan Angka Kredit Baru (Asli + fotocopy, sudah disiapkan Dinas Pendidikan)
2 Klarifikasi PAK (khusus fungsional guru golongan IV/c ke atas, asli)
3 Fotocopy sah SK Jabatan terahir (dilegalisir atasan langsung)
4 Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) (dilegalisir atasan langsung)
5 Fotocopy sah NIP Baru (dilegalisir atasan langsung)
6 Fotocopy sah SK CPNS (dilegalisir atasan langsung)
7 Fotocopy sah SK PNS (dilegalisir atasan langsung)
8 Fotocopy sah SK Mutasi (apabila mutasi) (dilegalisir atasan langsung)
9 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan langsung)
10 Fotocopy sah Penetapan Angka Kredit Lama (dilegalisir atasan langsung)
11 Fotocopy sah Konversi PAK (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah SK Penyesuaian Jabatan Guru (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan
12 langsung)
Fotocopy sah Sertifikat Pendidik (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan
13 Sertifikat Pendidik dari perguruan tinggi dan tidak boleh di scan)

14 Daftar Riwayat Pekerjaan (Khusus ke Golongan IV) asli

15 Daftar Riwayat Hidup (Khusus ke Golongan Iv/c ke atas) (asli dan ditulis tangan)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
16 2014 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
17 2015 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah yang sudah dinilai PAK lama (dilegalisir yang berwenang, yang
18 mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Fotocopy sah surat ijin belajar (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (khusus
19 golongan Iid ke III/a ke atas) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah, transkrip (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (dilegalisir
20 yang berwenang yang mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)

Batang
Pacitan,
hari...................................

DERITA GUSNIDA,S.Pd.SD
NIP. 19690715199203 2 005

Mengetahui
Ka TU UPT TK dan SD Kec. Tulakan Kepala Sekolah

...................................... WARSITA,S.Pd
NIP. 19680403199112 2001

Catatan :
1. KTU / Petugas UPT mengecek semua persyaratan
2. Persyaratan di kirim ke Dinas Pendidikan keadaan lengkap (tidak ada susulan berkas)
3. Kepala Sekolah dan KTU bertanggungjawab semua persyaratan
4. Ceklist ini di steples di halaman depan stopmap berkas usulan kenaikan pangkat
5. Persyaratan diurutkan sesuai dengan ceklist.