Data Kesehatan Ya Tidak

1. Pernah Positif COVID-19?

2. Memiliki riwayat Hipertensi?

3. Memiliki riwayat Diabetes Melitus?

4. Memiliki riwayat Penyakit Imunologi?

5. Memiliki riwayat Penyakit Jantung?

6. Memiliki riwayat PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis)?

7. Memiliki riwayat penyakit kanker?

8. Memiliki Penyakit Kronis lainnya?

Sebutkan :

Keadaan saat ini:

1. Hamil

2. Menyusui

Info Kontak Pribadi:

1. Alamat Email :

2. No. Telepon :

Info Kontak Darurat:

1. Nama Kontak :

2. Hubungan :

3. No. Telepon :

Jeneponto, Desember 2020

(............................................)