BERITA ACARA

PELAKSANAAN PEMILIHAN KETUA RT ........ / RW ........

PERIODE 2010 – 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pelaksana Peremajaan Pengurus RT........ / RW ....
Kelurahan ___________________ menyatakan bahwa pada :

Hari/Tanggal : ______________________
Jam : Pkl. _________ s/d ______
Bertempat di : ______________________________________________

TELAH BERLANGSUNG PEMILIHAN KETUA RT ....... / RW ........

KELURAHAN _________________________________
PERIODE 2010 – 2013

Data jumlah pemilih dan hasil pemilihan adalah sebagai berikut :

1. Jumlah Pemilih
a. Jumlah pemilih yang terdaftar : _____ orang
b. Jumlah pemilih yang hadir menggunakan hak suara : _____ orang
c. Jumlah pemilih yang tidak hadir : _____ orang
2. Hasil Pemilihan :
Nama calon Ketua RT Perolehan Suara Keterangan ;
__________________________ : _______ suara __________________
__________________________ : _______ suara __________________
__________________________ : _______ suara __________________
__________________________ : _______ suara __________________
__________________________ : _______ suara __________________
__________________________ : _______ suara __________________
__________________________ : _______ suara __________________
__________________________ : _______ suara __________________
__________________________ : _______ suara __________________
__________________________ : _______ suara __________________
__________________________ : _______ suara __________________
__________________________ : _______ suara __________________
__________________________ : _______ suara __________________
Suara yang tidak syah ________ : _______ suara __________________
TOTAL SUARA : _______ suara __________________

Mengetahui, ..........., ......................... 2014

Ketua RW ........ Ketua Panitia Pelaksana

____________________ _____________________
Saksi-saksi
1. _____________________ ______________

2. _____________________ ______________