CHECKLIST KIE ANC

NILAI MAHASISWA
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3 4
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyambut pasien dan mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri dan mempersilahkan duduk
3 Menjelaskan tujuan konseling yang akan dilaksanakan
B CONTENT/ ISI
4 Memberikan perhatian penuh kepada klien dengan SOLER :
a. Face your client squarely and smile (menghadap ke klient dan senyum)
b. Open and non judgemental facial expression (Ekspresi muka menunjukkan sikap terbuka dan
tidak menilai)
c. Lean towards client (Tubuh condong ke klien)
d. Eye contact in a culturally-acceptable manner (kontak mata atau tatap muka sesuai dengan cara
dan budaya setempat)
Relaxed and friendly (Rileks dan bersahabat)
5 Menggali permasalahan klien
6 Menjelaskan kebutuhan ibu hamil sesuai dengan usia kehamilan klien
7 Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
8 Menjelaskan tentang tanda-tanda persalinan
9 Menjelaskan tentang rencana persalinan
10 Menjelaskan tentang pendamping persalinan
11 Menjelaskan tentang efek samping
12 Menjelaskan tentang cara pemakaian
13 Menggunakan alat peraga atau leaflet & contoh alat kontrasepsi saat menjelaskan
14 Memberikan kesempatan pada ibu untuk menanyakan kembali atau menyampaikan pendapat lain
15 Melakukan umpan balik
16 Melakukan evaluasi dari proses konseling
17 Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengambil keputusan
18 Merangkum/ menyimpulkan materi Konseling bersama dengan pasien
19 Membuat perjanjian pertemuan untuk follow up
 NILAI MAHASISWA
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3 4
C TEKNIK
20 Menjaga privasi pasien dan kenyaman pasien
21 Melaksanakan konseling dengan efektif & efisien
TOTAL SCORE : 34
KETERANGAN :
LULUS (L)
TIDAK LULUS DAN REMIDI (TLR)
TIDAK LULUS DENGAN PEMBINAAN (TLP)

Yogyakarta, ......................................
Penguji,

(.......................................................)