DAFTAR TILIK

KONSELING KB PIL

NAMA MAHASISWA :........................

NIM :........................
TINGKAT :........................

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
0. Perlu perbaikan: Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau dihilangkan
1. Mampu: Langkah benar dan berurutan, tetapi kurang tepat atau pelatih perlu membantu / mengingatkan
hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti.
2. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, tepat tanpa ragu – ragu atau tanpa perlu bantuan dan
sesuai dengan urutan.
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

Berilah tanda ceklist (√) pada kolom penilaian

No LANGKAH TUGAS NILA
I
0 1 2

1 Menyambut pasien dengan sopan dan ramah

2 Memperkenalkan diri pada pasien
3 Mempersilahkan pasien duduk
4 Menjelaskan pengertian kontrasepsi pil
5 Menjelaskan efektifitas alat kontrasepsi pil
Menjelaskan keuntungan alat kontrasepsi pil
6
7 Menjelaskan cara kerja alat kontrasepsi pil
8 Menjelaskan efek samping alat kontrasepsi pil
9 Menjelaskan indikasi pemakaian alat kontrasepsi pil
10 Menjelaskan kontra indikasi pemakaian alat kontrasepsi pil
11 Menjelaskan cara minum pil
12 Menjelaskan juka lupa minum pil
13 Menjelaskan waktu kontrol
TOTAL SCORE =
NILAI AKHIR = Σ score x 100

26
NILAI AKHIR
PARAF PEMBIMBING