FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUD S.K Lerik Kupang

Ruang : HCU
Mahasiswa : Halena Rihi
Pembimbing Institusi : Ns. Istha Leanni Muskananfola,M.Kep ttd:

Pembimbing Klinik : Ricky Yohanes Olla, S.Kep.,Ns ttd:

Tanggal Pengkajian : 28 september 2020

A. IDENTITAS PASIEN
1. Inisial Pasien : Tn. P
2. Umur : 53 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : PNS
7. Suku/bangsa : Timor
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Noelbaki. RT 30/RW 12. Kec. Kuteng
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: pasien mengatakan cepat lapar, haus dan ingin kencing
terus-menerus.
2. Riwayat penyakit saat ini: pasien didiagnosa DM pertama kali pada
tahun 2010 jadi pasien mulai pengobatan di RSUD W.Z Johanes Kupang
dari tahun 2010-2016. Setelah tahun 2016 Tn. P tidak lagi melakukan
pengobatan lanjutan dikarenakan malas berobat kemudian pada tanggal
27 september 2020 sekitar pukul 08.00 Tn. P merasa nyeri di uluh hati
sehingga dari noelbaki Tn. P di bawa ke UGD S.K Lerik. Sampai di UGD
S.K Lerik Kupang Tn.P mendapat tindakan dan diketahui memiliki DM
sehingga harus mendapat perawatan lanjutan di HCU dengan perawatan
suntik insulin karena kadar gula yang meningkat sampai 568 mg/dl.
3. Penyakit yang pernah diderita: Hipertensi, Diabetes Melitus, dan TB Paru
pengobatan tuntas
 4. Penyakit yang pernah diderita keluarga:
Tidak ada
5. Riwayat alergi: tidak ada
6. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS): DM Tipe 2 (Diabetes
Melitus)
7. Diagnosa medik saat ini: DM Tipe 2 (Diabetes Melitus)

8. Lainnya: pasien mengatakan kram pada abdomen.

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, sedang, Lemah
 Kesadaran: Compos Mentis
 Usia: 53 tahun
 Suhu: 370C
 Denyut nadi: 76x/menit
 Tekanan darah: 152/115 mmHg posisi: tidur
 Frekuensi nafas (RR): 18x/menit
 TB : 175 cm
 BB awa : 67 kg ; BB akhir: 60 kg; BB ideal: (170-100)-((170-100)x10%)
= 70-7=63 kg
 Masalah keperawatan: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari
Kebutuhan Tubuh.
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur
 Jenis : normal
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheezing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : vesikuler
 Lobus kiri atas :vesikuler
 Lobus kanan bawah :vesikuler
 Lobus kiri bawah : vesikuler
 Masalah keperawatan: tidak ada

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
  Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, >3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, dingin
basah
 Lainnya : tidak ada
 Masalah keperawatan: tidak ada
3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan
 GCS : eye 4 , verbal 5 , motorik 6, total: 15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: patella
saat diketuk langsung reflex menendang,triceps dan biceps normal
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:
Reflex babinsky normal karena saat diberikan rangsangan pada
telapak kaki, ibu jari kaki dan jari-jari lainnya mekar. Reflex brudzinky
normal karena tunkai kaki dapat ditekuk dan diluruskan. Reflex kernig
normal karena sendi lutut dapat ditekuk 135 derajat
 Istirahat/tidur : 6-7 jam/hari
 Gangguan tidur : Tidak
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..
 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: + / +
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalah keperawatan: tidak ada
4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
 Jumlah urine: 1500 cc/hari, warna urine: kuning , bau urine: khas
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, lain-lain: ……………….
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: … …………………….
 Masalah keperawatan: tidak ada
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain:
 Porsi makan: habis, 1/2 tidak, keterangan: Minum: 6x100cc/hari,
jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: Tn. P menagatakan
mulut terasa asam.
 Abdomen: supel tegang, kembung, asites, nyeri tekan,
lain-lain : normal lokasi: -
 Peristaltik : 6x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: lancar
 Area Nyeri tekan : abdomen
 Muntah : beberapa kali sekitar 200-300 cc
 Lain-lain: pasien mengeluh mual dan beberapa kali muntah, pasien
ingin terus makan makanan yang enak tetapi tidak nafsu makan pada
makanan rumah sakit
 Masalah keperawatan: Mual
6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Kekuatan otot: fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi normal (5)
5 5
5 5

 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat , lain-lain:

normal
 klien tampak lemah
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: tidak ada
 Lain-lain: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada
7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lokasi Luka Ganggren : . tidak ada
 Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan: Resiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah
8. Personal hygiene
 Mandi : Tidak (lap badan dan selalu mengganti pakian
dalam setiap kali selesai lap badan)
 Keramas : Tidak
 Ganti pakaian : Iya (1 kali sehari)
 Sikat gigi : Iya (2 kali sehari)
 Memotong kuku : iya (kuku dipotong ketika kuku panjang)
Masalah keperawatan: tidak ada
9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: Anak
  Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: hubungan
sosialisasi dengan tetangga baik.
 Kegiatan ibadah: Tn. P rajin ke gereja dan selalu berdoa

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Pemeriksaan tanggal : 27/09/2020- 30/09/2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Gula darah sewaktu 186 mg/dl 70-140
Gula darah sewaktu 175 mg/dl 70-140
Gula darah sewaktu 160 mg/dl 70-140
Gula darah sewaktu 150 mg/dl 70-140
Natrium 131 mmol/L 136-146
Kalium 3,9 mmol/L 3.5-5,0
Chlorida 95 mmol/L 98-106
Hbs.Ag Reaktif - Non Reaktif
2. Pemeriksaan foto Thorax: 27/09/2020
- Garis fibrosis pada lapangan atas paru kanan
- Cor: CTI dalam batas normal, aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang- tulang intak

Kesan: Eks spesifik

E. THERAPI SAAT INI

No. Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

1. ceftriaxone 1x 2 gr Infeksi saluran Penderita yang
pernapasan, infeksi hipersensitif terhadap
saluran urine, infeksi golongan sefalosporin,
tulang, sendi dan kulit penderita yang pernah
infeksi intra abdominal, mengalami
infeksi pembedahan dan hipersensitif terhadap
meningitis penisilin.
2. Omeprazole 2x 40 mg/IV Nyeri akut derajat sedang- Alergi terhadap
berat dan setelah operasi katerolac,ulkus
peptikum aktif, pasien
yang diduga atau
didiagnosis menderita
penyakit
serebrosvaskular,
diathesis hemoragik.
3. Amlodipine 1x10 mg/ Hipertensi dan nyeri dada. Hypersensitive
P.O terhadap
dihydropyridines
4. Levemir 8 unit Mengontrol gula darah Hipersensitivitas,
pada pasien diabetes wanita pra
 menopause, hamil dan
laktasi
5. Ondansetron 1 ampul Pencegahan Mual dan Hipersensitivitas,
1x4 mg (IV) muntah sindroma QT bawaan

A. MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

2. Mual
3. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
4.

Kupang, 28/09/2020
Mahasiswa

Halena Rihi
 A. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds: Faktor Ketidakseimbangan
- Tn. P mengatakan tidak suka makan- biologis nutrisi: kurang dari
makanan Rumah Sakit kebutuhan tubuh
- Tn.P Mengatakan ingin makan-makanan
yang enak, haus dan ingin kencing terus-
menerus
- Tn.P Mengatakan kram di abdomen
Do:
- Tn. P tampak lemah
- nafsu makan menurun
- makanan yang dihabiskan ½
- minum hanya 6x100 cc/ hari
- BB menurun (67 kg menjadi 60 kg)
- GDS 186 mg/dl
- TD: 152/115 mmHg
- Adanya Hiperglikemia
- Natrium menurun menjadi 131 mmol/L
- Chlorida menurun menjadi 95 mmol/L
- Terapi insulin levemir 8 unit
2. DS: Distensi Mual
Lambung
- pasien mengeluh mual dan beberapa kali
muntah.

- pasien ingin terus makan makanan yang enak

- tidak nafsu makan pada makanan rumah sakit

- Tn. P menagatakan mulut terasa asam.

DO:
- Perut kembung
- pasien muntah beberapa kali sekitar 200-
300 cc
3 DS: Pemantauan Resiko
glukosa ketidakstabilan
- Tn. P mengatakan cepat lapar, cepat haus,
darah tidak kadar glukosa
merasa dan ingin kencing secara terus-
menerus
adekuat darah

- Tn. P mengatakan pernah memiliki riwayat

penyakit hipertensi, DM dan TB pengobatan
tuntas
- Tn.P mengatakan malas berobat dari
tahun 2016
DO:

- Tn. P tampak lemah

- Tn. P sering mengalami peningkatan kadar
gula darah (Hiperglikemi)
- Oliguria (buang air kecil sedikit )
- Tn. P mengalami penurunan BB (67 Kg
menjadi 60 kg )
- GDS 186 mg/dl
- TD : 152/ 115 mmhg
- Terapih insulin levemir 8 unit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

faktor biologis ditandai dengan Tn. P mengatakan tidak suka makan makanan rumah
sakit, ingin makan makanan yang enak, haus, dan ingin kencing terus-menerus,
kram di abdomen, Tn. P tampak lemah, nafsu makan menurun, makanan yang
dihabiskan ½, minum hanya 6x100 cc/ hari, BB menurun (67 kg menjadi 60 kg),
GDS 186 mg/dl, TD: 152/115 mmHg, adanya hiperglikemia, natrium menurun
menjadi 131 mmol/L, chlorida menurun menjadi 95 mmol/L dan terapi insulin
levemir 8 unit.
2. Mual berhubungan dengan distensi Lambung yang ditandai pasien mengeluh mual
dan beberapa kali muntah, pasien ingin terus makan makanan yang enak, tidak nafsu
makan pada makanan rumah sakit, Tn. P menagatakan mulut terasa asam, Perut
kembung dan pasien muntah beberapa kali sekitar 200-300 cc.
3. Resiko ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan pemantauan glukosa
darah tidak adekuat.
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan NOC NIC

Goal Objektif
1. Ketidakseimbangan nutrisi: Ketidakseimbang Faktor biologis Selama dalam 3x24 jam pasien akan NIC label 1 :
kurang dari kebutuhan tubuh an nutrisi: kurang (kenaikan menunjukkan: Manajemen Nutrisi
berhubungan dengan faktor dari kebutuhan glukosa darah) Noc Label 1 : “Status Nutrisi” 1. Identifikasi
biologis ditandai dengan Tn. tubuh yang yang dialami Tn. Dengan criteria: perubahan berat
P mengatakan tidak suka dialami Tn.P P akan berkurang - Asupan gizi (3) badan terakhir
makan makanan rumah sakit, akan mengalami selama dalam - Asupan makanan (4) 2. Tentukan faktor-
ingin makan makanan yang perubahan selama perawatan. - Asupan cairan (5) faktor yang
enak, haus, dan ingin dalam perawatan. - Energi (4) mempengaruhi
kencing terus-menerus, - Resiko berat badan (4) asupan nutrisi
mengatakan kram di Indicator: (status penyakit:
abdomen, Tn. P tampak (1) Sangat menyimpang dari Diabetes Melitus)
lemah, nafsu makan rentang normal
menurun, makanan yang (2) Banyak menyimpang dari
dihabiskan ½, minum hanya rentang normal
6x100 cc/ hari, BB menurun (3) Cukup menyimpang dari
(67 kg menjadi 60 kg), GDS rentang normal
186 mg/dl, TD: 152/115 (4) Sedikit menyimpang dari
mmHg, adanya rentang normal
 hiperglikemia, natrium (5) Tidak menyimpang dari
menurun menjadi 131 rentang normal
mmol/L, chlorida menurun
menjadi 95 mmol/L dan
terapi insulin levemir 8 unit.
2. Mual berhubungan dengan Tn.P tidak akan Distensi Dalam 3x24 jam pasien akan NIC label 1 “Manajemen
distensi Lambung yang mengalami mual lambung yang menunjukkan: Mual”
ditandai pasien mengeluh selama dalam dialami Tn.P
Noc label 1: “Mual dan Muntah: 1. Dapatkan makanan yang
mual dan beberapa kali perawatan akan berkurang disukai dan tidak disukai
efek yang mengganggu”
muntah, pasien ingin terus selama dalam pasien
makan makanan yang enak, perawatan Dengan criteria :
2. Berikan obat yang
tidak nafsu makan pada efektif untuk mual dan
- Asupan makanan berkurang (4)
makanan rumah sakit, Tn. P muntah

menagatakan mulut terasa - Kehilangan selera makan (4) 3. Ajari penggunaan teknik
asam, perut kembung dan non farmakologi (terapi
- Malaise (4) music) untuk mengatasi
pasien muntah beberapa kali
mual
sekitar 200-300 cc. Indicator :
4. Tingkatkan istirahat dan
(1) Parah tidur untuk pengurangan
mual
(2) Banyak
5. Dorong pola makan
dengan porsi sedikit
 (3) Cukup makanan yang menarik
bagi pasien.
(4) Sedikit

(5) Tidak ada

3. Resiko ketidakstabilan Pasien tidak Pemantauan Dalam waktu 3 x 24 jam pasien akan NIC Label 1 :
glukosa darah berhubungan akan mengalami glukosa darah menunjukan: “Manajemen Hiperglikemi”

dengan pemantauan glukosa ketidakstabilan tidak adekuat NOC Label 1 “Keparahan 1. Monitor kadar glukosa
Hiperglikemi” darah, sesuai indikasi
darah tidak adekuat. glukosa darah yang dialami Tn.
Dengan kriteria: 2. Monitor tanda dan
selama dalam P tidak akan
1. Peningkatan urin output (4) gejala hiperglikemi,
perawatan. menyebabkan
2. Peningkatan haus (4) poliuria, polidipsi dan
resiko
3. Lapar berlebihan (4) kelemahan
ketidakstabilan 4. Kelelahan (4) 3. Monitor tekanan darah
kadar glukosa 5. Peningkatan glukosa darah (4) ortostatik sesuai
darah selama kebutuhan
dalam Indikator : 4. Batasi aktifitas ketika
perawatan. kadar gula darah lebih
1. Berat
dari 250 mg/dl
2. Besar
5. Dorong pemantauan
3. Sedang
sendiri kadar glukosa
4. Ringan
darah.
5. Tidak ada
NIC label 2:
Noc label 2: “Perilaku Patuh
 (bersifat aktif)” “Pendidikan Kesehatan”
Dengan criteria: 1. Anjurkan kemudahan

- Menggunakan jasa pelayanan akses untuk ke fasilitas

kesehatan dalam
kesehatan sesuai dengan
perencanaan program
kebutuhan (5)
2. Tekankan pentingnya pola
- Melakukan monitor sendiri
makan yang sehat,
menegenai status kesehatan
olahraga dan pemantauan
secara mandiri (4) status kesehatan.
Indicator :
(1) Tidak pernah dilakukan
(2) Jarang dilakukan
(3) Kadang-kadang dilakukan
(4) Sering dilakukan
(5) Dilakukan secara konsisten

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa keperawatan Jam Impementasi Evaluasi

tanggal
1 Senin, Ketidakseimbangan nutrisi: kurang 11.00 1. Menanyakan berat badan pertama kali Jam 14.10
28/09/20 dari kebutuhan tubuh berhubungan masuk RS dan menimbang BB sekarang S: Tn.P mengatakan
dengan faktor biologis ditandai dengan (BB awal 67 kg dan sekarang BB 60 masih ingin makan,
Tn. P mengatakan tidak suka makan kg) minum dan kencing
makanan rumah sakit, ingin makan 11.20 2. Memeriksa GDS tepat waktu dan terus-menerus, kram
makanan yang enak, haus, dan ingin Memantau Hasil GDS (hasil GDS di abdomen tidak lagi.
kencing terus-menerus, mengatakan terakhir 186 mg/dl) O: Tn. P masih tampak
kram di abdomen, Tn. P tampak 3. Memantau keadaan pasien saat ingin lemah, TD masih
lemah, nafsu makan menurun, 11.30 terus makan, minum dan kencing yang belum normal
makanan yang dihabiskan ½, minum tidak berhenti dengan ,membatasi 155/110 mmHg, BB
hanya 6x100 cc/ hari, BB menurun (67 sesuai diet yang diresepkan (pasien menurun 60 kg, hasil
kg menjadi 60 kg), GDS 186 mg/dl, 12.00 terus ingin makan, minum dan BAK GDS masih 186 mg/dl
TD: 152/115 mmHg, adanya karena tidak bisa menahan dan masih diberikan
hiperglikemia, natrium menurun keinginannya walapun sudah dibatasi) insulin levemir 8 unit.
menjadi 131 mmol/L, chlorida (09.00- 4. Memantau hasil TD di monitor setiap 1 A:Masalah
menurun menjadi 95 mmol/L dan 14.00) jam sekali (TD : 150/113 mmHg) ketidakseimbangan
terapi insulin levemir 8 unit. 13.00 5. Menyuntikan insulin levemir di jam nutrisi: kurang dari
13.00 dengan 8 unit kebutuhan tubuh
13.15 6. Memberitahu Tn. P bahwa perlunya belum teratasi.
menjaga makan dan minum saat sedang P: Intervensi 1,3,4,5,6
sakit diabetes (makanan yang masuk dan 8 dilanjutkan.
(08.00 harus sesuai resep gizi dan minum
 dan hanya boleh 1500 cc)
12.00) 7. Mengedukasi pasien mengenai diet
yang tepat yaitu asupan nutrisi di
damping ahli Gizi setiap jam makan
(pasien menjawab mengerti ketika
dijelaskan dan akan melakukannya)
2. Senin, Mual berhubungan dengan distensi 12.00 1. Menanyakan pasien makanan yang Jam 14.00
28/09- Lambung yang ditandai pasien disukai dan tidak, pasien lebih S: pasien tidak terlalu
menyukai makanan di luar Rumah sakit tertarik dengan makanan
2020 mengeluh mual dan beberapa kali
karena makanan RS terasa hambar rumah sakit dan mulut
muntah, pasien ingin terus makan untuk pasien pasien terasa asam
makanan yang enak, tidak nafsu 13.00 O: pasien tidak nafsu
2. Menginjeksi obat ondansetron 1x 4 mg makan, pasien masih
makan pada makanan rumah sakit, Tn. (IV) muntah beberapa kali dan
P menagatakan mulut terasa asam, 13.05 perut masih kembung.
3. Mengajarkan Tn.P mendengarkan
Perut kembung dan pasien muntah music untuk mengatasi mual A: Masalah Mual belum
teratasi.
beberapa kali sekitar 200-300 cc. 13.15
4. Menganjurkan Tn.P untuk istirahat dan P: intervensi 2,3,4 dan 5
tidur untuk pengurangan mual dan Tn.P dilanjutkan.
berusaha Tidur
13.30 5. Menganjurkan Tn.P untuk tetap
memakan makanan RS sedikit-sedikit
namun berkala agar makanan yang
masuk mencukupi kebutuhan.
3. Senin, Resiko ketidakstabilan kadar glukosa 08 :00 1. Datang ke pasien monitor tanda – tanda S: Tn.P mengatakan
 28/09- darah berhubungan dengan vital di monitor TD : 135 /77 N : 80 , lemahnya mulai
2020 pemantauan glukosa darah tidak Spo2 : 98 map : 97 berkurang
O: Tn. P masih tampak
adekuat. 08 : 30 2. Memeriksa GDS tepat waktu dan lemah, TD masih belum
Memantau Hasil GDS (hasil GDS normal 155/110 mmHg,
terakhir 186 mg/dl) BB menurun 60 kg, hasil
09 : 00
3. Anjurkan Tn. P ke fasilitas kesehatan GDS masih 186 mg/dl
dalam perencanaan program penyakit dan masih diberikan
09.15 DM insulin levemir 8 unit.
4. Tekankan pentingnya pola makan yang A: Masalah resiko
sehat, olahraga dan pemantauan kadar ketidakstabila glukosa
gula dalam darah di rumah. drah teratasi sebagian.
5. Menyuntikan insulin levemir di jam P : Intervensi 1,2,3,4, dan
13.00 5 di lanjutkan
13.00 dengan 8 unit.

E. EVALUASI

Catatan perkembangan hari ke- 1

No Hari/ Diagnosa keperawatan Jam SOAPIE

tanggal
1 Selasa, Ketidakseimbangan nutrisi: kurang 09.00 S: Tn.P mengatakan masih ingin makan, minum dan kencing terus-menerus.
29/09 - dari kebutuhan tubuh berhubungan O: Tn. P masih tampak lemah, td masih belum normal 157/113 mmHg, BB
2020 dengan faktor biologis ditandai dengan menurun 60 kg, hasil GDS masih 175 mg/dl dan masih diberikan insulin
Tn. P mengatakan tidak suka makan levemir 8 unit.
makanan rumah sakit, ingin makan A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh belum
makanan yang enak, haus, dan ingin teratasi
kencing terus-menerus, mengatakan P: Intervensi dilanjutkan 3,4,5,6,7 dan 8 dilanjutkan.
kram di abdomen, Tn. P tampak I:
lemah, nafsu makan menurun, 3. Memeriksa GDS tepat waktu dan memantau hasil GDS (hasil GDS
makanan yang dihabiskan ½, minum terakhir 175 mg/dl)
hanya 6x100 cc/ hari, BB menurun (67 4. Memantau keadaan pasien saat ingin terus makan, minum dan kencing
kg menjadi 60 kg), GDS 186 mg/dl, yang tidak berhenti dengan, membatasi sesuai diet yang ddiresepkan
TD: 152/115 mmHg, adanya (pasien terus ingin makan, minum dan bak karena tidak bisa menhan
hiperglikemia, natrium menurun keinginannya walapun sudah dibatasi
menjadi 131 mmol/L, chlorida 5. Memantau hasil TD di monitor setiap 1 jam sekali (TD : 152/120
menurun menjadi 95 mmol/L dan mmHg)
terapi insulin levemir 8 unit. 6. Menyuntikan insulin levemir 8 unit di jam 13.00.
8. Mengedukasi pasien mengenai diet yang tepat yaitu asupan nutrisi di
damping ahli gizi setiap jam makan (pasien menjawab mengerti ketika
dijelaskan dan akan melakukannya)
E: Tn. P masih merasa lapar, haus dan ingin ke kamar mandi (BAK) terus-
menerus, masih tampak lemah, TD masih belum normal 130/113 Mmhg,
BB menurun 60 Kg, hasil GDS masih 175 mg/dl dan masih diberikan
 insulin levemir 8 unit.
2. Selasa, Mual berhubungan dengan distensi 09.00 S: Pasien tidak terlalu tertarik dengan makanan rumah sakit dan mulut pasien
29/09- Lambung yang ditandai pasien terasa asam
2020 mengeluh mual dan beberapa kali O: pasien tidak nafsu makan, pasien masih muntah beberapa kali dan perut
muntah, pasien ingin terus makan masih kembung.
makanan yang enak, tidak nafsu makan A: Masalah mual belum teratasi
pada makanan rumah sakit, Tn. P P: intervensi 2,3,4 dan 5 dilanjutkan.
menagatakan mulut terasa asam, Perut I:
kembung dan pasien muntah beberapa 2. Menginjeksi obat ondansetron 1x 4 mg (IV)
kali sekitar 200-300 cc. 3. Mengajarkan Tn.P mendengarkan musik untuk mengatasi mual

4. Menganjurkan Tn.P untuk istirahat dan tidur untuk pengurangan mual dan
Tn.P berusaha Tidur

5. Menganjurkan Tn.P untuk tetap mengkonsumsi makanan RS sedikit-sedikit

namun berkala agar makanan yang masuk mencukupi kebutuhan.
E: Pasien tidak terlalu tertarik dengan makanan rumah sakit dan mulut pasien
terasa asam, pasien tidak nafsu makan, pasien masih muntah beberapa kali
dan perut masih kembung.
3. Selasa, Resiko ketidakstabilan kadar glukosa 09.00 S: Tn.P mengatakan lemahnya mulai berkurang
29/09- darah berhubungan dengan pemantauan O: Tn. P masih tampak lemah, TD masih belum normal 155/110 mmHg, BB

2020 glukosa darah tidak adekuat menurun 60 kg, hasil GDS masih 175 mg/dl dan masih diberikan insulin
levemir 8 unit.
A : masalah resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I:
1. Datang ke pasien monitor tanda – tanda vital di monitor TD : 135 /77
N : 80 , Spo2 : 98 map : 97

2. Memeriksa GDS tepat waktu dan Memantau Hasil GDS (hasil GDS
terakhir 175 mg/dl)
3. Anjurkan Tn. P ke fasilitas kesehatan dalam perencanaan program
penyakit DM
4. Tekankan pentingnya pola makan yang sehat, olahraga dan pemantauan
kadar gula dalam darah di rumah.
5. Menyuntikan insulin levemir di jam 13.00 dengan 8 unit.
E: Tn. P masih merasa lapar, haus dan ingin ke kamar mandi (BAK) terus-
menerus, masih tampak lemah, TD masih belum normal 130/113 Mmhg,
BB menurun 60 Kg, hasil GDS masih 175 mg/dl dan masih diberikan
insulin levemir 8 unit.
 Catatan Perkembangan hari ke 2
No Hari/ Diagnosa keperawatan
tanggal
1 Rabu, Ketidakseimbangan nutrisi: kurang 21.00
30/09 - dari kebutuhan tubuh berhubungan
2020 dengan faktor biologis ditandai dengan
Tn. P mengatakan tidak suka makan-
makanan Rumah Sakit, ingin makan-
makanan yang enak, haus dan ingin
kencing terus-menerus, Mengatakan
kram di abdomen, malas berobat dari
tahun 2016, memiliki riwayat penyakit
Jam SOAPIE
S: Tn.P mengatakan masih ingin makan, minum dan kencing terus-menerus.
O: Tn. P masih tampak lemah, td masih belum normal 138/75 Mmhg, BB
menurun 60 Kg, hasil GDS masih 160 mg/dl dan masih diberikan insulin
levemir 8 unit.
A : Masalah Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh Belum
Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan 1,3,4,5,6,7 Dan 8 Dilanjutkan
I:
3. Memeriksa GDS tepat waktu dan memantau hasil GDS (hasil GDS
 dm dan hipertensi, Tn. P tampak terakhir 160 mg/dl)
lemah, nafsu makan menurun, 5. Memantau hasil TD di monitor setiap 1 jam sekali (TD : 131/75 mmHg)
makaanan yang dihabiskan ½, minum 6. Menyuntikan insulin levemir di jam 11.00 dengan 8 unit
hanya 6x100 cc/ hari, BB menurun (67 E: Tn. P masih merasa lapar, haus dan ingin ke kamar mandi (BAK) terus-
kg menjadi 60 kg), GDS 186 mg/dl, menerus, nilai GDS belum normal 160 mg/dl, TD masih 131/75 mmHg dan
TD: 152/115 mmHg, Adanya masih disuntik insulin levemir 8 unit.
Hiperglikemia, Natrium menurun
menjadi 131 mmol/L, Chlorida
menurun menjadi 95 mmol/L dan
Terapi insulin levemir 8 unit.
2. Rabu, Mual berhubungan dengan distensi 21.00 S: Pasien tidak terlalu tertarik dengan makanan rumah sakit dan mulutr pasien
30/09- Lambung yang ditandai pasien terasa asam
2020 mengeluh mual dan beberapa kali O: Pasien tidak nafsu makan, pasien masih muntah beberapa kali dan perut
muntah, pasien ingin terus makan masih kembung.
makanan yang enak, tidak nafsu makan A: masalah mual belum teratasi
pada makanan rumah sakit, Tn. P P: intervensi 2,3,4 dan 5 dilanjutkan.
menagatakan mulut terasa asam, Perut I:
kembung dan pasien muntah beberapa 2. Menginjeksi obat ondansetron 1x 4 mg (IV)
kali sekitar 200-300 cc. 3. Mengajarkan Tn.P mendengarkan music untuk mengatasi mual

4. Menganjurkan Tn.P untuk istirahat dan tidur untuk pengurangan mual dan
Tn.P berusaha Tidur
 5. Menganjurkan Tn.P untuk tetap memakan makanan RS sedikit-sedikit
namun berkala agar makanan yang masuk mencukupi kebutuhan.
E: Pasien tidak terlalu tertarik dengan makanan rumah sakit dan mulut pasien
terasa asam, pasien tidak nafsu makan, pasien masih muntah beberapa kali
dan perut masih kembung.
3. Rabu, Resiko ketidakstabilan kadar glukosa 21.00 S: Tn.P mengatakan lemahnya mulai berkurang
30/09- darah berhubungan dengan O: Tn. P masih tampak lemah, TD masih belum normal 155/110 mmHg, BB
2020 pemantauan glukosa darah tidak menurun 60 kg, hasil GDS masih 160 mg/dl dan masih diberikan insulin
adekuat levemir 8 unit.
A : masalah resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I:
1. Datang ke pasien monitor tanda – tanda vital di monitor TD: 135 /77 N:
80, Spo2: 98 map: 97%.

2. Memeriksa GDS tepat waktu dan memantau hasil GDS (hasil GDS
terakhir 160 mg/dl)
3. Anjurkan Tn. P ke fasilitas kesehatan dalam perencanaan program
penyakit DM
4. Tekankan pentingnya pola makan yang sehat, olahraga dan pemantauan
kadar gula dalam darah di rumah.
5. Menyuntikan insulin levemir di jam 13.00 dengan 8 unit.
E: Tn. P masih merasa lapar, haus dan ingin ke kamar mandi (BAK) terus-
menerus, masih tampak lemah, TD masih belum normal 130/113 Mmhg,
 BB menurun 60 Kg, hasil GDS masih 160 mg/dl dan masih diberikan
insulin levemir 8 unit.

Catatan Perkembangan hari ke 3

No Hari/ Diagnosa keperawatan Jam SOAP

tanggal
1 Kamis, Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh 09.00 S: Tn.P mengatakan masih ingin makan,minum
01/10 - berhubungan dengan faktor biologis ditandai dengan Tn. P dan kencing terus-menerus.
2020 mengatakan tidak suka makan-makanan Rumah Sakit, ingin makan- O: Tn. P masih tampak lemah, TD masih belum
makanan yang enak, haus dan ingin kencing terus-menerus, normal 138/75 Mmhg, BB menurun 60 Kg,
Mengatakan kram di abdomen, malas berobat dari tahun 2016, hasil GDS masih 150 mg/dl dan masih
memiliki riwayat penyakit dm dan hipertensi, Tn. P tampak lemah, diberikan insulin levemir 8 unit.
nafsu makan menurun, makaanan yang dihabiskan ½, minum hanya A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi: kurang
6x100 cc/ hari, BB menurun (67 kg menjadi 60 kg), GDS 186 dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
mg/dl, TD: 152/115 mmHg, Adanya Hiperglikemia, Natrium P : Intervensi dilanjutkan di ruangan
menurun menjadi 131 mmol/L, Chlorida menurun menjadi 95
mmol/L dan Terapi insulin levemir 8 unit.
2. Kamis, Mual berhubungan dengan distensi Lambung yang ditandai pasien 09.00 S: Pasien tidak terlalu tertarik dengan makanan
01/10- mengeluh mual dan beberapa kali muntah, pasien ingin terus makan rumah sakit dan mulutr pasien terasa asam
2020 makanan yang enak, tidak nafsu makan pada makanan rumah sakit, O: Pasien tidak nafsu makan, pasien masih muntah
Tn. P menagatakan mulut terasa asam, Perut kembung dan pasien beberapa kali dan perut masih kembung.
 muntah beberapa kali sekitar 200-300 cc. A: Masalah mual teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan di ruangan.
3. Kamis, Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan 09.00 S: Tn.P mengatakan lemahnya mulai berkurang
01/10- pemantauan kadar glukosa darah tidak adekuat O: Tn. P masih tampak lemah, TD masih belum
2020 normal 155/110 mmHg, BB menurun 60 kg,
hasil GDS masih 150 mg/dl dan masih
diberikan insulin levemir 8 unit.
A : Masalah resiko ketidakstabilan kadar glukosa
teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan di ruangan.