Rapid Convenience Assessment (RCA) untuk Sub PIN Polio Putaran 1 dan 2

Nama Supervisor
Unit organisasi
Wilayah

Nama Pewawancara I Gede Bayu Kode Puskesmas: 9417020101 Desa/Kel. Kabiding RW

Kab/Kota Pegunungan Bintang Tanggal 18-Apr-19

Tipe area Perkotaan :

Observasi ke 20 rumah sasaran Kampanye POLIO dan Kecacingan (anak 0 bln - <15 th) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada lokasi yang telah melaksanakan kampanye 2-30 hr.
RUMAH
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Total jumlah sasaran anak 0-<15 th 1 3 3 5 3 6 3 4 3 2 3 2 1 1 2 1 2 2 1 3 51
Jumlah anak diimunisasi Polio tetes (OPV) pada Sub PIN polio putaran 1
1 1 2 5 3 6 3 4 3 2 3 2 1 1 2 1 2 2 1 3 48
atau 2
Jumlah anak Jumlah anak tidak diimunisasi Polio tetes (OPV) pada Sub PIN polio
0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
putaran 1 atau 2
Jumlah anak yang tidak pernah mendapatkan imunisasi polio tetes sejak
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lahir

1. Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, apakah mereka merasa mendapatkan informasi yang cukup untuk memutuskan apakah akan mengimunisasi anaknya? (Pilih salah satu)
A Ya ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 16

B Tidak ü 1

C Tidak tahu apakah informasi yang didapatkan sudah cukup ü ü ü 3

2.   Tanyakan kepada orang tua / pengasuh, dari mana mengetahui informasi SUB PIN POLIO? (Boleh pilih lebih dari satu)
A Televisi
B Radio
C Koran
D Poster/Spanduk/Selebaran
E Speaker/Pengeras suara
F Pengumuman Masjid
G Petugas kesehatan ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 13
H Kader / Relawan ü 1
I Keluarga
J Tetangga ü ü 2
K Anak Sekolah ü ü ü ü ü ü ü ü 8
L Guru Sekolah ü
M SMS
N WhatsApp (WA)
O Facebook,
P Pengumuman Gereja ü ü ü ü ü ü ü ü ü 9
Q Tokoh Agama
R Tokoh Adat
S Perangkat Pemerintahan Daerah
T Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat
U Lain-lain
V Tidak mendapatkan informasi ü ü 2
3. Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, sumber informasi mana yang paling dipercayai (Pilih salah satu)
RUMAH
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A Televisi
B Radio
C Koran
D Poster/Spanduk/Selebaran
E Speaker/Pengeras suara
F Pengumuman Masjid
G Petugas kesehatan ü ü ü ü ü ü ü ü ü 9
H Kader / Relawan
I Keluarga
J Tetangga
K Anak Sekolah
L Guru Sekolah
M SMS
N WhatsApp (WA)
O Facebook,
P Pengumuman Gereja ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 11
Q Tokoh Agama
R Tokoh Adat
S Perangkat Pemerintahan Daerah
T Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat
U Lain-lain, Sebutkan….

4.    Tanyakan ke orang tua/ pengasuh alasan kenapa anak tidak diimunisasi (Boleh pilih lebih dari satu), bila ada sasaran ada yang tdk diimunisasi

A orang tua/ pengasuh tidak mengetahui tentang kampanye imunisasi Polio

orang tua/ pengasuh tidak mengetahui tentang lokasi dan waktu

B
pelaksanaan imunisasi Polio
C orang tua/ pengasuh merasa imunisasi bukan hal yang penting
D Anak sakit ü 1
Tidak ada layanan imunisasi polio di pos layanan kesehatan setempat
E
(termasuk sekolah)
F Pengalaman yang buruk saat imunisasi sebelumnya
G Takut efek samping (anak demam, rewel, bengkak, sakit, dll)
H Lokasi pelaksanaan imunisasi Polio terlalu jauh
I Antrian terlalu panjang di pos pelayanan imunisasi Polio
J Sedang bepergian ü ü 2
K Orangtua bekerja pada siang hari
L Alasan keyakinan/agama
M Membahayakan anak
N Alasan Kebudayaan
O Rumor / berita negatif tentang imunisasi
P Tidak percaya pada pelayanan kesehatan
Q Lainya, sebutkan…..

5. Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah mereka akan menyarankan imusasi polio tetes OPV ke keluarga/anak lainnya?
A Ya ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 20
B Tidak
 Rapid Convenience Assessment (RCA) untuk Sub PIN Polio Putaran 1 dan 2
Nama Supervisor
Unit organisasi
Wilayah
Nama Pewawancara Kode Puskesmas: Desa/Kel. RW
Kab/Kota Tanggal
Tipe area Pedesaan/perkotaan :

Observasi ke 20 rumah sasaran Kampanye (anak 0 bln - <15 th) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada lokasi yang telah melaksanakan kampanye 2-30 hr.
RUMAH
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Total jumlah sasaran anak 0-<15 th
Jumlah anak diimunisasi Polio tetes (OPV) pada Sub PIN polio putaran 1
atau 2
Jumlah anak Jumlah anak tidak diimunisasi Polio tetes (OPV) pada Sub PIN polio
putaran 1 atau 2
Jumlah anak yang tidak pernah mendapatkan imunisasi polio tetes sejak
lahir

1. Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, apakah mereka merasa mendapatkan informasi yang cukup untuk memutuskan apakah akan mengimunisasi bagi anaknya? (Pilih salah satu)

A Ya

B Tidak

C Tidak tahu apakah informasi yang didapatkan sudah cukup

2.   Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, dari mana mengetahui kampanye? (Boleh pilih lebih dari satu)
A Televisi
B Radio
C Koran
D Poster/Spanduk/Selebaran
E Speaker/Pengeras suara
F Pengumuman Masjid
G Petugas kesehatan
H Kader / Relawan
I Keluarga
J Tetangga
K Anak Sekolah
L Guru Sekolah
M SMS
N WhatsApp (WA)
O Facebook,
P Pengumuman Gereja
Q Tokoh Agama
R Tokoh Adat
S Perangkat Pemerintahan Daerah
T Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat
U Lain-lain
V Tidak mendapatkan informasi
3. Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, informasi mana yang paling dipercayai (Pilih salah satu)
RUMAH
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A Televisi
B Radio
C Koran
D Poster/Spanduk/Selebaran
E Speaker/Pengeras suara
F Pengumuman Masjid
G Petugas kesehatan
H Kader / Relawan
I Keluarga
J Tetangga
K Anak Sekolah
L Guru Sekolah
M SMS
N WhatsApp (WA)
O Facebook,
P Pengumuman Gereja
Q Tokoh Agama
R Tokoh Adat
S Perangkat Pemerintahan Daerah
T Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat
U Lain-lain

4.    Tanyakan ke orang tua/ pengasuh alasan kenapa anak tidak diimunisasi (Boleh pilih lebih dari satu)

A orang tua/ pengasuh tidak mengetahui tentang kampanye imunisasi Polio

orang tua/ pengasuh tidak mengetahui tentang lokasi dan waktu

B
pelaksanaan imunisasi Polio
C orang tua/ pengasuh merasa imunisasi bukan hal yang penting
D Anak sakit
Tidak ada layanan imunisasi polio di pos layanan kesehatan setempat
E
(termasuk sekolah)
F Pengalaman yang buruk saat imunisasi sebelumnya
G Takut efek samping (anak demam, rewel, bengkak, sakit, dll)
H Lokasi pelaksanaan imunisasi Polio terlalu jauh
I Antrian terlalu panjang di pos pelayanan imunisasi Polio
J Sedang bepergian
K Orangtua bekerja pada siang hari
L Alasan keyakinan/agama
M Membahayakan anak
N Alasan Kebudayaan
O Rumor / berita negatif tentang imunisasi
P Tidak percaya pada pelayanan kesehatan
Q Lainya, sebutkan…..
5. Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah mereka akan merekomendasikan imusasi polio tetes OPV ke keluarga/anak lainnya?
A Ya
B Tidak
 Rapid Convenience Assessment (RCA) untuk Sub PIN Polio Putaran 1 dan 2
Nama Supervisor
Unit organisasi
Wilayah

Nama Pewawancara I Gede Bayu Kode Puskesmas: 9417020101 Desa/Kel. Mabilabol RW

Kab/Kota Pegunungan Bintang Tanggal 18-Apr-19

Tipe area Perkotaan :

Observasi ke 20 rumah sasaran Kampanye POLIO dan Kecacingan (anak 0 bln - <15 th) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada lokasi yang telah melaksanakan kampanye 2-30 hr.
RUMAH
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Total jumlah sasaran anak 0-<15 th 1 3 2 2 1 2 2 4 1 1 1 3 2 5 2 2 4 5 5 3 51
Jumlah anak diimunisasi Polio tetes (OPV) pada Sub PIN polio putaran 1
1 3 2 2 1 2 2 4 1 1 0 3 2 5 2 2 4 5 5 3 50
atau 2
Jumlah anak Jumlah anak tidak diimunisasi Polio tetes (OPV) pada Sub PIN polio
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
putaran 1 atau 2
Jumlah anak yang tidak pernah mendapatkan imunisasi polio tetes sejak
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lahir

1. Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, apakah mereka merasa mendapatkan informasi yang cukup untuk memutuskan apakah akan mengimunisasi anaknya? (Pilih salah satu)
A Ya ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 18

B Tidak 0

C Tidak tahu apakah informasi yang didapatkan sudah cukup ü ü 2

2.   Tanyakan kepada orang tua / pengasuh, dari mana mengetahui informasi SUB PIN POLIO? (Boleh pilih lebih dari satu)
A Televisi
B Radio
C Koran
D Poster/Spanduk/Selebaran
E Speaker/Pengeras suara
F Pengumuman Masjid
G Petugas kesehatan ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 17
H Kader / Relawan
I Keluarga
J Tetangga ü ü 2
K Anak Sekolah 3
L Guru Sekolah ü ü ü
M SMS
N WhatsApp (WA)
O Facebook,
P Pengumuman Gereja ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 13
Q Tokoh Agama
R Tokoh Adat
S Perangkat Pemerintahan Daerah ü 1
T Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat
U Lain-lain
V Tidak mendapatkan informasi ü 1
3. Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, sumber informasi mana yang paling dipercayai (Pilih salah satu)
RUMAH
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
A Televisi
B Radio
C Koran
D Poster/Spanduk/Selebaran
E Speaker/Pengeras suara
F Pengumuman Masjid
G Petugas kesehatan ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 14
H Kader / Relawan
I Keluarga
J Tetangga
K Anak Sekolah
L Guru Sekolah
M SMS
N WhatsApp (WA)
O Facebook,
P Pengumuman Gereja ü ü ü ü ü ü ü 6
Q Tokoh Agama
R Tokoh Adat
S Perangkat Pemerintahan Daerah
T Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat
U Lain-lain, Sebutkan….

4.    Tanyakan ke orang tua/ pengasuh alasan kenapa anak tidak diimunisasi (Boleh pilih lebih dari satu), bila ada sasaran ada yang tdk diimunisasi

A orang tua/ pengasuh tidak mengetahui tentang kampanye imunisasi Polio

orang tua/ pengasuh tidak mengetahui tentang lokasi dan waktu

B
pelaksanaan imunisasi Polio
C orang tua/ pengasuh merasa imunisasi bukan hal yang penting
D Anak sakit
Tidak ada layanan imunisasi polio di pos layanan kesehatan setempat
E
(termasuk sekolah)
F Pengalaman yang buruk saat imunisasi sebelumnya
G Takut efek samping (anak demam, rewel, bengkak, sakit, dll)
H Lokasi pelaksanaan imunisasi Polio terlalu jauh
I Antrian terlalu panjang di pos pelayanan imunisasi Polio
J Sedang bepergian ü
K Orangtua bekerja pada siang hari
L Alasan keyakinan/agama
M Membahayakan anak
N Alasan Kebudayaan
O Rumor / berita negatif tentang imunisasi
P Tidak percaya pada pelayanan kesehatan
Q Lainya, sebutkan…..

5. Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah mereka akan menyarankan imusasi polio tetes OPV ke keluarga/anak lainnya?
A Ya ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü 20
B Tidak
 Rapid Convenience Assessment (RCA) untuk pelaksanaan imunisasi COVID-19
Nama Supervisor
Unit organisasi
Wilayah

Nama Pewawancara : Kode Puskesmas: Desa/Kel. : RW

Kab/Kota : Tanggal :
Tipe area Perkotaan / Pedesaan :

Observasi ke 20 rumah sasaran imunisasi COVID-19 (usia 18-59 th) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada desa yang melaporkan cakupan >95% dari sasaran yang ditetapkan
RUMAH
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Total jumlah sasaran usia 18-59 th
Total jumlah sasaran yang masuk kelompok prioritas
Jumlah sasaran
Jumlah sasaran kelompok prioritas diimunisasi
Jumlah sasaran kelompok prioritas tidak diimunisasi

Tanyakan kepada sasaran kelompok prioritas yang mendapatkan imunisasi COVID-19, pertanyaan-pertanyaan di bawah ini:

1. Apakah informasi yang didapatkan mengenai imunisasi COVID-19 cukup ? (Pilih salah satu)
A Ya
B Tidak
C Tidak tahu apakah informasi yang didapatkan sudah cukup

2.   Dari mana mengetahui informasi pelaksanaan imunisasi COVID-19? (Boleh pilih lebih dari satu)
A Televisi
B Radio
C Koran
D Poster/Spanduk/Selebaran
E Speaker/Pengeras suara
F Pengumuman Masjid
G Petugas kesehatan
H Kader / Relawan
I Keluarga
J Tetangga
K SMS
L WhatsApp (WA)
M Website
N Media Sosial (Facebook, Instagram, Twitter)
O Pengumuman Gereja
P Tokoh Agama
Q Tokoh Adat
R Perangkat Pemerintahan Daerah
S Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat
T Lain-lain
U Tidak mendapatkan informasi

3. Sumber informasi mana yang paling dipercayai (Pilih salah satu)

RUMAH
TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 A Televisi
B Radio
C Koran
D Poster/Spanduk/Selebaran
E Speaker/Pengeras suara
F Pengumuman Masjid
G Petugas kesehatan
H Kader / Relawan
I Keluarga
J Tetangga
M SMS
N WhatsApp (WA)
O Media Sosial (Facebook, Instagram, Twitter)
P Website
Q Pengumuman Gereja
R Tokoh Agama
S Tokoh Adat
T Perangkat Pemerintahan Daerah
U Acara / Pertemuan / Kegiatan Masyarakat
V Lain-lain, Sebutkan….

4. Apakah akan menyarankan imunisasi COVID-19 ke keluarga/anak/rekan kerja/tetangga lainnya?

A Ya
B Tidak

Tanyakan kepada sasaran merupakan kelompok prioritas namun tidak mendapatkan imunisasi COVID-19 , pertanyaan di bawah ini:

5.  Apa alasan tidak diimunisasi (Boleh pilih lebih dari satu), bila ada sasaran yang tidak diimunisasi
A Tidak mengetahui tentang adanya imunisasi COVID-19
B Tidak mendapatkan undangan untuk mengikuti imunisasi COVID-19
C Merasa imunisasi bukan hal yang penting
D Sedang sakit

E Tidak ada layanan imunisasi COVID-19 di pos layanan kesehatan setempat

F Pengalaman yang buruk saat imunisasi sebelumnya

G Takut keamanan dan efek samping (demam, bengkak, sakit, dll)
H Lokasi pelaksanaan imunisasi COVID-19 terlalu jauh
I Antrian terlalu panjang di pos pelayanan imunisasi COVID-19
J Sedang bepergian
K Jadwal imunisasi COVID-19 bersamaan dengan jam kerja
L Alasan keyakinan/agama

M Takut terpapar virus corona saat berkunjung ke pelayanan kesehatan

N Alasan Kebudayaan
O Rumor / berita negatif tentang imunisasi
P Tidak percaya pada pelayanan kesehatan
Q Lainya, sebutkan…..