KUESIONER PENELITIAN

KELUARGA DENGAN BALITA STUNTING DI KECAMATAN KEPANJEN

Petunjuk pengisian :

1. Diisi oleh responden

2. Isilah kuesioner ini dengan lengkap

3. Jangan memberi tanda pada kotak sebelah kanan

4. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang benar

1) Data demografi

a) Demografi anak

1. Tanggal lahir anak:……(tanggal)-………(bulan)-………..(tahun)

2. Usia anak:…….

3. Tinggi badan anak:…………cm

4. Berapa berat lahir anak saat lahir :……………..

5. Jenis Kelamin anak

a. Laki-laki

b. Perempuan

b) Demografi orang tua/pengasuh

6. Nama orangtua/pengasuh :

Ibu : usia :

Ayah : usia :

7. Pendidikan terakhir yang ditempuh …………..

 8. Pekerjaan

Ibu :……………

Ayah:…………….

9. Jumlah anggota………..

10. Penghasilan yang diperoleh keluarga per bulan

2) Pendapatan/ekonomi

Berikan tanda centang (√) sesuai dengan jawaban responden pada kolom yang tersedia.

no pertanyaan Ya Tidak
1 Keadaan ekonomi saya membuat saya dapat
menerapkan pemberian makanan yang tepat pada
anak saya
2 Penghasilan yang saya peroleh cukup untuk
membeli beragam makanan bergizi bagi anak
3 Sebagian besar uang penghasilan saya gunakan
untuk membeli makanan yang bergizi bagi anak
4 Setiap mendapat tambahan penghasilan , saya
gunakan untuk membeli buah atau susu
5 Apakah pendapatan yang diterima dapat memenuhi
kebutuhan pokok sehari-hari

3) Pengetahuan

Berikan tanda centang (√) sesuai dengan jawaban responden pada kolom yang tersedia.
 NO PERTANYAAN BENAR TIDAK
6 Apakah makanan cepat saji seperti mie instan adalah
makanan yang tidak sehat ?
2 7 Apakah memberikan air susu ibu secara benar akan
meningkatkan berat badan balita ?
8 Apakah telur, kedelai, daging merupakan makanan
yang mengandung protein
9 Pemberian Makanan Pendamping ASI terlalu dini
dapat menyebabkan mencret
10 Apakah pemberian makanan pada anak disesuaikan
dengan usia dan kebutuhan gizi anak
11 Apakah nasi tim boleh diberikan saat bayi berusia
lebih dari 6 bulan
12 Apakah air tajin boleh diberikan pada bayi usia 7
bulan
13 Apakah makanan pendamping ASI mulai di berikan
saat bayi berusia 6 bulan penuh
14 Apakah pertumbuhan dan perkembangan fisik, serta
kecerdasan balita, anak-anak membutuhan gizi
optimal
15 Apakah bayi tidak memerluka protein dalam proses
tumbuh dan berkembanganya

4) Riwayat Pemberian Asi

Berikan tanda centang (√) sesuai dengan jawaban responden pada kolom yang tersedia.

No Pertanyaan Ya Tidak
16 Apakah bayi ibu mendapatkan ASI saja selama 6
bulan
17 Apakah ibu memberikan ASI saja tanpa tambahan
makanan pengganti selama 6 bulan
 18 Apakah ibu mulai memberikan makanan tambahan
pada anak saat anak berusia lebih dari 6 bulan?
19 Apakah ibu pernah memberikan air tajin pada saat
bayi berusia 0-6 bulan?
20 Apakah ibu pernah mengoleskan madu ke mulut
bayi pada saat bayi berusia 0-6 bulan?
21 Apakah ibu pernah memberikan air teh atau air gula
pada saat bayi berusia 0-6 bulan?
22 Apakah ibu pernah memberikan bubur nasi atau
bubur nasi tim kepada bayi pada saat bayi berusia
0-6 bulan?
23 Ketika ibu meninggalkan bayi lebih dari dua jam,
apakah ibu meminta agar bayi diberikan makanan
tambahan selain ASI pada saat bayi berusia 0-6
bulan?
24 Apakah ibu pernah memberikan air putih pada saat
bayi berusia 0-6 bulan?
25 Apakah ibu memberikan susu formula pada anak
saat bayi berusia 0-6 bulan?

5) Pola pemberian makan

Berikan tanda centang (√) sesuai dengan jawaban responden pada kolom yang tersedia.

Keteragan:

SS : Sangat sering S : Sering

J : Jarang TP : Tidak Pernah

No Pertanyaan SS S J TP
Saya memberikan anak makan dengan menu
26
seimbang (nasi, lauk, buah dan susu) setiap hari
27 Saya memberikan anak makan yang
 mengandung lemak (alpukat, kacang, daging,
ikan, telur) setiap hari
Saya memberikan anak makan yang
28 mengandung karbonhidrat (nasi, umbi-umbian,
jagung, tepung) setiap hari
Saya memberikan anak makanan yang
29 mengandung protein (ikan, kedelai, telur, tahu,
tempe) setiap hari
Saya memberikan anak makanan yang
30
mengandung vitamin (buah, sayur) setiap hari
Saya memperhatikan komposisi zat gizi dan
31 variasi menu dalam menyusun menu untuk
anak
Anak saya menghabiskan semua makanan yang
32
ada di piring/mangkuk setiap kali makan
Saya memberikan makanan 1-2 kali sehari
33
diantara makanan utama
Saya memberikan makan anak saya secara
34
teratur 3 kali sehari (pagi, siang, sore/malam)
35 Anak saya makan tepat waktu

6) Sanitasi

Berikan tanda centang (√) sesuai dengan jawaban responden pada kolom yang tersedia.

Keteragan:

S : Selalu KK : Kadang-kadang T : Tidak pernah

No Pertanyaan selalu Kadang- Tidak

kadang pernah
36 Apakah ibu sudah melakukan perilaku hidup
bersih sehat dengan cara mencuci tangan
misalnya sebelum memberikan makan pada
 anak
37 Ibu selalu mencuci tangan sesudah memberi
makan pada anak
38 Jika tangan ibu kotor setelah bekerja,
sedangkan anak ibu menangis meminta ASI
ataupun susu formula, apakah ibu segera
mencuci tangan
39 Ibu mencuci tangan memakai sabun
40 Ibu mengajarkan anak ibu mencuci tangan
sebelum makan