ML/SKVI/20.08.

05
Halaman 1
Dari 3 halaman

PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG
Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274

“PRO JUSTITIA” Sidoarjo , 12 Agustus 2020

Nomor : R/04/XII/RES.1.24/2020/Polsek Krian

Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal : Visum Et Repertum Mayat
Atas nama Eko Fauzi

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Roro Sriwahyuni, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara
Pusdik Sabhara menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Kota Sidoarjo,
dengan Nomor Polisi R/04/XII/RES.1.24/2020/RESKRIM/Sidoarjokota/SPKT Polsek Krian tertanggal dua
puluh dua bulan Desember tahun dua ribu dua puluh perihal Permintaan Pemeriksaan Luka, maka pada
hari Selasa tertanggal dua puluh dua bulan Desember tahun dua ribu dua puluh, pukul tiga lebih empat
puluh limat menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara
Pusdik Sabhara Porong, telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut keterangan surat tersebut
adalah sebagai berikut::--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : EKO FAUZI----------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki --------------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/ Tgl lahir : 24 tahun--------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------------------------------
Status : Swasta----------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dsn. Kasihan Rt. 07 Rw. 02 Ds. Domas Kec. Trowulan Kab. Mojokerto-----------------

---------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------------
1. Label mayat: Tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Bungkus mayat berwarna kuning terdapat tulisan berwarna hitam “RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
PUSDIK SABHARA PORONG”, terdapat tiga logo yaitu logo Rumah Sakit bhayangkara disebelah
kanan berbentuk perisai segi enam dan berwarna hijau hitam dengan garis tepi berwarna merah.
Ditengahnya yang merupakan logo kedua adalah logo “DVI INDONESIA” diposisi tengah berbentuk
persegi panjang dengan tepi berwarna putih, dan logo terakhir yang berada disebelah kiri yaitu logo ”
RS BHAYANGKARA TK III PUSDIK SABHARA PORONG” berbentuk lingkaran dengan warna hijau
hitam. Resleting kantong berwarna hitam dan terdapat tali hitam pada bagian atas serta samping.------
3. Tutup mayat: Tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Perhiasan mayat: tidak ada --------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pakaian mayat:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

/5. Pakaian mayat..

 ML/SKVI/20.08.05
Halaman 2
Dari 3 halaman

a. Satu buah kaos berwarna hitam, strip putih, lengan pendek, tidak berkerah--------------------------------
b. Satu buah celana panjang, berbahan jeans, berwarna biru, dengan dua saku di samping kanan
dan kiri, serta dua saku di belakang-----------------------------------------------------------------------------------
6. Benda disamping mayat: Satu bungkus rokok merk sampoerna dan satu buah korek api berwarna biru
7. Kaku mayat terdapat pada rahang dan kedua tangan mayat. Lebam mayat terdapat pada bagian
belakang tubuh berwarna merah keunguan -----------------------------------------------------------------------------
8. Mayat adalah seorang laki-laki, ras mongoloid, berusia antara dua puluh hingga dua puluh lima tahun,
warna kulit sawo matang, gizi baik. Panjang badan seratus tujuh puluh sentimeter. Berat badan
delapan puluh kilogram. Zakar disunat -----------------------------------------------------------------------------------
9. Identitas khusus:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato di dada bergambar tumbuhan, bunga, serta wajah orang di dada kiri atas---------------------------
b. Tato di punggung bergambar tumbuhan merambat dan bunga-------------------------------------------------
10. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuh lurus, panjang lima centimeter pada bagian atas dan dua
centimeter dibagian samping. Alis mata berwarna hitam, tumbuh lurus, lebat, panjang dua centimeter.
Bulu mata berwarna hitam, tumbuh lurus, lebat, panjang nol koma lima centimeter. Kumis tidak ada.
Jenggot tidak ada---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11.Hidung kesan kecil. Telinga: daun telinga kesan lonjong, Bibir berwarna kebiruan,---------------------------
12.Mata: kelopak mata kiri tertutup, kelopak mata kiri warna coklat seperti kulit sekitar, selaput bening
mata putih kecoklatan, tirai mata putih kecoklatan, diameter teleng mata kiri dua koma lima
sentimeter, selaput bola mata kiri berwarna putih.----------------------------------------------------------------------
13.Kedua daun telinga kesan normal, tidak ada cairan, berbentuk simetris. Mulut terbuka tiga sentimeter,
lidah tidak terjulur ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14.Dari lubang mulut dan lubang hidung keluar darah. Dari lubang telinga kanan dan telinga kiri tidak
keluar darah. Dari lubang kemaluan, dan lubang pelepasan tidak keluar apa-apa-----------------------------
15.Luka-luka: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada kepala, tepat pada garis pertengahan depan, pada sudut luar mata kanan, empat sentimeter
di atas sudut luar mata kiri, ditemukan luka terbuka disertai luka memar, berbentuk tidak beraturan,
tepi tidak rata, sudut tumpul, dasar rongga dengan otak sampai lepas, berukuran dua puluh lima
sentimeter kali dua puluh satu sentimeter ---------------------------------------------------------------------------
b. Tepat pada lutut kiri, ditemukan luka terbuka, berbentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, sudut
tumpul, dasar tulang, berukuran tiga belas sentimeter kali sepuluh sentimeter-----------------------------
c. Tepat pada lipatan paha kanan, ditemukan luka terbuka, berbentuk vertikal, tepi rata, sudut tumpul,
dasar otot, berukuran delapan belas sentimeter kali lima sentimer -------------------------------------------
d. Pada tungkai bawah kanan, sisi dalam, tiga puluh sentimeter dibawah lutut, ditemukan luka
terbuka, berbentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, sudut tumpul, dasar tulang, berukuran lima kali
tiga sentimeter --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Pada kaki, sisi depan, tujuh sentimeter dibawah mata kaki, ditemukan luka terbuka, tepi rata, sudut
tumpul, dasar luka jaringan bawah kulit, berukuran empat kali dua sentimeter ----------------------------
f. Pada kaki, sisi depan, lima belas sentimeter dibawah mata kaki, ditemukan luka terbuka disertai
luka memar, tepi tidak rata, sudut tumpul, dasar luka jaringan bawah kulit, berukuran dua
sentimeter kali satu sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------
16.Tanda kekerasan: Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------
17.Patah tulang:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Terlihat patah tulang kering kanan pada sepertiga bawah tungkai kanan bawah -------------------------

/5. Pakaian mayat..

 ML/SKVI/20.08.05
Halaman 3
Dari 3 halaman

b. Terlihat patah tulang kering kiri pada sepertiga atas tungkai kiri bawah -------------------------------------
c. Teraba patah tulang lengan kanan bawah sepertiga atas -------------------------------------------------------
18. Lain-lain: Tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN DALAM: Tidak dilakukan--------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------ KESIMPULAN: ------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan mayat berjenis kelamin laki-laki, mongoloid, berusia antara dua puluh hingga dua puluh
limata tahun, warna kulit sawo matang, gizi baik. Ditemukan luka terbuka pada, dan luka memar pada.
Kelainan tersebut diatas akibat kekerasan tumpul. --------------------------------------------------------------------------
Sebab kematian orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah jenazah (autopsi).-------------

Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya,
mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-----------------------------------

DOKTER PEMERIKSA

dr. Roro Sriwahyuni

/5. Pakaian mayat..