Responsi

VISUM ET REPERTUM
PEMERIKSAAN LUKA

Disusun oleh:
Mariyatul Qibthiyyah
NIM. 21804101039

Pembimbing:
DR. dr. Ahmad Yudianto, Sp.F., S.H., M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
LABORATORIUM ILMU FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG
TAHUN 2020
 ML/SKI/20.7.05

Halaman 1

Dari 3 halaman

PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG
Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274

“PRO JUSTITIA” Porong, 23 Juli 2020

Nomor : ML/SKI/20.7.05
Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal : Visum Et Repertum Mayat
Atas nama RIFALDY PRATAMA

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Tommy Gumilar, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik
Sabhara menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Kota Sidoarjo, dengan
Nomor Polisi B/14/VII/2020/LANTAS tertanggal dua puluh tiga bulan Juli tahun dua ribu dua puluh perihal
Visum Et Repertum/ Jenazah, maka pada hari Kamis tertanggal dua puluh tiga bulan Juli tahun dua ribu
dua puluh, pukul tiga Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong, telah melakukan pemeriksaan luar yang menurut keterangan surat
tersebut adalah sebagai berikut::--------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : RIFALDY PRATAMA----------------------------------------------------------------------------------
Tempat/ Tgl Lahir : Sidoarjo, 15 April 2003-------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki --------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : desa Jenggot Rt 03 Rw 02 Kecamatan Krembung Kabupaten Sidoarjo Provinsi
Jawa Timur----------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------
PEMERIKSAAN LUAR:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Label mayat: tidak ada---------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup mayat: tidak ada--------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat: tidak ada---------------------------------------------------------------------------------------------------
/a. Satu buah....
 ML/SKI/20.8.02
Halaman 3
Dari 3 halaman

4. Pakaian mayat: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Satu buah kaos oblong lengan pendek, berwarna hitam, strip putih, label merk pakaian berwarna
putih dengan tulisan polo sport di kiri atas.---------------------------------------------------------------------------
b. Satu buah celana pendek, bahan katun, berwarna krem dengan dua saku di samping kanan dan
kiri-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Benda di samping mayat: Tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat : tidak ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Lebam mayat : tidak ada. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Mayat adalah seorang laki-laki, mongoloid, berusia antara tujuh belas tahun hingga dua puluh tahun,
warna kulit sawo matang, gizi baik. Panjang badan seratus tujuh puluh lima sentimeter. Berat badan
enam puluh lima kilogram. Zakar disunat---------------------------------------------------------------------------------
9. Identitas khusus: tidak ada. --------------------------------------------------------------------------------------------------
10.Rambut kepala berwarna hitam, tumbuh lurus, lebat, panjang delapan sentimeter. Alis mata berwarna
hitam, tumbuh lurus, lebat, panjang dua milimeter. Bulu mata berwarna hitam, tumbuh lurus, lebat,
panjang tiga milimeter. Kumis hitam, tumbuh lurus, jarang, panjang satu koma lima milimeter. Jenggot
tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11.Hidung kesan kurang mancung. Telinga: daun telinga kesan lonjong, Bibir berwarna putih pucat.--------
12.Kelopak Mata kanan dan kiri sedikit terbuka berwarna coklat seperti kulit sekitar, selaput bening mata
kecoklatan, diameter teleng mata satu koma lima sentimeter, warna tirai mata putih kecoklatan,
selaput bola mata kemerahan.-----------------------------------------------------------------------------------------------
13.Kedua daun telinga kesan normal, berbentuk simetris. Mulut terbuka empat sentimeter, lidah tidak
terjulur.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14.Dari lubang mulut dan lubang hidung keluar cairan darah. Dari lubang kedua telinga, lubang kemaluan
dan lubang pelepasan tidak keluar darah.--------------------------------------------------------------------------------
15.Luka-luka: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada dahi kanan, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, ditemukan luka robek, tepi luka
rata, sudut tumpul di kedua sisi, dasar jaringan bawah kulit, berukuran dua puluh satu sentimeter
kali nol koma lima milimeter. --------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pada dahi kiri, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, ditemukan luka robek, tepi luka tidak
teratur, dasar jaringan bawah kulit, berukuran lima belas sentimeter kali satu sentimeter. -------------
c. Pada bibir, nol koma lima milimeter dari garis pertengahan depan, ditemukan luka robek, tepi tidak
rata, sudut tumpul, berukuran delapan sentimeter kali tiga sentimeter. .-------------------------------------
d. Pada dada kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, delapan puluh sentimeter di atas
tumit kiri, ditemukan luka robek, tepi rata, sudut tumpul, dasar luka jaringan bawah kulit, berukuran
lima belas sentimeter kali satu sentimeter.---------------------------------------------------------------------------
e. Pada dada kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, delapan puluh sentimeter di
atas tumit kiri, ditemukan luka robek, tepi rata, sudut tumpul, dasar luka jaringan bawah kulit,
berukuran tiga belas sentimeter kali satu sentimeter.-------------------------------------------------------------

/f. Pada tungkai....

 ML/SKI/20.8.02
Halaman 3
Dari 3 halaman

f. Pada tungkai atas kanan, sisi depan, tujuh sentimeter di atas tungkai bawah kanan, ditemukan
luka robek, bentuk lonjong, warna kemerahan, tepi tidak rata, dasar luka jaringan bawah kulit,
berukuran Sembilan sentimeter kali dua koma lima sentimeter. -----------------------------------------------
g. Pada tungkai bawah kiri, sisi depan, enam belas sentimeter di bawah tungkai atas kanan,
ditemukan luka lecet, bentuk lonjong, warna merah kehitaman, tepi tidak rata-----------------------------
h. Pada tungkai bawah kanan, sisi depan, enam belas sentimeter di bawah tungkai atas kanan,
ditemukan luka lecet, bentuk lonjong, warna merah kehitaman, tepi tidak rata-----------------------------
16. Patah Tulang:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada lengan bawah kiri terdapat patah tulang tertutup
b. Pada lengan bawah kanan terdapat patah tulang tertutup
17. Lain-lain: Tidak ditemukan.-----------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN DALAM: Tidak dilakukan--------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------ KESIMPULAN: ------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki, mongoloid, berusia antara tujuh belas tahun hingga dua puluh
tahun, warna kulit sawo matang, gizi baik. Ditemukan luka robek pada dahi, bibir, dada, dan tungkai atas.
Ditemukan luka lecet pada tungkai bawah. Ditemukan patah tulang pada lengan bawah. Sebab kematian
orang ini dikarenakan kecelakaan lalu lintas.-----------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya,
mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-----------------------------------

DOKTER PEMERIKSA

dr. Tommy Gumilar

No. Reg STR 35.2.1.100.2.18.135613