Identitas Pasien

Nama Pasien : Esti Mulyo Restanti

Umur : 32 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
I. Data Antropometri

No Uraian Hasil Kesimpulan

1.  Sangat 
Berat Badan 63 kg Overweight
Kurus
2. Tinggi Badan 157 cm  
Kurus
Obesitas
3. IMT 25,2 kg/m2  Normal
4. Status Gizi Ibu  KEK  Gizi Lebih
Hamil
30 cm  Tidak
LILA
5.
Lingkar Kepala 49 cm Tidak normal

6. Perubahan BB Bln ke-1 : 62,5 kg 

 Sesuai
sesuai bulan Bln ke-2 : 62,8 kg  Kurang
Lebih
kehamilan Bln ke-3 : 63 kg

II. Data Klinis

Saluran : Konsti pasi Sulit 

cerna  Mual  Muntah  Diare Normal
menelan


 Gigi geligi tidak ada  Kehilangan lemak subkutan
Normal
Tampilan :
Fisik 
 Udema  Atropi  Tampak kurus
Normal

Tekanan :  Normal
darah 120/80
Rendah  Hipertensi  Pre Hipertensi
mg/hg

III. Data Biokimia

No Uraian Kadar Normal Hasil Ket

1.
Lk : 14-17 g/dL
Hemoglobin 9,9 g/dL Rendah
Pr : 12 – 16 g/dL
 4.
Protein Urin Negatif Negatif Normal
5.
Glukosa Urin Negatif Negatif Normal

IV. Dietary (Kebutuhan Gizi)

Alergi Makanan :-
Riwayat Konsultasi Diet : Ya
Jenis Konseling/Konsultasi Gizi (terkait masalah gizi) : Kecukupan konsumsi zat gizi
Recall 1 x 24 jam :

Bahan Makanan
Waktu Makan Nama Banyaknya
Masakan Jenis URT gram
Pagi - Roti - 2 ptg sdg - 47
Roti bakar
07.00-10.00 - Mentega - 2 sdt - 10
Nasi
Ayam goreng - Beras 1 piring 100
- Ayam 1 ptg sdg 40
Sayur sup - Kecap 1 sdm 3
Siang - Kentang 1 bj sdg 105
12.00-15.00 - Wortel 1 gls 100
- Kol 1 gls 100
- Bihun ½ gls 50
- Kaldu 1 gls 100

Selingan sore Susu Lactamil Ibu 1 gls 200

16.00-18.00 menyusui
Mie Goreng - Mie basah 2 gls 100
Malam - Kecap 1 sdm 3
19.00-21.00 - Kol ½ gls 50
- Sawi ½ gls
50
Telur Rebus - Telur 1 butir 55
Pisang susu - Pisang susu 1 bh 50
Air putih - Air putih 1gls 100

Energi : 1574, 5 kkal

Protein : 48 g
Lemak : 23 g
KH : 233 g
Kesimpulan recall :
- Tingkat konsumsi energi tidak baik, yaitu 55,5% kebutuhan energi sehari.
- Tingkat konsumsi protein defisit tingkat berat, yaitu 33,8% kebutuhan protein sehari.
- Tingkat konsumsi lemak defisit tingkat berat, yaitu 29,2% kebutuhan lemak sehari.
- Tingkat konsumsi karbohidrat defisit tingkat ringan, yaitu 59,7% kebutuhan
karbohidrat sehari.

Kebiasaan makan :
- Sumber karbohidrat biasanya mengonsumsi nasi.
- Sumber protein biasanya mengonsumsi ayam, telur.
- Sayur mengonsumsi porsi kecil tapi sering.
V. Diagnosa Gizi
Domain Intake :
- Kekurangan intake makanan dan minuman oral berkaitan dengan
ketidakseimbangan zat gizi setiap porsi makanan yang ditandai dengan tingkat
asupan protein defisit berat, tingkat asupan lemak sedikit, dan tingkat asupan
karbohidrat defisit ringan.

Domain Behaviour :
- Keterbatasan pemahaman kebutuhan zat gizi berkaitan dengan jenis makanan
yang kurang beragam dan porsi makanan kecil yang ditandai dengan kelebihan
berat badan dan tidak tercapainya indeks berat badan yang diharapkan serta
status gizi kurang energi protein.

VI. Faktor Penyebab Masalah

No Uraian Kondisi

 Defisit  Normal
1. Konsumsi
 Lebih

 Ya Tidak

2. Penyakit Infeksi (Sebutkan)

………………………………………
……..

Jenis bahan makanan kurang beragam

3. Perilaku Porsi makanan kecil

VII. Alternatif Pemecahan Masalah

No Indikator Uraian

Konsumsi
1. Energi :

RBW = BB/TB – 100 x 100%

= 63/(157 – 100) x 100% = 110,5% (gemuk)
= BB x 45 kkal
= 63 x 45 kkal
= 2835 kkal
Protein :

= 2,5 g/ kgBB
= 2,5 x 10,3 kg = 25,7 g

Kebutuhan Gizi
Lemak :

= 25% x Energi total : 9

= 25% x 2835 : 9
= 78,75 g

Karbohidrat :

= 55% x Energi total : 4

= 55% x 2835 : 4
= 389,8

2. Intervensi Konseling Tujuan :

- Memberikan konseling mengenai pola makan
seimbang dengan porsi dan jenis makanan yang
sesuai dan beragam.
- Membimbing keluarga dalam mengatasi masalah.
- Mengarahkan keluarga pada lingkungan yang
sehat
Sasaran : Ibu menyusui dan keluarga
Metode : Konsultasi dan Tanya jawab
 Alat bantu : Leaflet
Materi :
- Bahan makanan yang dianjurkan
- Makanan yang beragam
- Contoh menu sehari
3. Jenis Diet Tinggi Energi Tinggi Protein

Menu masakan URT gram

Makan Pagi - Nasi 3 sdm 45
- Tempe 2 ptg 50
- Brokoli 1/3 bh 20
- Kentang rebus 1/3 bh 20
Snack - Susu lactamil 2 sdm 20
ibu menyusui 1 bh 50
- Labu siam
Menu Sehari / Makan Siang - Nasi 3-4 sdm 40
Formulasi Makanan
- Tempe bacem 1 ptg 50
- Sayur bening 3 sdm 25
Snack - Biscuit 1 bks 20
Makan Malam - Nasi 3-4 sdm 40
- Rolade daging 4 sdm 30
- Sayur lodeh 3 sdm 25
Snack - Susu Lactamil 2 sdm 20
ibu menyusui 1 bh 50
- Kebab

VIII. Monitoring dan Evaluasi

Monev (bandingkan dengan keadaan sebelumnya)

Konsumsi :

- Energi : 2860,6 kkal (Tingkat konsumsi baik, 102,7%)

- Protein : 31,4 g (Tingkat konsumsi berlebih, 122,1%)
- Lemak : 92,45 g (Tingkat konsumsi berlebih, 186,7%)
- Karbohidrat : 380,3 g (Tingkat konsumsi baik, 93,8%)
- Serat : 4,2 g
Penyakit Infeksi : -

Perilaku :

Jenis, porsi, dan variasi makanan yang dikonsumsi lebih beragam.

Recall 24 jam Sesudah Konseling

Bahan Makanan
Waktu Makan Nama Banyaknya
Masakan Jenis URT gram
Nasi Soto - Beras 1/5 gls 15
17.00
- Daging ayam 5 iris 15
Susu lactamil ibu - Susu bubuk 1 sdm 10
15.30
menyusui
Bubur kc hijau - Kacang hijau 2 sdm 20
15.00
- Santan 2 sdm 20
Nasi
- Beras 1/5 gls 15
Coto makasar
- Daging ayam 5 iris 15
13.00
- Bihun 1 sdm 10
Susu lactamil ibu
- Susu bubuk 1 sdm 10
menyusui
11.30 Yummy bites - Yummy bites 1 bks 50
Soun - Soun 2 sdm 20
Kerupuk - Kerupuk 1 buah 5
10.00
Susu lactamil ibu - Susu bubuk 1 sdm 10
menyusui
07.30 Quark - Quark 1 bh 15

08.30 Getas - Getas 2 buah 30

Susu lactamil ibu - Susu bubuk 1 sdm 10
21.00
menyusui
Susu lactamil ibu - Susu bubuk 1 sdm 10
20.30
menyusui
 Nasi - Beras 1/5 gls 15
19.00 Dadar telur - Telur ayam 1 btr 50
- Minyak 1 sdt 5
LAMPIRAN LEAFLET