SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : STEENLY (Anak dari MULIANTO)

Tempat / tgl lahir : Pekanbaru, 12-10-2003
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Kulim No.34F Tampan Pekanbaru

Untuk Selajutnya Disebut Sebagai Pihak Pertama-------------------------------------------------------------------------------

Nama : MUHAMMAD FADHALI ISMAIL H (Anak dari Dr. H. HERMAN GAZALI)

Tempat / tgl lahir : Pekanbaru, 11-01-2005
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sapta Taruna No.9 Tangkerang Utara Pekanbaru

Nama : RAJA HANS RUSYDI (Anak dari R. IWAN SEPTAINDRA)

Tempat / tgl lahir : Pekanbaru, 26-08-2004
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Datuk Laksamana No.10 Pekanbaru

Nama : HAFIZH NAUFI INRA (Anak dari INDRA GUNAWAN)

Tempat / tgl lahir : Pekanbaru, 13-05-2004
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Villa Permata Paus, Jl Paus Pekanbaru

Nama : M. DIMAS ZALFI AKBAR (Anak dari SYAFRIZAL)

Tempat / tgl lahir : Pekanbaru, 21-06-2004
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Dwikora No.1 Gobah – Pekanbaru

Untuk Selanjutnya Para Pihak Disebut sebagai Pihak Ketua---------------------------------------------------------------------

Sehubungan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas pada hari Selasa tanggal 26 Januari 2021 sekitar pukul 16:30 WIB
di Jl. Kuantan V simpang Jl. Tengku Zainal Abidin kecamatan Lima Puluh Pekanbaru. Antara Sepeda Motor Yamaha Aerox
BM 5487 AAD yang dikendarai oleh MUHAMMAD FADHALI membonceng RAJA HANS RUSYDI bertabrakan dengan
Mobil Toyota Innova BM 1490 VS yang dikemudikan oleh STEENLY kemudian mobil Toyota Innova BM 1490 VS
bertabrakan lagi dengan sepeda motor Honda Vario BM 4086 AAK yang dikendarai oleh HAFIZH NAUFI INRA
membonceng M. DIMAS ZALFI AKBAR. Akibat dari kejadian tersebut Pihak Kedua mengalami luka luka bahkan
mengalami patah kaki dan tangan yang harus dioperasi dan dirawat di rumah sakit.

Atas kejadian tersebut kami Para pihak sepakat mengadakan perdamaian secara kekeluargaan dengan ketentuan sebagai
berikut dibawah ini :

1 of 3
 1. Bahwa kami Para Pihak yang selanjutnya dalam surat Pernyataan Perdamaian ini disebut sabagai Pihak Pertama dan
Pihak kedua bertindak dan mewakili anak kandung masih masing masing dalam membuat surat pernyataan
perdamaian ini.
2. Bahwa Pihak Pertama menyelesaikan semua administrasi di rumah sakit (mulai dari tgl 26 januari 2021 sampai
dengan tanggal 3 Februari 2021)
3. Para Pihak Sepakat biaya perbaikan motor Yamaha Aerox BM 5487 AAD, Sepeda Motor Honda Vario BM 4086
AAK dan Mobil Innova BM 1490 VS ditanggung oleh Pihak Pertama.
4. Pihak Pertama menanggung biaya pengobatan pihak kedua yang timbul akibat luka dan cedera akibat kecelakaan
tersebut sampai biaya pelepasan Plat dan Pen yang ditanam pada paha kaki kiri dan pergelangan tangan kanan pihak
kedua.
5. Kami kedua belah pihak sepakat tidak akan melanjutkan proses penyelidikan di tingkat kepolisian dan tidak akan
menuntut secara Hukum Pidana maupun Hukum Perdata atas terjadinya kecelakaan tersebut kecuali jika ada one
prestasi dari pelaksanaan perjanijan ini.

Apabila dikemudian harinya nanti ada pihak lain yang mempermasalahkan kejadian yang sama, maka kami anggap tidak
sah / batal demi hukum, serta kami kelima belah pihak tidak akan kembali lagi kekantor unit laka lantas dengan
mempertanyakan permasalahan yang sama.

Demikian surat pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan akal dan pikiran yang jernih tampa ada merasa dipaksa oleh
pihak lain dan untuk menguatkannya masing-masing pihak turut membubuhi tanda tangan dibawah ini.

Pekanbaru, 5 Februari 2021

Pihak Pertama

MULIANTO
Orangtua dari STEENLY

2 of 3
 Pihak Kedua

Dr.H.HERMAN GAZALI,,SH.,SE.,MBA R. IWAN SEPTAINDRA

Orangtua dari MUHAMMAD FADHALI ISMAIL H Orangtua dari RAJA HANS RUSYDI

INRA GUNAWAN SYAFRIZAL

Orangtua dari HAFIZH NAUFI INRA Orangtua dari M. DIMAS ZALFI AKBAR

3 of 3