Nama KK :
Umur KK :
Alamat KK :
Jumlah anggota KK :
Penghasilan KK : Diatas UMR (Rp. 3.191.572)
: Dibawah UMR (Rp 3.191.572)
No PERTANYAAN PENILAIAN
SELAL KADAN TIDAK
U G- PERNA
KADAN H
G
1 Anggota keluarga menerapkan kebiasaan baru
menghadapi pandemi COVID 19
2 Keluarga menyiapkan air dan sabun untuk mencuci
tangan dirumah.
3 Tidak dibutuhkan cairan pencuci tangan atau hand
sanitizer saat bepergiaan keluar rumah
4 Cara mencuci tangan keluarga dilakukan seperlunya saja
5 Menghindari menyentuh area wajah khususnya mata,
hidung dan mulut terlebih jika tangan belum bersih
6 Menutup mulut dan hidung menggunakan lengan atas
bagian dalam ketika batuk atau bersin
7 Menutup mulut dan hidung menggunakan kain tisu yang
setelahnya langsung dibuang ke tempat sampah ketika
batuk/bersin
8 Penggunaan masker saat keluar rumah tidak rutin
dilakukan
9 Menggunakan masker medis ketika memiliki gejala
gangguan pernafasan untuk beraktivitas di luar rumah
10 Menggunakan masker paling lama selama 4 jam
kemudian mengganti dengan masker yang baru
11 Menggunakan masker medis hanya untuk satu kali
pakai/tidak dicuci
12 Menjaga jarak dengan orang lain kurang dari 1 meter
ketika beraktivitas di luar rumah
13 Langsung mandi dan mengganti pakaian setiap pulang
ke rumah setelah beraktivitas di luar rumah
14 Membersihkan dengan desinfektan barang-barang yang
kerap disentuh oleh tangan seperti gagang pintu, meja,
kursi, dan lain-lain
15 Menghindari kerumunan, naik angkutan umum,
bersalaman, berpelukan, dan lain-lain
16 Anggota keluarga mengkonsumsi makanan bergizi
seimbang (nasi, sayur, ikan/tahu/tempe, susu dan lain-
lain)
17 Minum air minimal 1.5 Liter atau 8 gelas perhari
18 Anggota keluarga berolahraga selama 30 menit setiap
hari
19 Anggota keluarga berjemur minimal 10 menit perhari
20 Anggota keluarga istirahat tidur minimal 7 jam perhari
21 Anggota keluarga membersihkan handphone dengan
menggunakan lap sabun
22 Saya bersama keluarga membangun emosi positif saya
dengan melakukan hobi, menghindari informasi hoaks
(fikiran negatif), membantu orang lain dan meyakini
wabah covid ini akan berakhir
23 Saya bersama keluarga membangun rasa
spiritual/keagamaan saya dengan beribadah di rumah,
mendengar ceramah secara online, mendoakan diri
sendiri, keluarga, masyarakat dan petugas kesehatan
24 Saya bersama keluarga membangun relasi positif saya
dengan berkomunikasi secara online dengan keluarga
jauh saya, selalu mengingatkan anggota keluarga untuk
mencegah penyebaran covid 19, dan lain-lain
PANDUAN PENGKAJIAN
I. Pengkajian pengetahuan
Kunci jawaban pengetahuan
1. C
2. B
3. C
4. C
5. C
6. B
7. A
8. B
9. A
10. A
11. B
12. B
13. B
14. A
15. C
16. C
17. A
18. A
19. C
20. B
Cara perhitungan
Setiap jawaban benar diberi nilai 1 dan jawaban salah diberi nilai 0.
Cara interpretasi
Cara interpretasi
1. Tindakan baik jika nilai jawaban 36-48
2. Tindakan cukup jika nilai jawaban 24-36
3. Tindakan kurang jika nilai jawaban 0-23
Implementasi
1. Pendidikan kesehatan
2. Pemberian informasi menggunakan video yag dilakukan oleh mahasiswa tentang
tindakan pencegahan COVID 19
3. Ajakan melakukan tindakan pencegahan COVID 19 menggunakan media yang
menarik