Lampiran 3

Hasil Verifikasi Rumah dan PSU Rumah Bersubsidi

HASIL VERIFIKASI RUMAH DAN PSU RUMAH BERSUBSIDI

3. JALAN LINGKUNGAN 4. SALURAN/DRAINASE
1. JARINGAN AIR BERSIH 2. JARINGAN LISTRIK 5. PLAFON 6. SANITASI
SELESAI/BERFUNGSI BELUM SELESAI LINGKUNGAN
No SURAT BUKTI SURAT
PROVINSI NAMA PENGEMBANG NAMA PERUMAHAN NO. UNIT RUMAH NAMA DEBITUR NIK ADA/ SURAT JAMINAN KET.
. ADA/ PEMBAYARAN BIAYA PERKERASAN PERNYATAAN
BERFUNGSI TERPASAN BERFUNGSI SELESAI BERFUNGSI KEPADA BANK SELESAI BERFUNGSI TERPASANG ADA BERFUNGSI
TERPASANG PENYAMBUNGAN BADAN JALAN BERSEDIA
G PELAKSANA
LISTRIK DARI PLN MENYELESAIKAN*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1
2
3
4
5

Petunjuk Pengisian: ……………………….., ………… …………… 2018

a. Kolom No 2 s/d 7 diisi dengan data/informasi sesuai judul kolom Nama Bank
b. Kolom No 8, 10, 12, 16, 17, 21 diisi dengan "Ada" atau "Tidak Ada"
c. Kolom No 9, 11, 13, 14, 15, 18, 19, 20, 22 diisi dengan "Ya" atau "Tidak"
d. Jika kolom No 10 dan 11 diisi dengan "Ada" atau "Ya", maka kolom No. 12 tidak perlu diisi
e. Jika kolom No 10 dan 11 diisi dengan "Tidak Ada" atau "Tidak", maka kolom No. 12 harus diisi
f. Jika kolom No 13 dan 14 diisi dengan "Ya", maka kolom No. 15, 16 dan 17 tidak perlu diisi Ttd
g. Jika kolom No 13 dan 14 diisi dengan "Tidak", maka kolom No. 15, 16 dan 17 harus diisi (Nama Pejabat/Petugas Bank)
h. Sanitasi meliputi septic tank dan saluran pembuangan air kotor. Jika kolom No 21 hanya ada Jabatan
salah satu, maka kolom No 22 harus diisi dengan "Tidak"

Jika kolom 8 s/d 22 terdapat isian "Tidak" atau "Tidak Ada", maka tidak memenuhi syarat/tidak
Catatan:
dapat diusulkan memperoleh bantuan pembiayaan perumahan

1
Lampiran 5
Checklist Kelengkapan Dokumen Pengajuan KPR Bersubsidi BTN SSB

Ada Tidak

A Dokumen Pemohon
1 Telah memiliki tabungan BTN
2 Formulir Aplikasi Permohonan Kredit
3 Pas Foto Terbaru Pemohon dan Pasangan
Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon dan pasangan (apabila telah menikah) yang sesuai
4
dengan aslinya
5 Copy Kartu Keluarga yang sesuai dengan aslinya
6 Copy Surat Nikah/Cerai (jika telah menikah/cerai) yang sesuai dengan aslinya
7 Copy Rekening Koran Tabungan 3 (tiga) bulan terakhir yang sesuai dengan aslinya
8 Copy nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang sesuai dengan aslinya
Copy Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Orang Pribadi (bagi debitur
9
dengan NPWP lebih dari 1 (satu) tahun yang sesuai dengan aslinya
10 Surat Pernyataan Penyerahan SPT (debitur dengan NPWP dibawah 1 (satu) tahun.
11 Surat Pemesanan Rumah (SPR)
12 Brosur Unit / Rumah yang akan dibeli
B Dokumen Penghasilan (Pemohon Pegawai)
1 Slip gaji yang disahkan oleh pejabat yang berwenang bagi Pemohon yang berpenghasilan tetap
Surat pernyataan penghasilan yang ditandatangani oleh Pemohon dan diketahui oleh kepala
2
desa/lurah bagi pemohon yang berpenghasilan tidak tetap
Surat penempatan terakhir untuk Pemohon berstatus Pegawai Negeri Sipil, anggota Tentara
3
Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia
Surat Keputusan (SK) Pegawai atau sekurang-kurangnya Surat Keterangan Kepegawaian dari
4
perusahaan
C Dokumen Khusus Pemohon Wiraswasta/Pekerja Mandiri
1 Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) apabila ada
2 Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) apabila ada
Surat Keterangan Usaha dari Kelurahan/Kepala Desa atau Dinas Pasar setempat yang
3
menerangkan bahwa pemohon adalah pemilik usaha tersebut (jika tidak memiliki SIUP dan TDP)
Copy Akte Pendirian dan Pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
4
(wiraswasta apabila ada) atau Surat Keterangan Usaha untuk usaha informal yang diterbitkan
5 Laporan Keuangan dan Copy Rekening Koran Usaha pemohon 3 bulan terakhir
6 Copy izin praktik dari instansi/asosiasi profesi (profesional)
7 Catatan sederhana hasil penjualan
Surat Pernyataan Penghasilan yang ditandatangani pemohon di atas materai secukupnya dan
8
diketahui oleh Kepala desa/lurah setempat untuk masyarakat berpenghasilan tidak tetap
9 Foto/denah lokasi usaha
D Surat Pernyataan Debitur
Surat Pernyataan Pemohon KPR Bersubsidi, ditandatangan di atas materai (sesuai format dari
1
Kementerian PUPR, sesuai dengan lampiran)
Surat Pernyataan Debitur KPR Bersubsidi BTN, ditandatangani di atas materai (format dari Bank
2
BTN, sesuai dengan lampiran):
3 Surat Pernyataan Debitur Simulasi KPR BTN Bersubsidi SSB
4 Surat Pernyataan Pasangan Tidak Bekerja dari Kepala Desa/Lurah
E Berita Acara Serah Terima (BAST) Rumah Umum Tapak
F Berita Acara Serah Terima (BAST) Rumah Umum Susun
G Dokumen Permohonan SBUM
1 Surat Permohonan SBUM (sesuai lampiran)
2 Surat Pengakuan Kekurangan Bayar Uang Muka (sesuai lampiran)
3 Standing Instruction (SI) (sesuai lampiran)
H Laporan Pemeriksaan Akhir (LPA)
I Hasil Verifikasi Rumah dan PSU Rumah Bersubsidi (sesuai lampiran)
J Surat Penyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung (sesuai lampiran)
K Foto dokumentasi akad kredit pemohon KPR Bersubsidi BTN
L Foto dokumentasi stiker atau plat KPR Bersubsidi telah terpasang
M Surat Pernyataan Verifikasi yang di tandatangani oleh Pejabat Bank Penerbit Kredit
N Dokumentasi pada Pelaksanaan Akad Kredit

2
Lampiran 8
Surat Pernyataan Pemohon KPR Bersubsidi

(Format dari PUPR)

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI

Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/NIK : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Selaku pemohon.

2. Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/NIK : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Selaku suami/istri *) pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*) per bulan sebesar Rp.
……………….(..................................................................)
2. Saya dan (istri/suami*)) tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR
Bersubsidi.
3. Saya dan (istri/suami*)) belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari pemerintah
terkait kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan pembangunan Rumah Swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp. .............................(...........) dari
PT...................
5. Saya dan (istri/suami*)) akan menggunakan Rumah Umum Tapak/ Sarusun Umum sebagai tempat tinggal saya
dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan (istri/suami*)) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau memindahtangankan
dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun;
c. pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. meninggal dunia (pewarisan); atau
e. untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk memperoleh subsidi adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan
seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

3
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

................................,........................................
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai

secukupnya

(Nama Suami/Istri*)) (Nama Pemohon)

Mengetahui :
(Pimpinan Instansi Tempat Bekerja/Kepala
Desa/Lurah*)

(Nama Lengkap dan Stempel)

Keterangan:

*) Pilih salah satu

4
Lampiran 9
Berita Acara Serah Terima Rumah Tapak

BERITA ACARA SERAH TERIMA

RUMAH UMUM TAPAK
Nomor : ...........................

Berdasarkan PPJB/AJB*)................ No...............Tanggal :............... telah dilakukan serah terima pada tanggal,
............... dari : .......(disi nama Pengembang)......, selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Kepada pembeli:
1. Nama : ................
2. NIK : ................
3. Alamat : ................
4. No Telp/HP : ................
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Atas 1 (Satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut:
1. Nama Perumahan : ................
2. No. Rumah : ................
3. Luas Tanah dan Lantai Rumah : ................
4. Alamat : ................
5. Kota / Kabupaten / Provinsi : ................
Selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”
Objek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
4. Saluran / drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran air limbah / air kotor rumah tangga sudah selesai dab berfungsi; dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat
dipertanggungjawabkan.

PIHAK PERTAMA /KUASA*), PIHAK KEDUA,

....(diisi nama Pengembang)

------------------------------------- ------------------------------------

Tanda tangan & nama lengkap* Tanda tangan & nama lengkap

*) Pilih salah satu

*diberikan cap perusahaan/instansi

5
Lampiran 10
Berita Acara Serah Terima Rumah Susun

BERITA ACARA SERAH TERIMA

SARUSUN UMUM
Nomor : ...........................

Berdasarkan PPJB/AJB*)................ No...............Tanggal :............... telah dilakukan serah terima pada tanggal,
............... dari : .......(disi nama Pengembang)......, selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Kepada pembeli:
1. Nama : ................
2. NIK : ................
3. Alamat : ................
4. No Telp/HP : ................
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Atas 1 (Satu) unit Sarusun pada lokasi sebagai berikut:
1. Nama Rumah Susun/Tower : ................
2. Lantai / No. Unit : ................
3. Luas Tanah dan Lantai Rumah : ................
4. Alamat : ................
5. Kota / Kabupaten / Provinsi : ................
Selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”
Objek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Tangga dan / atau lift;
4. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran / drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
6. Saluran air limbah / air kotor rumah tangga sudah selesai dab berfungsi; dan
7. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat
dipertanggungjawabkan.

PIHAK PERTAMA /KUASA*), PIHAK KEDUA,

....(diisi nama Pengembang)

------------------------------------- ------------------------------------

Tanda tangan & nama lengkap* Tanda tangan & nama lengkap

*) Pilih salah satu

*diberikan cap perusahaan/instansi

6
Lampiran 11
Surat Pernyataan Verifikasi

KOP BANK BTN

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
NIK : ................................................................................
NIP : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Alamat Kantor : ................................................................................
No. Telp/Fax : ................................................................................
Email : ................................................................................

MENYATAKAN

1. Telah melaksanakan verifikasi dokumen kelompok sasaran KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*)
sebanyak .................. pemohon.
2. Bahwa verifikasi dilakukan berupa verifikasi administrasi untuk memastikan ketepatan sasaran dan
pemenuhan ketentuan KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*).
3. Bahwa verifikasi administrasi yang dilakukan meliputi:
a. Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian dokumen persyaratan pemohon yang meliputi:
1) Surat Pemesanan Rumah dari Pengembang
2) Identitas pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*);
3) Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji;
4) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5) Fotokopi Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Orang Pribadi;
6) Surat Pernyataa pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*)
b. Pemeriksaan kesesuaian penghasilan pemohon dengan ketentuan kelompok sasaran sesuai
ketemtuan peraturan perundang-undangan;
c. Pemeriksaan kesesuaian harga Rumah Umum Tapak / Sarusun Umum*) dengan batasan harga jual
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Analisa kemampuan mengangsur pemohon;
4. Pemberian KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*) dimaksud telah melalui prosedur sebagai berikut:
a. Pemeriksaan kelengkapan data administrasi.
b. Wawancara terhadap pemohon.
5. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka pemohon sebagaimana
dimaksud telah memenuhi syarat dan ketentuan sebagai kelompok sasaran KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR
SSM*) dan layak untuk diberikan dana FLPP/Subsidi Bunga Kredit/SBUM*).
6. Seluruh dokumen persyaratan pemohon sebagaimana dimaksud angka 3 butir a, sesuai dengan aslinya
dan dapat dibuktikan apabila dibutuhkan sewaktu-waktu.

7
7. Surat Pernyataan Verifikasi sesuai dengan aslinya, dapat dipertanggungjawabkan dan dapat dibuktikan
apabila dibutuhkan sewaktu-waktu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

..........,............................
Yang membuat pernyataan

Materai

secukupnya
-----------------------------------
(Branch Manager)

*) Coret yang tidak perlu

8
Lampiran 12
Stiker/Plat KPR Bersubsidi yang Dilengkapi Dengan Penanda Digital (Quick Response Code)

Keterangan :
Stiker KPR Bersubsidi dipasang dibagian depan rumah penerima bantuan

9
Lampiran 13
Surat Pernyataan Penghasilan untuk MBR Berpenghasilan Tidak Tetap

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/Passport : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan
bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp. ………….....
(………………...).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

.............................,.....................................

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai

secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap)

10
Lampiran 14
Surat Kuasa Pendebetan

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut : PEMBERI KUASA.

II. PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk, berkedudukan di Jl. Gajah Mada No.1 Jakarta Pusat
yang dalam ini di wakili oleh ……………….. selaku ………………………… di PT. BANK TABUNGAN
NEGARA (Persero) Kantor Cabang ……… Selanjutnya disebut : PENERIMA KUASA.

dengan ini PEMBERI KUASA memberi kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk melakukan pendebetan pada
Nomor Rekening Tabungan PEMBERI KUASA :...........................atas biaya asuransi, biaya pengikatan
agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi yang disebabkan oleh dokumen
pernyataan yang saya buat tidak benar dan/atau tidak saya penuhi dalam proses pengajuan KPR Bersubsidi
pada Bank BTN.

Kuasa ini diberikan dengan hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-
sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun
juga.

………….., ………………….
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang …………………….

(...........................................) (................................)

11
Lampiran 15
Surat Pernyataan Penyerahan SPT

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa dikarenakan saya memiliki NPWP kurang dari 1 (satu) tahun pada saat pengajuan KPR
Bersubsidi, maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak
Penghasilan (PPh) Orang Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR Bersubsidi
sebagaimana telah diatur oleh ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR
Bersubsidi kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya terlambat
dan/atau tidak menyerahkan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi kepada
Bank BTN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

........................,.................................

Yang membuat pernyataan,

Materai

secukupnya

(Nama lengkap)
12
Lampiran 16
Surat Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)

Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No 1 Lantai 2 Wing 3.
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….……………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………….……………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….……………………………………
No. KTP : ………………………………………….……………………………………
Alamat : ………………………………………….……………………………………

mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak dengan
keterangan sebagai berikut:
Nama Pengembang : ………………………………………….……………………………………
Alamat Rumah Yang Dibeli : ………………………………………….……………………………………
Harga Jual Rumah : ………………………………………….……………………………………
Besaran Uang Muka : ………………………………………….……………………………………
Bank Pelaksana : Bank BTN

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar
uang muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh
………………………………………….……………………………………*)

Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan Pemerintah yang
mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apabila dikemudian hari saya tidak dapat menjalankan
ketentuan Pemerintah tersebut di atas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut semua kemudahan dan
subsidi terkait kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan
subsidi yang telah saya terima tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

..............., .....................

(…………………………)
*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang

13
Lampiran 17
Surat Pengakuan Kekurangan Bayar Uang Muka

SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….……………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………….……………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….……………………………………
No. KTP : ………………………………………….……………………………………
Alamat : ………………………………………….……………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp.
……………………… (..…………………………………………..) dan masih memiliki kekurangan bayar uang
muka sebesar Rp. …………………. (...………………………………………….) untuk pembelian rumah sejahtera
tapak kepada:
Nama : ………………………………………….…………………………………….
Alamat Rumah Yang Dibeli : ………………………………………….…………………………………….
Harga Jual Rumah : ………………………………………….…………………………………….
Besaran Uang Muka : ………………………………………….…………………………………….
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang…………………………………………………

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

..............., .....................

Pemohon

Materai

Rp 6.000,00

Menyetujui (…………………………)
(Jabatan yang mewakili pengembang)

Ttd dan cap perusahaan

(…………………………)

*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang

14
Lampiran 18
Standing Instruction SBUM

STANDING INSTRUCTION
(Perintah Pemindahbukuan)

Sehubungan dengan permohonan dana Subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala Satuan Kerja
Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, maka
saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….…………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………………….…………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….…………………………………….
No. KTP : ………………………………………….…………………………………….
Alamat : ………………………………………….…………………………………….

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang
……………….. untuk melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)
senilai Rp 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit atau
pembayaran kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera*), kepada :

Nama Pengembang : ………………………………………….…………………………………….

No Rekening : ………………………………………….…………………………………….
Rekening Atas Nama : ………………………………………….…………………………………….
BTN : (KC/KCP/KANKAS ………………………………………….……………..

Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.Akibat apapun yang
mungkin timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk,
berdasarkan Standing Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

…….., …….. ….. 20…….

Yang Membuat Standing Instruction

Menyetujui
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk.
Kantor Cabang …………

TTD &
MATERAI
CAP CABANG
Rp. 6000,-

(Nama Debitur)
*)pilih salah satu.

15
Lampiran 19
Surat Pernyataan Debitur KPR BTN Bersubsidi
(Format dari Bank BTN)

SURAT PERNYATAAN DEBITUR KPR BTN BERSUBSIDI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/NIK : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Selaku pemohon, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya (pemohon) telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di
dalam Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.
2. Saya (pemohon) menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Sejahtera;
- saya dan istri/suami *) tidak memiliki rumah;
- saya dan istri/suami *) tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun
sebagai tempat tinggal dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah sejahtera tapak atau satuan rumah
sejahtera susun dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR BTN
Bersubsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan
memberikan kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR BTN Bersubsidi dan/atau
merubah menjadi KPR Non-Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian KPR BTN
Bersubsidi dari pihak yang berwenang.
5. Saya (pemohon) bersedia untuk menanggung segala yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan
agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Sejahtera.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, ................................,........................................
Yang membuat pernyataan,
Materai

secukupnya

(Nama Suami/Istri*)) (Nama Pemohon)

Mengetahui,
*) coret salah satu PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang ……………………………..
16
17