FORM SELF ASSESSMENT

PERIODE PENILAIAN JULI 2018 - JUNI 2019

PROFIL PERUSAHAAN
Nama Perusahaan : PT. Indofood CBP Sukses Makmur Tbk. Divisi Noodle Cabang Semarang
Alamat lokasi kegiatan :  Jln. Tambakaji II/8 Semarang Kelurahan Tambakaji, Kecamatan Ngaliyan
Telp./Fax. : 024) 8664555 Fax (024) 8665353
Alamat Kantor Pusat/Perwakilan :  Indofood Tower lt.20 jalan Jendral Sudirman Kav. 76 – 68
Telp./Fax. :  021. 57958822 / 021. 57937472
Nama Holding Company :  INDOFOOD SUKSES MAKMUR
Alamat Kantor Holding Company  Indofood Tower lt.20 jalan Jendral Sudirman Kav. 76 – 68
Telp./Fax. :   021. 57958822 / 021. 57937472
Tahun Berdiri Perusahaan/ Beroperasi Perusahaan : 27/04/1970
Jenis Industri :  Industri Makanan ( Mie Instan ) dan Foam Cup
Status Permodalan  PMDN
Luas Area Pabrik/Lokasi Kegatan :  32.922 m2
Jumlah Karyawan : 857
Kapasitas Produksi :
·   Terpasang : 1.363.100 pcs. / Tahun & 1063 Ton/Tahun
·   Senyatanya : 387.776.756 pcs. / Tahun & 170 Ton/Tahun
Bahan Baku Utama :  25.332 Ton Tahun & 213 Ton Tahun
Bahan Penolong :  2.502.754 Ton/Tahun
Prosentase Pemasaran Eksport :  0%
Prosentase Pemasaran Domestik/Lokal :  100%
Dokumen Lingkungan yang dimiliki :  UKL – UPL 660.1 / 86 /DOK B I /VIII 2017
Nama Personal Kontak : Suro Murwanto
Nomor HP dan e-mail Personal Kontak : 81325658575 & suro.murwanto@icbp.indofood.co.id
Ya
Tidak
Izin sedang dalam proses
FORM SELF ASSESSMENT PENGELOLAAN LIMBAH B3 (DRAFT)
PERIODE PENILAIAN JULI 2018 - JUNI 2019

I UMUM
Jelaskan gambaran secara umum pengelolaan untuk masing-masing jenis limbah B3 yang dilakukan perusahaan Saudara, dan lengkapi dengan diagram proses produksi (maksimal 1 lembar
A4):

Gambaran secara umum pengelolaan Limbah B3

II PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

No PELAKSANAAN PENGELOLAAN LIMBAH B3 KINERJA DATA PENDUKUNG / LAMPIRAN
1 a. Pendataan dan identifikasi jenis dan volume limbah B3 YA/TIDAK

- Telah melakukan identifikasi jenis limbah B3 YA 2. Neraca limbah B3 18-19.pdf

- Telah melakukan pencatatan jenis dan volume limbah B3 YA 2a.Log Book 18-19.pdf
- Telah melakukan pendataan pengelolaan lanjut limbah B3 YA 2b. NERACA LB3 2019.xls
b. Pelaporan kegiatan pengelolaan limbah B3 TW 3 TH 2017 TW 4 TH 2017 TW 1 TH 2018 TW 2 TH 2018
Copy surat penyampaian laporan
- KLH 3a. III KLHK 18.pdf 4a. IV KLHK 18.pdf 5a. I KLHK 19.pdf 6a. II KLHK 19.pdf triwulan (bukti tanda
terima/pengiriman)
Copy surat penyampaian laporan
- Provinsi 3b. III DLHK Prov 18 .pdf 4b. IV DLHK PROV 18.pdf 5b. I DLHK PROV 19.pdf 06b. DLHK Prov. II 2019.pdf triwulan (bukti tanda
terima/pengiriman)
Copy surat penyampaian laporan
- Kabupaten/Kota 3c. III DLH KOTA 18.pdf 4c. IV DLH KOTA 18.pdf 5c. I DLH KOTA 19.pdf 06c. DLH II 2019.pdf triwulan (bukti tanda
terima/pengiriman)
2 Perizinan Pengelolaan Limbah B3
PT Indofood SUmses Makmur Tbk. Divisi Noodle Cabang
Semarang:
- Jenis pengelolaan LB3 : Ijin Penyimpanan Sementara Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun.
- Memiliki izin pengelolaan limbah B3 YA - Izin Nomor : 660.3/653/BI/III/2018 7. Izin TPS LB3 .pdf
- Instansi yang mengeluarkan izin : Dinas Lingkungan Hidup
Kota Semarang

Jika "TIDAK" diisi:

Alasan :
 Jika "IZIN SEDANG DALAM PROSES" diisi: - Surat Pengajuan Izin (jika baru
- Jenis Pengelolaan LB3 : mengajukan izin)
(Penyimpanan/Pemanfaatan/Pengolahan/ Penimbunan) - Status permohonan izin (BA
- Surat Pengajuan izin Nomor : verifikasi/rapat/ surat balasan dari
- Surat tanggapan proses perizinan Nomor : BLH/KLH)
- BA Verifikasi Perizinan Nomor :

3 Pemenuhan ketentuan izin

a. Mengisi cheklist sesuai pengelolaan limbah B3 yang Foto-foto yang berhubungan
dilakukan (Form terlampir) dengan persyaratan teknis yang
tertuang dalam izin (Penyimpanan
- Persentase pemenuhan ketentuan teknis pengelolaan limbah % sementara/ insinerator/
B3sesuai checklist yang telah diisi bioremediasi/ pemanfaatan/
(jika izin lebih dari satu, silahkan menambahkan baris) penimbunan)
b. Emisi/Effluent Pengelohan Limbah B3 Lampirkan copy hasil uji
Jumlah Parameter yang diuji sesuai dengan izin laboratorium yang diwajibkan
dalam pengelolaan limbah B3 (mis :
Seluruh parameter memenuhi Baku Mutu Emisi/Effluent TCLP/uji kuat tekan untuk
pemanfaatan sebagai
Frekuensi pengukuran sesuai dengan izin/peraturan batako/paving block, uji emisi
insinerator, uji air lindi
Penimbunan/Bioremediasi, sumur
4 Open Dumping, Pemulihan Lahan Terkontaminasi Limbah B3 pantau penimbunan, dll)
- Melakukan open dumping limbah B3 jika YA, Foto-foto limbah yang di open
- apa jenis limbah B3 yang di dumping
open dumping :
- Perkiraan jumlah/volume
limbah B3 yang di open
dumping :

- Apakan akan melakukan pembersihan pada lahan open - Menyampaikan rencana

dumping pembersihan lahan dan pemulihan
lahan terkontaminasi (termasuk
volume dan jumlah limbah B3 yang
sudah dikelola/belum dikelola)
- Menyampaikan progress
pembersihan lahan dan pemulihan
lahan terkontaminasi (termasuk
volume dan jumlah limbah B3 yang
sudah dikelola/belum dikelola)
- Menyampaikan hasil analisa
sumur pantau, kualitas tanah di
area bekas open dumping (jika ada)
- Bukti pengelolaan lanjut limbah
B3 yang di angkat
- Jika limbah B3 hasil pengangkatan
dikirim ke pihak ketiga agar
menyampaikan dokumen manifest
salinan 2, dan menunjukkan copy
manifest salinan 3 dan 7
 - Apakah pernah melakukan pemulihan lahan terkontaminasi jika ya, sebutkan nomor surat Menyampaikan copy SSPLT
dan diterbitkan SSPLT (Surat Status Penyelesaian Lahan dan tanggal SSPLT :
Terkontaminasi)
- Apakah sudah melakukan pelaporan terkait SSPLT yang telah Menyampaikan copy surat
diterbitkan penyampaian laporan
5 Jumlah limbah B3 yang dikelola
- Apakah memiliki pencatatan jumlah limbah B3 yang telah Menyampaikan neraca pengelolaan
dikelola selama periode penilaian limbah B3 periode penilaian Juli
2017 - Juni 2018
-Prosentase Limbah B3 yang dikelola sesuai dengan ketentuan %

6 Pengelolaan limbah B3 oleh pihak ke-3

a. Pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun

Izin Pengolahan Limbah B3 PT Wastec International:

- Jenis pengelolaan LB3 : Pengelolaan LB3 untuk kegiatan
pengolahan LB3 dari kegiatan pihak lain
YA 8. Izin PT Wastec .pdf
- Izin Nomor :546/Menlhk-Sekjen/2015
- Instansi yang mengeluarkan izin :Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan Republik Indonersia
- Apakah limbah B3 dikelola oleh pihak ketiga
(pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun) yang berizin
Izin Pengumpulan Limbah B3 PT Wastec International:
- Jenis pengelolaan LB3 : Pengumpulan LB3 untuk kegiatan
pengolahan LB3 dari kegiatan pihak lain 8b. Izin Pengumpulan PT. WI .pdf
- Izin Nomor :SK.890/Menlhk/Sekjen/PSLB.3/12/2016
- Instansi yang mengeluarkan izin :Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan Republik Indonersia

MoU PT ICBP - PT Wasteec International dengan PT Indofood

CBP Sukses Makmur Tbk, Divisi Noodle Semarang:
Nomor surat : 019/WI-SPKLB3I/II/2019
- Tanggal pembuatan : 01 Februari 2019 9. MOU WI & ICBP.pdf
- Masa berlaku kontrak kerja sama :31 Januari 2020

- Apakah memiliki kontrak kerja sama antara penghasil dengan - Jenis Limbah B3 yang dikelola sesuai kontrak kerja sama :
pihak ketiga yang mengelola limbah B3 1. Aki bekas 9. Sak bekas
(pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun) YA
2. Lampu TL bekas 10. Toner bekas
3. Botol bekas Laboratorium 11. Kain majun
4. Limbah cair laboratorium 12. Filter oli bekas
10. Penawaran LB3 .pdf
5. Limbah padat laboratorium 13. Limbah elektronik
6. Oli bekas 14. Limbah medis
7. Baterai bekas 15. Gram besi
8. Kaleng bekas 16. Kemasan bekas tinta
Jika "TIDAK" diisi:
Alasan :

- Apakah pihak ketiga (pengumpul/pengolah/pemanfaat/

penimbun) sedang memiliki permasalahan pencemaran TIDAK 11. SP Wastec 2019.pdf
lingkungan
- Apakah pihak ketiga (pengumpul/pengolah/pemanfaat/
penimbun) sedang memiliki permasalahan pencemaran
lingkungan
b. Pengangkut
- Apakah pihak pengangkut memiliki rekomendasi
pengangkutan limbah B3 dari KLH
- Apakah pihak pengangkut memiliki izin pengangkutan limbah
B3 dari kementerian perhubungan
- Apakah jenis limbah B3 yang diangkut telah sesuai dengan
rekomendasi dan izin yang dimiliki oleh pihak pengangkut
- Apakah pihak pengangkut memiliki dokumen manifest yang
sah sesuai dengan ketentuan kep.Ka. Bapedal Nomor: Kep-
02/Bapedal/09/1995
TIDAK 11. SP Wastec 2019.pdf
Rekomendasi PT Wastec International
- Nomor B- 1420/Dep.IV/LH/PDAL/12/2014
- Tanggal terbit surat : 18 Desember 2014
YA - Masa berlaku surat : 18 Desember 2019 12. Rekom Wastec .pdf
Jika "TIDAK" diisi:
Alasan :
Izin Penyelenggaraan Angkutan Barang Berbahaya (B3)
- Tanggal terbit izin : 13 Nopember 2017
Nomor: SK.00052/AJ.309/1/DJPD/2018/100000095-00007
- Masa berlaku izin : 14 Nopember 2018
YA 13. Dishub Wastec.pdf
Tanggal terbit: 16 April 2018
Berlaku sampai 18 Desember 2019
Jika "TIDAK" diisi:
Alasan :
Jenis Limbah B3 yang diizinkan diangkut sesuai Rekomendasi
No. B-1420/Dep.IV/LH/PDAL/12/2014 adalah:
Used rags, Abu insinerator, Baterai bekas, Bottom ash, Coolant
bekas, Limbah elektronik, Kemasan bekas B3, Bahan kimia
kadaluarsa, filter oli bekas, Fly ash batubara, limbha glass wool,
Selang terkontaminasi oli, Grease bekas, Karbon aktif bekas, 14a. Jenis LB3 sesuai Rekom Wastec .pdf
Katalis bekas, Lampu TL bekas, Serbuk bor, Thiner bekas,
Limbah infeksius, Resin bekas, Limbah sand blasting, Sludge oli,
Sludge painting, Sludge IPAL industri, Solvent bekas, Sludge
grinding, Tanah terkontaminasi oli, Tinta bekas, oli bekas,
Limbah pencucian (liquid pyrool, lime waste), Rejected product,
Slope oil, dan Absorben bekas.
YA
Jenis Limbah B3 yang diijinkan diangkut sesuai izin
pengangkutan adalah:
Fly ash Batubara, Bottom Ash, batubara, Sludge IPAL dari
industri, Sludge minyak, Sludge painting, Sludge industri 14b. Jenis LB3 sesuai Dishub Wastec .pdf
elektroplating, Dll sesuai Rekomendasi dari KLHK.
Jenis Limbah B3 yang diangkut oleh PT Wastec :
Aki bekas, Lampu TL, Botol bekas lab, Limbah cair lab, Limbah
padat lab, oli bekas, Tinta markem, bateraai bekas, Kaleng
bekas, Saka bekas, Toner bekas, Kain majun, Filter oli bekas, 14c. Penawaran LB3 .pdf
Limbah elektronik, Limbah medis, Gram besi, Kemasan bekas
tinta.
Jika "TIDAK" diisi:
Alasan :
Jika "YA" diisi:
Sebutkan kode manifest pengangkut yang dimiliki : HL 0000001 15a. Kode manifest sesuai rekom .pdf
YA
 - Apakah pihak pengangkut memiliki dokumen manifest yang YA
sah sesuai dengan ketentuan kep.Ka. Bapedal Nomor: Kep- Festronik 15b. Festronik.pdf
02/Bapedal/09/1995 Manifest biasa 15c. Manifest Lbr 3 .pdf
Jika "TIDAK" diisi:
Alasan :

- Apakah pihak pengangkut sedang memiliki permasalahan

pencemaran lingkungan TIDAK 16. SP Wastec 2019 .pdf

7 Dumping, Open burning dan Pengelolaan Limbah B3 cara

tertentu

- Apakah melakukan dumping jika YA, apa jenis limbah B3 - Menyampaikan copy izin
yang di dumping : pengelolaan limbah B3 cara
tertentu/dumping ke laut
- Menyampaikan status progress
perizinan (jika masih dalam proses
pengajuan izin seperti surat
TIDAK pengajuan izin, BA verifikasi, surat
tanggapan dari KLH
- Menyampaikan status
pengelolaan limbah B3 yang
diminta untuk dihentikan
kegiatannya sesuai dengan BA
Pengawasan atau raport PROPER
- Apakah melakukan open burning jika YA, apa jenis limbah B3 - Foto-foto kegiatan open burning
yang di open burning : - Neraca limbah B3 periode
TIDAK penilaian Juli 2017 - Juni 2018

- Apakah memiliki rencana menghentikan kegiatan open jika YA, kapan : - Foto-foto penyimpanan limbah B3
burning yang tidak di open burning lagi
- Neraca limbah B3 periode
TIDAK penilaian Juli 2017 - Juni 2018 (yang
menunjukkan limbah B3 sudah
tidak di open burning)

- Apakah melakukan pengelolaan limbah B3 cara tertentu jika YA, kegiatan apa yang - Foto-foto kegiatan pengelolaan
dilakukan : limbah B3 dengan cara tertentu
- Dokumen perizinan yang dimiliki
sesuai dengan kegiatan tersebut
TIDAK - Neraca limbah B3 periode
penilaian Juli 2017 - Juni 2018

Catatan :
Data Pendukung/Lampiran disampaikan dalam bentuk softcopy (untuk foto dan dokumen izin berbentuk *pdf, untuk logbook dan neraca limbah B3 berbentuk *xls)