CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor   : Jabatan : Unit organisasi :

Kab/Kota  : Puskesmas : Tanggal :

Tipe pos pelayanan *)

No Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan
Pusk Klinik/RS/Fasyankes lainnya KKP

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos pelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster )

2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD

3 Ada petugas yang melakukan skrining dan menggunakan APD
4 Peralatan skrining tersedia 
5 Antrian yang teratur
6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker kain

7 Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter

8 Sarana cuci tangan di pintu masuk pos imunisasi

B PEMBERIAN IMUNISASI

1 Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan berlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin

3 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara intramuskuler

Vaksinator  tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan
4
memberikan imunisasi
Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab mengering sebelum
5
melakukan penyuntikan

Memberikan kartu imunisasi/mengisi kartu imunisasi elektronik kepada

6
pengunjung yang telah diimunisasi

7 Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang (prefilling)

8 Tidak melakukan recapping 

9 Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi batas waktu

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box 

2 Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box (tidak dilakukan recapping)
3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan
4 Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis)  dimasukkan ke kantong limbah

D PENGELOLAAN KIPI
1 Format Pelaporan KIPI tersedia
2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)
3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan?
4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar?

E SUPERVISI
1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini 

F COLD CHAIN
 Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau  4 kotak dingin (cool pack)
1 sesuai dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4
buah)
2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu
Vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan (lihat alat pemantau suhu dlm
vaccine carrier)
3
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform
lainnya menyesuaikan
Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari
4
langsung
5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier

G LOGISTIK
1 Jumlah vaksin memadai
2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai 
3 Safety box memadai 
Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A
4
atau B
5 ADS tidak kadaluarsa
6 Vaksinator mengetahui  tempat  penyimpanan cadangan vaksin dan logistik

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasi kegiatan dari pengeras suara

2 Ada informasi  kegiatan dari radio/TV

3 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader
4 Mengetahui umur sasaran kegiatan 

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapi alat
1
pemantau suhu

Vaksin disimpan pada suhu yang direkomendasikan, Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada
2
suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan

3 Ada grafik suhu (harian)

J PENANGANAN KIPI
Obat-obatan dan fasilitas penanganan
1
KIPI tersedia
2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI
3 Ada mekanisme rujukan yang jelas

K MANAJEMEN LIMBAH
Tempat limbah medis di tempat yang
1
aman
Apakah ada rencana pengelolaan
2
limbah?