SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama Mahasiswa : Lamsen Siahaan

NIM : 12184363
Jenjang Program : Diploma Tiga/strata satu (isikan sesuai jenjang)
Semester/IPK : 6
Alamat : Jl.Bakti,Rt/Rw 05/08 No.7,Cililitan,kramat jati,Jakarta timur
No. Telepon (WA) : 081260388312

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Pada saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/ lembaga tertentu.
2. Sampai dengan bulan Desember 2021 masih aktif/ belum lulus.

Apabila dikemudian hari ternyata terbukti saya menerima beasiswa lain, saya sanggup
dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan bantuan tersebut kepada pihak yang
berwenang.

Jakarta , <tanggal>
Yang membuat pernyataan,
(Pemohon beasiswa)

Materai

<Lamsen Siahaan>