Petunjuk pengisian:

Kolom 1 : sudah jelas

Kolom 2 : Diisi jaminan yang dimiliki pasien, dan No kartu jaminan
Kolom 3 sd 5 : sudah jelas
Kolom 6 : diisi umur dan tanggal lahir
Kolom 7 sd 11 : sudah jelas
Kolom 12 : diisi gol darah dan rhesus (bila diperiksa rhesus)
Kolom 14 sd 53 :
Beri tanda (X) bila tidak dilakukan pelayanan / pemeriksaan; bila SOP nya mengharuskan
diperiksa
Beri tanda (-) bila tidak dilakukan pelayanan/pemeriksaan; bila SOP nya belum saatnya
diperiksa
Beri tanda (V) atau tulis hasil pelayanan/pemeriksaan bila dilakukan pelayanan/pemeriksaan
Kolom 18 : Status Gizi
Tulis K (KEK) bila Lila < 23,5 cm, tulis N (normal) bila Lila > 23,5 cm
Kolom 19 : Reflek Patela
(+) untuk hasil positif dan (-) untuk hasil negatif
Kolom 21 : Kepala terhadap PAP
M = masuk panggul; BM=Belum masuk panggul
Kolom 23 : Presentasi janin
KP : Kepala, BS: Bokong/Sungsang, LLO: Letak Lintang/Oblique
Kolom 24 : Tablet besi
Tulis jumlah yang diberikan
Kolom 26 : Status Imunisasi
Diisi status imunisasinya (T1, T2, T3, T4, T5)
Beri tanda ᴏ (lingkaran) pada status imunisasi bila dilakukan imunisasi TT
Kolom 29 : Gula darah/reduksi urin
Diisi kadar gula darah (mg/dl) atau hasil reduksi urin (+/-). Bila positif tulis jumlah derajat
positifnya
Kolom 33: Komplikasi
Diisi sesuai dengan komplikasi yang terjadi:
H=Hipertensi dalam kehamilan; IK=Infeksi saat kehamilan; IF=Infeksi masa Nifas;
PA=Perdarahan Antepartum; PI=Perdarahan Intrapartum; PP=Perdarahan Postpartum;
KP=Ketuban pecah dini; D=Distosia
Kolom 36: Datang dengan HIV (+)
Beri tanda (V) bila datang dengan HIV positif
Kolom 38 : Dilakukan tes HIV
Tulis R : hasil reaktif dan NR : hasil non reaktif pada ibu hamil yang diperiksa
Kolom 41 : Hasil pemeriksaan malaria (+)
Beri tanda (V) bila hasil pemeriksaan mikroskopis/RDT positif
Kolom 42 : Mendapat kina/ACT
Tulis nama obatnya
Kolom 45 : Hasil pemeriksaan dahak (+)
Beri tanda (V) bila hasil pemeriksaan dahak/ BTA positif
Kolom 46 : Bumil mendapatkan obat TB
Tulis nama obatnya
Kolom 48 : Hasil tes ankylostoma
Beri tanda (V) bila hasil pemeriksaan ankylostoma positif
Kolom 50 : Hasil tes IMS (+)
Beri tanda (V) bila hasil pemeriksaan IMS positif
Kolom 55 : Penolong
Tulis N = Nakes dan Non = bukan tenaga kesehatan
Kolom 56: Metode Persalinan
Tulis V = Pervaginam : SC = Sectio Secaria
Kolom 57 : Tempat
Tulis F = persalinan faskes ; NF = persalinan non faskes
Kolom 58 : KB Pasca Salin
Tuliskan jenis kontrasepsi
Kolom 59: Lahir Hidup
Tulis L bila laki-laki dan lahir hidup, dan P bila perempuan dan lahir hidup
Kolom 60 : Tulis L (laki-laki) atau P (Perempuan) bila lahir mati, kematian saat proses persalinan
(fresh)
Kolom 61 : Tulis L (laki-laki) atau P (Perempuan) bila lahir mati, kematian terjadi di dalam kandungan
(maserasi)
Kolom 64: Kunjungan Nifas
Tulis pelayanan yang diberikan kepada ibu, Kf1 pada baris 1, Kf 2 pada baris 2 dan Kf3 pada
baris 3
Kolom 65-88 : Kunjungan Ibu
Tulis O (lingkaran) pada bulan ibu mendapatkan ANC pertama kali
Ditulus # (pagar) pada bulan ibu mendapatkan ANC minimal 4 kali sesuai standar