DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN OBSTETRI UNTUK UJIAN

FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Untuk Dokter Muda

Josa Anggi Pratama
08711166

Tanda Tangan

RSUD Muntilan

A. Identitas
Nama

: Ny. Rkn

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 33 tahun

Alamat

: Bedlan, Ringinarom, Tempuran, Magelang

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMP

Tanggal masuk

: 25 Mei 2015

Mondok di bangsal

:-

Nomer CM

: 025830

Nama Suami

: Bpl. Prn

Pendidikan

: SMP

B. Anamnesis
Diberikan oleh

Keluhan Utama

: Keluar flek darah

RPS

Tempat/Tanggal/pukul : KIA/25 Mei 15/11.00

: Pasien G3P1A0 UK 9 Minggu datang mengeluhkan keluar flek darah 3 hari terakhir

terutama saat bangun pagi, flek bewarna kemerahan seperti darah dan tidak disertai
keluarnya gumpalan maupun jaringan padat, sebelumnya pada tanggal 15-5-15 kemarin
pasien juga mengaku mengalami keluhan yang sama, agak mules, kencang-kencang (-),
mual (+), muntah (-), tidak ada riwayat trauma, riwayat hipertensi selama kehamilan (-),
konsumsi obat-obatan selama kehamilan ().

Riwayat Perkawinan
Kawin

: 1x

Umur waktu kawin

: 23 tahun

Umur suami waktu kawin

: 27 tahun

Lama perkawinan

: 10 tahun

Riwayat menstruasi
Menarche

: Usia 13 tahun

Mentruasi

: 4-7 hari, rutin tiap bulan

Jumlah darah menstruasi

: habis 2-3 pembalut

Rasa sakit saat menstruasi

: (-)

Perdarahan di luar siklus

: (-)

HPM

Riwayat Fertilitas
1. Abortus, UK 3 minggu , 9 tahun yll
2. 8 thn, laki-laki, 2900 gr, spontan, aterm
3. Sekarang = 1x ke bidan
Riwayat Kehamilan Sekarang
HPM

: 23 Maret 2015

HPL

: 28 Desember 2015

Mual-muntah

: mual (+), muntsh (-)

Sesak Nafas

: (-)

Gangguan BAK/BAB

: (-)

Hipertensi

: (-)

Kejang

: (-)

Riwayat Keluarga Berencana

KB suntik 3 bulan setelah anak ke 2 berhenti 1 tahun yang lalu
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU

:CM, Baik

Vital Sign

: TD 111/70, Nadi 77x/mnt, Suhu 36,7

Berat Badan

:57

Tinggi Badan

:157

Gizi

:Cukup

Kepala

:Dbn, kunjungtiva tidak anemis,

Leher

:Dbn, kelenjar tiroid (normal)

Dada

:Dbn, pigmentasi areola (+),

Abdomen

:Dbn, bekas operasi (-)

Extremitas

:Dbn

Status Obstetri
Inspeksi

: Tidak terlihat adanya bekas luka operasi

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

Leopold I

: Tidak teraba adanya massa

Leopold II

: Tidak teraba adanya massa

Keopold III

: Tidak teraba adanya massa

Leopold IV

: Tidak teraba adanya massa

Inspekulo : v/u tenang,dinding vagina tampak sedikit flek kemerehan, portio sedikit terbuka,
Tanda chadwick (+),

Vaginal Toucher: vagina tampak sedikit flek kemerehan, portio sedikit terbuka, tidak teraba
adanya jaringan yang keluar dari portio, nyeri goyang porsio tidak ada, cavum douglas tidak
menonjol, uterus sebesar telur bebek, sesuai umur kehamilan,
Lain-lain:

His (-)
TBJ (-)

Kesimpulan ANC
Umur kehamilan (minggu)
TFU (cm)
Presentasi
Letak anak dan turunnya bagian bawah
Punggung
DJJ
Edema
Tekanan darah (mm Hg)
Berat Badan (Kg)

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG
PP TEST

: (+)

USG

: VU terisi cukup, Fetal pulse (+),

Periksa I
9 Minggu
111/77
57

Radiologi

: (-)

E. DIAGNOSIS
Abortus Iminens
F. PROGNOSIS
Ibu : Dubia ad bonam
Anak: Dubia ad bonam
G. TERAPI
- Bed Rest Total
- Plasentogenik hormonal (Premaston = Progesteron sintetik)
H. EDUKASI
- Hentikan aktivitas berat

UNIVERSITAS

DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

II.

ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN GINEKOLOGI UNTUK UJIAN

FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode
I.

Untuk Dokter Muda

Josa Anggi Pratama
0871116

Tanda Tangan

RSUD Muntilan

Identitas
Nama pasien

: Ny. Ngt

Umur

: 65 tahun

Pendidikan

:-

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Alamat

: Ngetos, Sriwedadi, Muntilan, Magelang

Nama Suami

: Bp. Skm

Umur Suami

: 70 tahun

Pendidikan

:-

Pekerjaan

: Petani

No.RM

: 238416

Anamnesis
1. Keluhan utama

: Keluar cairan putih dari kemaluan

2. RPS

: Pasien datang dengan keputihan sejak 10 hari

yang lalu, cairan yang keluar bewarna putih menggumpal seperti susu, agak kental, tidak
berbau dan berbusa. Pasien juga mengeluhkan gatal-gatal sekitar kemaluan, nyeri saat
buang air kecil dan berhubungan badan (-), riwayat penggunaan obat pembesrsih vaginal
(-), riwayat penggunaan antibiotik (-).

3. RPD

: Menderita penyakit sama (+) sudah beberapa kali

namun lupa waktunya, DM (?)

4. RPK
Riwayat Diabetes mellitus

: (?)

Riwayat Hipertensi

: (?)

Riwayat penyakit jantung

: (-)

Riwayat asma

: (-)

Riwayat keganasan

: (?)

5. Riwayat Perkawinan
Kawin

: 1x

Frekuensi hub. Sex

: 1-2x seminggu

Umur waktu kawin

: lupa, masih muda

Umur suami waktu kawin

: lupa, masih muda

Lama perkawinan

: kira-kira 50tahunan

6. Riwayat Menstruasi
Umur menarche

: lupa

Siklus

: sudah menopause

Lama

: sudah menopause

Banyak darah

: sudah menopause

Sakit waktu menstruasi

: sudah menopause

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

P4A0
Anak pertama

: 50an, Spontan, Dukun,

Anak kedua

: 45an, Spontan, Dukun

Anak ketiga

: 40an, Spontan, Dukun

Anak keempat

: 20an, Spontan, Dukun

8. Riwayat Kontrasepsi

:-

III. Pemeriksaan fisik

KU

: CM, Baik

Vital Sign

: TD 144/74 Nadi 51 xmenit, Suhu Afebris, RR 24x/mnt

Berat Badan

:-

Tinggi Badan

:-

Gizi

: Cukup

Status Generalis
Kepala

: Kuncjunctiva tidak anemis

Mata

: dbn

Leher

: dbn

Dada

:Jantung

:-

Paru-paru : Mammae
Abdomen

:-

Inspeksi

:-

Auskultasi

:-

Palpasi

:-

Perkusi

:-

Anggota gerak
Edema

:-

Varises : -

Status ginekologis
Inspeksi

: tampak eritem pada labia mayora et minora dekstra et sinistra dan

pada daerah vulva. tidak tampak ada benjolan maupun edema, ukuran normal, tidak ada
darah, tampak adanya keputihan berwarna putih keabuan, agak kental, jumlah sedikit
Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan

Inspekulo

: Tampak cairan yang berada di sisi-sisi lateral vagina, berwarna

putih susu, agak kental dan jumlah banyak. tidak tampak adanya cairan atau sekret yang
keluar dari serviks. warna tampak sedikit hiperemis, permukaan licin tidak berbenjol-benjol.
Portio/ cervix tidak hiperemis, ukuran normal, permukaan licin tidak ada benjolan. OUE :
tertutup

Kesimpulan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah

:-

Laboratorium urin

:-

Laboratorium feses

:-

Pemeriksaan mikrobiologis

:-

Pemeriksaan Patologi Anatomi :-

V. DIAGNOSIS
Kandidiasis Vulvovaginitis
VI. TERAPI
Kombinasi Anti fungal Intravagina dan Oral
VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
VII.EDUKASI/FOLLOW UP
-

Bersihkan vagina dengan air, hindari menggunakan sabun dan pembersih vagina

Kurangi makanan yang tinggi gula