ANAMNESIS
6 September 2012 Pukul 01.30 WIB I. Identifikasi Nama : Ny. YM Umur : 38 tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Suku : Jawa Alamat : Jln. P. Antasari no. 16 Kel. Kedamaian BDL Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan suami : Buruh
II. Keluhan
: Hamil kurang bulan dengan darah tinggi Tambahan : Janin dirasakan tidak bergerak lagi, mual-mual. III. Riwayat Haid Menarche : 13 tahun Siklus haid : 28 hari Jumlah : 1 kali ganti pembalut Lamanya : 5 hari HPHT : 1-2-2012 TP : 8-11-2012
Utama
Mual-mual 10 jam SMRSUAM RSUD Dr. A. Dadi Tjokrodipo BDL hamil kurang bulan dengan darah tinggi, gawat janin (DJJ Irreguler <100x/menit), dan riwayat kehamilan buruk dirujuk ke RSUAM BDL.
Di perjalanan pasien tidak merasakan gerakan anaknya lagi. Perut mules-mules, keluar darah lendir, keluar air-air, muntah, nyeri ulu hati, nyeri kepala, penglihatan kabur (-). R/diurut-urut, post coitus, trauma, minum obat&jamu, makan sirih, keputihan&demam tinggi, alkohol (-). R/ Merokok (+). R/darah tinggi sebelum hamil (-), darah tinggi pada kehamilan sebelumnya (+). Pasien mengaku jarang memeriksakan kehamilannya ke dokter/bidan. Pasien mengaku hamil kurang bulan (7 bulan).
X. Riwayat Kontrasepsi
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 170/110 mmHg Nadi : 105 x/menit RR : 24 x/menit T : 36,8 0C Tinggi badan : 157 cm Berat badan saat ini: 66 kg BB sebelum hamil : 60 kg
Status Generalis
Kulit Kepala
: Chloasma gravidarum (+) : Normocephalic,wajah edema(-), bibir sianosis (-) Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, palpebra edema (-) Gigi / mulut : Karies (-) Leher : JVP tidak meningkat, massa (-)
.......
Thoraks Mammae membesar & tegang, hiperpigmentasi areolla (+) Jantung : Bunyi jantung I-II (+/+) reguler, murmur (-), gallop (-), batas jantung normal Paru : Sonor (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
.......
Abdomen Inspeksi
Palpasi
: Perut tampak membesar, striae gravidarum (+) : Nyeri tekan ulu hati (-), hepar dan lien sulit dinilai : Nyeri ketuk (-) : Bising usus (+) Normal : Edema kedua tangan (-/-), edema kedua tungkai (+/+) Refleks patella (+/+)
Status Obstetri
Pemeriksaan Luar : Abdomen : TIFUT 4 jbpx (25 cm), memanjang, puki, kepala, DJJ (-), his (-), TBJ 1860 gram. Pemeriksaan Dalam : Portio lunak, posterior, pendataran 0 %, pembukaan 0 cm (kuncup).
13,0 gr% (N) 4,97 juta/ul (N) 50 % () 18 mm/jam (N) 6.600/ul (N) 433.000/mm3 () 3 (N) 10 (N) 356 mg/dl (N)
Kimia Darah
Bilirubin total: 0,2 mg/dl (N) Bilirubin direk: 0,1 mg/dl (N) Bilirubin indirek: 0,1 mg/dl (N) SGOT: 25 U/L (N) SGPT : 35 U/L (N) Total protein : 6 g/dl (N) Albumin : 3,1 g/dl () Globulin : 2,4 g/dl (N)
Ureum : 39 mg/dl (N) Creatinine : 2,3 mg/dl () GDS : 86 mg/dl (N) Asam urat : 7,3 mg/dl () LDH: 420 U/L (N) Natrium : 135 mmol/L (N) Kalium: 4,1 mmol/l (N) Calsium : 9,2 mg/dl (N) Clorida : 98 mmol/l (N)
Urine Lengkap
Warna : kuning Kejernihan : jernih Berat jenis : 1.025 (N) pH : 7 (N) Leukosit : Nitrit :Protein : 300 mg/l (+++) Glukosa :Keton :-
Urobilinogen :Darah samar : Sedimen leukosit : 1-3 / LPB (N) Sedimen Eritrosit : 24/ LPB (N) Ephitel :+ Bakteri :Kristal :Silinder :-
INDEKS GESTOSIS
BISHOP SCORE
2. USG JTM (DJJ {-}) Preskep, Hamil 30 Minggu (BPD 30 minggu), belum cukup bulan, placenta corpus depan.
DIAGNOSIS
G7P4A2 Hamil 30 Minggu dengan Preeklampsia Berat (PEB) + Bad Obstetry History (BOH) Belum Inpartu Janin Tunggal Mati (JTM) Presentasi Kepala
Diagnosis banding : -
PROGNOSIS
Ibu Quo ad vitam : dubia Quo ad functionam : dubia
PENATALAKSANAAN
FOLLOW UP
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
KASUS
Ibu belum mempunyai anak (G7P4A2) Mual-mual 10 jam SMRSUAM RSUD Dr. A. Dadi Tjokrodipo BDL hamil kurang bulan dengan darah tinggi, gawat janin, dan riwayat kehamilan buruk (pernah mengalami 2x keguguran dan 4x janin meninggal di dalam kandungan) dirujuk ke RSUAM BDL. Di perjalanan pasien tidak merasakan gerakan anaknya lagi. R/ Merokok (+). R/darah tinggi sebelum hamil (-), darah tinggi pada kehamilan sebelumnya (+). Pasien mengaku hamil kurang bulan (7 bulan). TD = 170/110, Edema Pretibial (+/+), Proteinuria:(+++). His (-), DJJ (-), =kuncup. IG:7, BS: 2.
PERMASALAHAN
Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang sudah sesuai ? Apakah diagnosa sudah tepat? Apakah penatalaksanaan sudah tepat ? Apakah faktor penyebab atau predisposisi ibu ini mengalami PEB ? Apakah yang menyebabkan janin pada ibu ini meninggal di dalam kandungan ? Apakah faktor penyebab atau predisposisi ibu ini mengalami BOH ? Apakah komplikasi yang mungkin terjadi ? Pemeriksaan penunjang apa saja yang diperlukan untuk menggali penyebab BOH pada ibu ini ? Bagaimanakah prognosis kehamilan selanjutnya?
1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang sudah sesuai dan lengkap ? Anamnesis
ANALISA KASUS
Os mengaku dirujuk karena atas indikasi darah tinggi, gawat janin, dan memiliki riwayat obstetri buruk. Janin Tunggal Mati. PEB tanpa impending eklampsia. 2x keguguran (abortus) dan 4x janin meninggal di dalam kandungan (IUFD) saat usia kehamilan trimester 3 Bad Obstetry History. Bukan hipertensi kronik. Perokok aktif.
TD 170/110 dan proteinuria (+++) PEB. Proteinuria disebabkan karena kerusakan sel glomerulus edema. Peningkatan Ht karena hipovolemia vasokonstriksi. Trombofilia (trombosit 433.000/mm3) trombosis pembuluh darah plasenta BOH. Peningkatan kadar kreatinin plasma dan asam urat akibat turunnya aliran darah ginjal menurunnya filtrasi glomerulus. Serviks belum matang BS 2. USG DJJ (-) JTM.
a. Komplikasi PEB pada ibu: SSP Perdarahan intracranial GI-Hepatik subskapular hematoma hepar, ruptur kapsul hepar. Ginjal GGA, Necrosis tubular akut. Hematologik DIC, Trombositopenia Kardiopulmoner Edema paru kardiogenik atau non kardiogenik. b. Komplikasi IUFD pada ibu: Trauma psikis Infeksi Koagulopati c. Komplikasi BOH : Kematian janin berulang.
8. Pemeriksaan penunjang apa saja yang diperlukan untuk menggali penyebab BOH pada ibu ini ?
KESIMPULAN
Penanganan PEB pencegahan kejang, pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlibat, dan saat yang tepat untuk persalinan. BOH yang meliputi IUFD atau abortus berulang harus diketahui secara pasti apa penyebab yang mendasari nya terapi disesuaikan dengan etiologi yang mendasari.
II. BOH
Riwayat kehamilan yang tidak menguntungkan sebelumnya dimana setidaknya mengalami dua atau lebih berturut-turut aborsi spontan, riwayat kematian janin intrauterine, retardasi pertumbuhan janin intrauterine, lahir mati, dan / atau anomali kongenital (Kumari et al, 2011.). Penyebab BOH genetik, respon hormonal, abnormal imun ibu, dan infeksi ibu (Turbadkar et al., 2003).
Etiologi BOH
Terapi BOH
III. IUFD
Kematian yang terjadi saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu atau pada trimester kedua dan atau yang beratnya 500 gram. Etiologi : 1. Fetal 2. Placental 3. Maternal 4. Tidak dapat dijelaskan
Manifestasi Klinis
DJJ tidak terdengar Uterus tidak membesar, fundus uteri turun Pergerakan anak tidak teraba lagi oleh pemeriksa Palpasi anak menjadi tidak jelas Reaksi biologis menjadi negatif setelah anak mati kurang lebih 10 hari Bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan Hypofibrinogenemia 25%.
Patologi
1.
2.
3.
4.
Rigor mostis (tegang mati) Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali. Stadium maserasi I Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian menjadi merah. Stadium ini sebelum 48 jam setelah anak mati. Stadium maserasi II Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat, stadium ini berlangsung 48 jam setelah anak mati. Stadium maserasi III Terjadi kira-kira 3 minggu setelah anak mati. Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat oedem dibawah kulit.
Penatalaksanaan
Persalinan pervaginam dapat ditunggu lahir spontan setelah 2 minggu. Perabdominan bila janin letak lintang. Kematian janin 24-28 minggu Misoprostol secara vaginal (50-100 ug tiap 4-6 jam) dan induksi oksitosin. Kehamilan di atas 28 minggu Misoprostol 25 ug per vaginam/6 jam.
References
1. Prasetyawan.2002. Perbandingan kadar kalsium darah pada PreEklampsia berat dan kehamilan normotensi. SMF OBGIN FK Univ. Diponegoro : Semarang 2. Rambulangi, John.2003.Penanganan dan pendahuluan prarujukan penderita preeklampsia berat dan eklampsia. SMF OBGIN FK Univ. Hasanuddin : Makassar. 3. Subhaberata, Ketut. 2001. Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia. UPF OBGIN RSU Tarakan : Indonesia. 4. Tukur Jamilu, 2009. The use of magnesium sulphate for treatmen severe preeclampsia and eclampsia. Available at www.annalsafrmed.org 5. Kee-Hak Lim.2009. Preeclampsia.Available on www.emedicine.com 6. Matthiesen, Leif. 2005. Immunology of preeclampsia. S. Karger AG, Basel : New York 7. Zina Semenovskaya.2010.Pregnancy, preeclampsia. Available from www.emedicine.com 8. Virginia D. Winn. 2009. Severe Preeclampsia-Related Changes in Gene Expression at the Maternal-Fetal Interface Include Sialic Acid-Binding Immunoglobulin-Like Lectin-6 and Pappalysin-2. Available from www.theendocrinesociety.com 9. Cunningham, F. Gary. 2001. William Obsetrics 21st edition. McGrawHill : New York
10. James, Scott. 2003. Danforths Obsetrics and Gnyecology 9th edition. Lippincolt William and Wilkins : England 11. Holly BF and Danny JS. Recurrent Pregnancy Loss : Etiology, Diagnosis, and Therapy. Rev Obstet Gynecol. 2009;2(2):76-83. 12. Kupferminc MJ, Elder A, Steinman N, Many A, Bar-Am A, Jaffa A. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med. 1999; 340: 9-13. 13. Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka. 14. Kumari N, Morris N, Dutta R, 2011. Is screening of TORCH worthwhile in women with bad obstetric history: an observation from eastern Nepal. Journal of Health, Population, and Nutrition, 29(1): 7780. 15. Turbadkar D, Mathur M, Rele M, 2003. Seroprevalence of torch infection in bad obstetric history. Indian Journal of Medical Microbiology, 21: 108110. 16. Hacker, Neville F. 2001. Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2. Jakarta : Hipokrates.
THANK YOU