BAB I LAPORAN KASUS

I.

Identitas pasien - Nama - Jenis Kelamin - Usia - Pekerjaan - Agama - Alamat - Tanggal Masuk - Ruang Rawat

: Vitra Sutarmi : Perempuan : 19 tahun : ibu rumah tangga : Islam : Muntilan : 21 April 2013 : VK - Gladiol

II.

Anamnesis (masuk jam 15.30) Seorang pasien wanita 19 tahun, G1P0A0, datang kiriman dari bidan dengan diagnosis ketuban pecah dini, ketuban pecah sejak jam 06.00. Pasien pergi ke bidan pada jam 14.00, kemudian bidan melakukan pemeriksaan dalam, didapatkan servik lunak dan terdapat pembukaan 2 cm. pasien merasakan kencang kencang teratur sejak jam 12.00, Lendir darah (-), dan gerak janin aktif (+). HPMT : 10 7 2012 HPL : 17 4 2013 UK : 40
+4

minggu : 1. Hamil ini : rutin di bidan

a. Riwayat obstetri b. Riwayat ANC

c. Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (-), Ashma (-), DM (-) d. Riwayat menarkhe e. Riwayat KB : usia 14 tahun, teratur, siklus 28 hari. : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Fisik Umum 1) Keadaan Umum 2) Kesadaran 3) Status Gizi b. Vital Sign 1) Tekanan darah 2) Suhu 3) Nadi 4) Pernafasan : 110/70 mmHg : 36C : 96 x/menit regular, isi kuat : 20x/menit : Baik : Compos mentis : Cukup

1. KEPALA a. Mata : Mata cekung (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), palpebra udem (-/-), reflek pupil (+) normal, isokor b. Mulut c. Leher : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-) : JVP tidak meningkat, pembesaran thyroid (-), limfonodi teraba (-) , nyeri (-). 2. THORAX a. PULMO Inspeksi : simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi intercostae melebar (-). Palpasi Perkusi : Ketinggalan gerak (-), vocal fremitus kanan = kiri : Sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, Suara tambahan (-)

b. JANTUNG Inspeksi Palpasi : Ictus kordis tidak tampak : Ictus kordis teraba di SIC IV mid clavicula sinistra, kuat angkat (-), kesan besar jantung normal Perkusi : : SIC II linea para sternalis sinistra : SIC II line para sternalis dextra : SIC IV midclavicula sinistra : SIC IV para sternalis dextra Batas kiri atas Batas kanan atas Batas kiri bawah Batas kanan bawah -

Auskultasi : S1, S2 reguler, bising (-), gallop (-) 2

3. ABDOMEN Palpasi : Supel, teraba janin tunggal memanjang, preskep, PUKA, kepala sudah masuk PAP, TFU : 32cm, HIS : 2 3x / 10/20 30/Kuat, DJJ : 142 kpm.

4. GENITAL Pemeriksaan VT : vulva/ uretra tenang, dinding vagina licin, servik lunak, pembukaan 2 cm, selket (-), preskep, kepala H2, STLD (+), AK (+)

5. EKSTREMITAS Superior : Edema (-/-), hambatan gerak (-/-), akral dingin (-/-) Inferior : Edema (-/-), hambatan gerak (-/-), akral dingin (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 21 April 2013 1. Laboratorium Darah Lengkap Hb : 10,5 gr/dl (12 17 gr/dl) AL :7,6 ribu (4-10 ribu) AE : 5,58 juta (l : 4,4 - 5,9 juta; p : 4,0-5,0 juta) AT : 275 ribu/ml (150 450 ) Hmt : 52% (l : 36 52, w : 36-46 %) Hitung Jenis Lekosit Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit PPT :0% :0% (0 5) (0 1)

: 72 % (50 70) : 21 % (20 40) :7% (2 8) ( 11 15) ( 25 35)

: 13,4 dtk

APTT : 30,9 dtk

V.

DIAGNOSIS KPD, Primigravida, H. Postdate, in partu kala 1 fase laten

VI.

TERAPI / PLAN 1. Terapi Non Farmakologis : Awasi keadaan umum Observasi HIS dan DJJ Evaluasi 4 jam kemudian

2. Terapi Farmakologis : Infus RL 20 tpm

(jam 18.00) Sx : pasien tampak ingin mengejan dan kenceng kenceng semakin kuat dan sering Ox : - HIS : 3 4x / 10 / 50 - 60 / Kuat, DJJ : 142kpm. - pemeriksaan VT : tampak vulva membuka, dinding vagina licin, servik tipis, pembukaan 10 cm, tampak kepala sdh turun di H4. Ax : Kala II Px : Pimpin persalinan pervaginal, siapkan resusitasi bayi.

(jam 18.30) Bayi lahir spontan, menangis, laki laki, BB : 3000gr, PB : 50cm. Injeksi oksitosin 1 A.

(jam 18. 35) Plasenta lahir spontan, lengkap Injeksi Methyl ergometrin 1 A Bersihkan sisa plasenta di uterus Insersi IUD

Resume Persalinan : 1. Lama persalinan - Kala I : + 8 jam 0 menit - Kala II : 30 menit - Kala III : 5 menit + 8 jam 35 menit 2. Jumlah perdarahan - Kala I : - Kala II : - Kala III : - Kala IV :

0 cc 50 cc 100 cc 75 cc + 225 cc

Ax Px

: Post partum spontan + insersi IUD dengan riwayat KPD, P1A0,H0 : - Awasi KU, VS dan PPV - Amoxicilin 3 x 500 mg - Asam Mefenamat 3 x 500 mg

BAB II PENDAHULUAN

Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks. Ketuban pecah dini ada dua macam kemungkinan yaitu premature rupture of membrane dan preterm

rupture of membrane. Keduanya memiliki gejala yang sama, yaitu keluarnya cairan dan tidak ada keluhan sakit. Tanda-tanda khasnya KPD adalah keluarnya cairan dan tidak ada keluhan sakit. Aliran cairan tidak terlalu deras, tidak disertai perasaan mulas atau sakit perut. Ibu akan merasakan sakit bila janin bergerak-gerak, dampak ketuban pecah dini dapat berakibat pada faktor ibu dan faktor janin. Pengaruh pada ibu berupa infeksi intra partum, infeksi nifas, perdarahan post partum, dari akibat ini maka angka kesakitan dan angka kematian ibu meningkat. Pengaruh pada janin berupa prematuritas, infeksi intra uterin, prolapsus funikuli, asfiksia neonatorum, angka kesakitan dan kematian bayi meningkat. Pengelolaan Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan masalah yang masih kontroversial dalam kebidanan. Pengelolaan yang optimal dan yang baku masih belum ada, selalu berubah. KPD sering kali menimbulkan konsekuensi yang dapat menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun bayi terutama kematian perinatal yang cukup tinggi. Kematian perinatal yang cukup tinggi ini antara lain disebabkan karena kematian akibat kurang bulan, dan kejadian infeksi yang meningkat karena partus tak maju, partus lama, dan partus buatan yang sering dijumpai pada pengelolaan kasus KPD terutama pada pengelolaan konservatif Insidensi KPD berkisar antara 8 - 10 % dari semua kehamilan. Hal yang menguntungan dari angka kejadian KPD yang dilaporkan, bahwa lebih banyak terjadi pada kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar 95 %, sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan atau KPD pada kehamilan preterm terjadi sekitar 34 % semua kekahiran prematur. KPD merupakan komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kurang bulan, dan mempunyai kontribusi yang besar pada angka kematian perinatal pada bayi yang kurang bulan. Pengelolaan KPD pada kehamilan kurang dari 34 minggu sangat komplek, bertujuan untuk menghilangkan kemungkinan terjadinya prematuritas dan RDS.

Gambar 1. Ketuban pecah dini

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Ada bermacam-macam batasan, teori dan definisi mengenai KPD. Beberapa penulis mendefinisikan KPD yaitu apabila ketuban pecah spontan dan tidak diikuti tanda-tanda persalinan
9,11,12 1,10,15

, ada teori yang menghitung beberapa jam sebelum inpartu, misalnya 1 jam

atau 6 jam sebelum inpartu. Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan

servik pada kala I, misalnya ketuban pecah sebelum pembukaan servik pada primigravida 3 cm dan pada multigravida kurang dari 5 cm. 10

2.2 Etiologi Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti.
2,8,13

. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor

yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah:

a. Infeksi Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. 4-6,8,11,14 b. Servik yang inkompetensia Kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage)5,8,12,14 c. Overdistensi uterus Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan misalnya trauma, hidramnion, gemelli. d. Trauma Beberapa ahli menyepakati trauma sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan 8

dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi. 4,5,14 e. Kelainan letak Kelainan letak misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah. 12 f. Keadaan sosial ekonomi 4,15. g. Faktor lain - Faktor golongan darah Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat

menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngan kulit ketuban.13 -Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul
8,14

ibu 12

- Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum. - Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).

4,12,13,14.15

- Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi disebut fase Laten : makin panjang fase laten, makin tinggi kemungkinan infeks . Makin muda kehamilan, makin sulit upaya pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janin

2.3 Patofisiologi Banyak teori, mulai dari defek kromosom kelainan kolagen, sampai infeksi. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%). High virulensi : Bacteroides. Low virulensi : Lactobacillus Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh system aktifitas dan inhibisi interleukin -1 (IL-1) dan prostaglandin.

Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion/ amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

2.4 Komplikasi Infeksi intrauterin Tali pusat membumbung Prematuritas (jika terjadi pada usia kehamilan preterm) Distosia (partus kering) Oligohidramnion Prolaps tali pusat

2.5 Diagnosis Menegakkan diagnosa KPD secara tepat sangat penting. Karena diagnosa yang positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkan bayi terlalu awal atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnosa yang negatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. Oleh karena itu diperlukan diagnosa yang cepat dan tepat. Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara : 1.Anamnesa Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir atau ngepyok. 1,3,9,15 Cairan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna, keluanya cairan tersebut tersebut his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah.

2.Inspeksi 15 Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas.

10

3.Pemeriksaan dengan spekulum. Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau megadakan manuvover valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior. 1,3,8,9,13,16 4.Pemeriksaan dalam Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan toucher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal.

Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya diulakaukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin.

5.Pemeriksaan Penunjang 5.1. Pemeriksaan laboraturium Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning. a. Tes Lakmus (tes Nitrazin), jika krtas lakmus merah berubah menjadi birumenunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 7,5, darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu.1,7,8,913 b. Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering.
1,8,9

Pemeriksaan

mikroskopik

menunjukkan gambaran daun pakis.

11

5.2. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahn pada penderita oligohidromnion. 10,12

Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana.

2.6 Penatalaksanaan Ketuban pecah dini ternasuk dalam kehamilan beresiko tinggi. Kesalan dalam mengelola KPD akan membawa akibat meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas ibu maupun bayinya.4 Penatalaksaan KPD masih dilema bagi sebagian besar ahli kebidanan, selama masih beberapa masalah yang masih belum terjawab. Kasus KPD yang cukup bulan, kalau segera mengakhiri kehamilan akan menaikkan insidensi bedah sesar, dan kalau menunggu persalinan spontan akan menaikkan insidensi chorioamnionitis. Kasus KPD yang kurang bulan kalau menempuh cara-cara aktif harus dipastikan bahwa tidak akan terjadi RDS, dan kalau menempuh cara konservatif dengan maksud untuk memberi waktu pematangan paru, harus bisa memantau keadaan janin dan infeksi yang akan memperjelek prognosis janin.1,2 Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan. Kalau umur kehamilan tidak diuketahui secara pasti segera dilakukan pemeriksaann ultrasonografi (USG) untuk mengetahui umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering pada KPD dengan janin kurang bulan adalah RDS dibandingkan dengan sepsis. Oleh karena itu pada kehamilan kurang bulan perlu evaluasi hati-hati untuk menentukan waktu yang optimal untuk persalinan. Pada umur kehamilan 34 minggu atau lebih biasanya paruparu sudah matang, chorioamnionitis yang diikuti dengan sepsi pada janin merupakan sebab utama meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada kehamilan cukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama pecahnya selaput ketuban atau lamanya perode laten.2,3,4,7

12

Kebanyakan penulis sepakat mengambil 2 faktor yang harus dipertimbangkan dalam mengambil sikap atau tindakan terhadap penderita KPD yaitu umur kehamilan dan ada tidaknmya tanda-tanda infeksi pada ibu. 2.6.1. Penatalaksanaan KPD pada kehamilan aterm (> 37 Minggu) Beberpa penelitian menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai hubunngan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi lain dari KPD. Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan disebut periode latent = L.P = lag period. Makin muda umur kehamilan makin memanjang L.P-nya. 13 Pada hakekatnya kulit ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan dengan sendirinya. Sekitar 70-80 % krhamilan genap bulan akan melahirkan dalam waktu 24 jam setelah kulit ketuban pecah,16,17 bila dalam 24 jam setelah kulit ketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan,1 dan bila gagal dilakukan bedah caesar. Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu. Walaupun antibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan. Waktu pemberian antibiotik hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan dengan pertimbangan : tujuan profilaksis, lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah terjadi, proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam.1,2 Beberapa penulis meyarankan bersikap aktif (induksi persalinan) segera diberikan atau ditunggu samapai 6-8 jam dengan alasan penderita akan menjadi inpartu dengan sendirinya. Dengan mempersingkat periode laten durasi KPD dapat diperpendek sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena partus tindakan dapat dikurangi. 10

Pelaksanaan induksi persalinan perlu pengawasan yang sangat ketat terhadap keadaan janin, ibu dan jalannya proses persalinan berhubungan dengan komplikasinya. Pengawasan yang kurang baik dapat menimbulkan komplikasi yang fatal bagi bayi dan ibunya (his terlalu kuat) atau proses persalinan menjadi semakin kepanjangan (his kurang kuat). Induksi dilakukan dengan mempehatikan bishop score jika > 5 induksi dapat dilakukan,

13

sebaliknya < 5, dilakukan pematangan servik, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.
7,9

2.6.2. Penatalaksanaan KPD pada kehamilan preterm (< 37 minggu) Pada kasus-kasus KPD dengan umur kehamilan yang kurang bulan tidak dijumpai tanda-tanda infeksi pengelolaanya bersifat koservatif disertai pemberian Penderita antibiotik perlu dirawat yang di adekuat rumah sakit, 15 sebagai ditidurkan profilaksi dalam
2,13

posisi

trendelenberg,13 tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai 37 minggu, obatobatan uteronelaksen atau tocolitic agent diberikan juga tujuan menunda proses persalinan. 1,15,12 Tujuan dari pengelolaan konservatif dengan pemberian kortikosteroid pada pnderita KPD kehamilan kurang bulan adalah agar tercapainya pematangan paru,5,7,8,9,15 jika selama menunggu atau melakukan pengelolaan konservatif tersebut muncul tanda-tanda infeksi, maka segera dilakukan induksi persalinan tanpa memandang umur kehamilan Induksi persalinan sebagai usaha agar persalinan mulai berlansung dengan jalan merangsang timbulnya his ternyata dapat menimbulakan komplikasi-komplikasi yang kadang-kadang tidak ringan. Komplikasi-

kompliksai yang dapat terjadi gawat janin sampai mati, tetani uteri, ruptura uteri, emboli air ketuban, dan juga mungkin terjadi intoksikasi. 1,3,4

Kegagalan dari induksi persalinan biasanya diselesaikan dengan tindakan bedan sesar. Seperti halnya pada pengelolaan KPD yang cukup bulan, tidakan bedah sesar hendaknya dikerjakan bukan semata-mata karena infeksi intrauterin tetapi seyogyanya ada indikasi obstetrik yang lain, misalnya kelainan letak, gawat janin, partus tak maju, dll.
11,17

Selain komplikasi-kompilkasi yang dapat terjadi akibat tindakan aktif. Ternyata pengelolaan konservatif juga dapat menyebabakan komplikasi yang berbahaya, maka perlu dilakukan pengawasan yang ketat. Sehingga dikatan pengolahan konservatif adalah menunggu dengan penuh kewaspadaan terhadap kemungkinan infeksi intrauterin. 3,9.10,11,17 14

Sikap konservatif meliputi pemeriksaan leokosit darah tepi setiap hari, pemeriksaan tanda-tanda vital terutama temperatur setiap 4 jam, jam. 3,8

pengawasan denyut jamtung janin, pemberian antibiotik mulai saat diagnosis ditegakkan dan selanjutnya stiap 6

Pemberian kortikosteroid antenatal pada preterm KPD telah dilaporkan secara pasti dapat menurunkan kejadian RDS. 8 The National Institutes of Health (NIH) telah merekomendasikan penggunaan kortikosteroid pada preterm KPD pada kehamilan 30-32 minggu yang tidak ada infeksi intramanion. Sedian terdiri atas betametason 2 dosis masing-masing 12 mg i.m tiap 24 jam atau dexametason 4 dosis masing-masing 6 mg tiap 12 jam.11

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Smith

Joseph.F.,

Premature

Rupture

of

Membranes,

http://www.chclibrary.org/micromed/00061770.html, 2001. 2. Bruce Elizabeth, Premature Rupture of Membrane (PROM),

http://www.compleatmother.com/prom.htm, 2002 3. Yancey Michael.K., Prelabor Rupture of Membrane at Term : Inducce or Wait?, medscape General Medicine 1 (1), 1999 4. Anonim, Premature Rupture of Membrane,

http://www.medem.com/medlb/article_detaillb_for_printer.cfm?article_ID=zzzcoCHLUJC &sub_cat=2005, 2002. 5. Anonim, Premature Rupture of Membrane,

http://www.mcevoy.demon.co.uk/medicine/ObsGyn/Obstetric/labour/PROM.html, 2002 6. Parry Samuel, Strauss Jerome.F, Premature Rupture of the Fetal Membrane dalam The New England Jurnal of medicine, Volume 338:663-670, March, 1998 7. Syaifuddin Abdul Bari, Ketuban Pecah Dini dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Maternal dan Neonatal, JNPKKD POGI bekjerjasama dengan Yayasan Buku Pustaka Suwarno Prawihardjo, Jakarta, 2002, hal : 218 220. 8. Hacker Neville.F., Moor J.George, Ketuban Pecah Dini dalam Esensial Obstetri dan Ginekologi, edisi 2, Hipokrates, Jakarta, 2001, hal : 304 306 9. Ketuban Pecah Dini dalamBuku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo Bekerjasama dengan Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi POGI, Jakarta, 2002, hal : M-112 M 10. Komite Medik RSUP DR.Sardjito, Ketuban Pecah Dini dalam Standar Pelayanan medis RSUP DR. Sardjito, Buku I, Medika Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Yogyakarta, 1999, hal : 32 33. 11. Phupong Vorapong, Prelabour Rupture of Memnranes in Journal of Pediatric, Obstetric and Gynaecology, Nov/Dec, 2003, Hal : 25 31 12. Manuaba Ida Bagus Gde, Ketuban Pecah Dini dalam Kapita Selekta Penatalaksanaan Obstetri Ginekologi dan KB, EGC, Jakarta, 2001, hal : 221 225. 13. Mokhtar Ristam, Ketuban Pecah Dini dalam Sinopsis Obsteri, Obstetri Fisologi Obstetri Patologi I, EGC, Jakarta, 1994, hal : 285 287. 14. Anonim, Premature Rupture of the Membrane, , 2003 15. Anonim, High-Risk PregnencyPremature Rupture of Membranes (PROM) / Preterm Prematurure Rupture of Membrane,

http://www.musckid.com/health_library/hipregnant/prm.htm, 2001 16

16. Anonim,

Premature

Rupture

of

Membrane

(PROM),

http://www.womens-

health.co.uk/prom.htm, 2002. 17. Anonim, Premature Rupture of the Membranes, 2002

http://www.netnurse.com/pregnency/edudocs/c_conn0200.cfm,

17