Lampiran I

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK Hal 1/2

Tanggal pengajuan:(Tanggal yang diajukan oleh pemohon) Tanggal Penerimaan: (Tanggal permohonan diterima oleh Petugas, diisi oleh
petugas)
No. Referensi Pemohon:* (Nomor surat dari pemohon) Nomor Permohonan: (Nomor permohonan dari DJKI, diisi oleh petugas)
*jika ada

Identitas Pemohon
Nama Pemohon 1 ditulis dikolom ini, pemohon lainnya (lihat lampiran)

Beri tanda (x) jika pemohon lebih dari satu pihak dan lampirkan dalam lembar terpisah.
Beri tanda (x) jika pemohon adalah UMKM.
Perorangan (Jika diajukan secara personal) Badan Hukum (Jika diajukan oleh
Perusahaan/Institusi/Lembaga lainnya)
Kewarganegaraan: (Diisi jika diajukan secara personal) Negara Pendirian:(Negara dimana badan hukum tersebut didirikan)
Alamat (Alamat pemohon, sesuai identitas pemohon)

Kabupaten/Kota (Diisi) Kode Pos (Diisi)

Propinsi (Diisi) Negara (Diisi)

Tel/Fax (Diisi)

Email (Disarankan untuk diisi, bila tidak melalui kuasa)

Alamat Surat Menyurat (jika berbeda dengan alamat pada bagian identitas pemohon)
Alamat (Alamat Domisili/korespondensi antara DJKI dan Pemohon)

Kabupaten/Kota (Diisi) Kode Pos (Diisi)

Propinsi (Diisi) Negara (Diisi)

Identitas Kuasa
Nama Kuasa (Jika diajukan melalui kuasa) No. Konsultan (wajib diisi)
Nama Kantor (Diisi)
Alamat (Diisi)

Tel/Fax (optional)
Email (wajib diisi)

Klaim Prioritas (Apabila diajukan menggunakan prioritas)

No Tanggal Prioritas Negara/Kantor Merek Nomor Prioritas
.
(Diisi) (Diisi) (Diisi)

Beri tanda (x) jika lebih dari satu klaim prioritas dan lampirkan dalam lembar terpisah.

Tipe Merek
Merek kata Merek lukisan/logo Merek kata + lukisan/logo
Merek tiga dimensi Merek suara Merek hologram
Beri tanda (x) jika merupakan merek kolektif (lihat permenkumham Nomor 67 tahun 2016)
Lampiran I
 Lampiran I

Merek
Hal 2/2
Terjemahan jika merek menggunakan istilah asing: Label Merek

Beri tanda (x) jika kata dalam merek tidak

memiliki arti dan tidak bisa diterjemahkan
Transliterasi/pengucapan jika merek
menggunakan karakter huruf non-latin:

Unsur warna dalam merek:

Beri tanda (x) jika label merek tiga dimensi atau merek hologram lebih dari satu gambar dan lampirkan
dalam lembar terpisah.
Nama dan/atau Deskripsi Merek**
Nama merek: (wajib diisi)
Deskripsi merek: (wajib diisi)

** Deskripsi merek wajib diisi hanya untuk merek tiga dimensi, merek suara, atau merek hologram.

Kelas Jenis Barang dan/atau Jasa

Beri tanda (x) jika kelas dan jenis barang atau jasa melebihi tempat yang disediakan dan lampirkan dalam
lembar terpisah.
Tanda Tangan

(Nama)
Tempat dan Tanggal Tanda Tangan:
[Diisi oleh petugas]
Lampiran
3 (tiga) lembar label merek
 Lampiran I

Bukti pembayaran biaya

Surat kuasa
Surat pernyataan kepemilikan merek
Bukti prioritas dan terjemahannya
Salinan ketentuan penggunaan merek kolektif

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

Merek:

Label Merek

Yang diajukan untuk permohonan pendaftaran merek oleh:

Nama Pemohon :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa merek tersebut merupakan milik pemohon dan tidak meniru merek
milik pihak lain.

Jakarta,
 Lampiran I

(Nama pemohon/kuasa pemohon)

Nb: Apabila pemohon dari Luar Negeri, Surat Pernyataan dapat dibuat dalam 2 (dua) bahasa/ Bilingual.
 Lampiran I

LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

Halaman / Total Halaman: ..... / .....

1. Contoh penulisan identitas pemohon jika pemohon lebih dari satu pihak
Identitas Pemohon
No
1.
2.
3.
dst.
 Lampiran I

LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

Halaman / Total Halaman: ..... / .....

2. Contoh penulisan klaim prioritas jika lebih dari satu klaim prioritas.
Klaim Prioritas
No Tanggal Prioritas Negara/Kantor Merek Nomor Prioritas
.
1.
2.
3.
dst.
 Lampiran I

LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

Halaman / Total Halaman: ..... / .....

3. Contoh tampilan label merek tiga dimensi atau merek hologram jika lebih dari satu gambar.

1. 2. 3.

dst.
 Lampiran I

LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

Halaman / Total Halaman: ..... / .....

4. Contoh penulisan jika kelas dan jenis barang atau jasa melebihi tempat yang disediakan.
Kela Jenis Barang dan/atau Jasa
s

dst. dst.