Nama : Farah Donna Maulidiane

NIM : 202015006
Prodi : Profesi NERS
Kampus : STIKes Jayakarta

Kasus :
Seorang perempuan usia 20 tahun dirawat dengan keluhan perutnya kram sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Saat dilakukan pengkajian didapatkan data bising usus 40x/menit, BAB cair
sejak pagi >5 kali. BB sebelum sakit 48 kg dan BB saat ini adalah 43 kg. IMT 17. Hasil kultur
feses menunjukkan amoeba +. Pasien mengatakan memiliki alergi susu sapi. Kulit pasie telihat
kemerahan karena alerginya. Pasien mengatakan mual.

Analisa Data
Data (DS dan DO) Problem Etiologi
Data Subjektif : Ketidakseimbangan nutrisi : Ketidakmampuan
Pasien mengatakan perutnya kurang dari kebutuhan tubuh mengabsorpsi nutrien
kram sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit.

Data Objektif :
Berdasarkan hasil pengkajian
didapatkan data :
1. Bising usus 40x/menit
2. BAB cair sejak pagi >
5 kali
3. BB sebelum sakit
48kg dan BB saat ini
adalah 43kg
4. IMT 17
5. Hasil kultur feses
menunjukkan amoeba
+

Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
mengabsorpsi makanan.
 Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi : Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (1100)
kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi (adanya)
b.d ketidakmampuan maka diharapkan nutrisi alergi atau intoleransi
mengabsorpsi makanan. pasien terpenuhi dengan makanan yang
indicator : dimiliki pasien
Status Nutrisi (1004) 2. Tentukan jumlah
1. Asupan makanan kalori dan jenis nutrisi
Dari sangat yang dibutuhkan
menyimpang dari untuk memenuhi
rentang normal (1) persyaratan gizi
menjadi cukup 3. Atur diet yang
menyimpang dari diperlukan
rentang normal (3) 4. Beri obat-obatan yang
2. Rasio berat diperlukan (ranitidine
badan/tinggi badan 30mg)
Dari banyak 5. Monitor
menyimpang dari kecendrungan
rentang normal (2) terjadinya penurunan
menjadi cukup BB.
menyimpang dari
rentang normal (3) Terapi Nutrisi (1120)
3. Hidrasi 1. Lengkapi pengkajian
Dari sangat nutrisi sesuai
menyimpang dari kebutuhan
rentang normal (1) 2. Monitor intake
menjadi cukup makanan/cairan dan
menyimpang dari hitung masukan kalori
rentang normal (3) perhari, sesuai
kebutuhan.
Eliminasi Usus (0501) 3. Tentukan jumlah
1. Pola eliminasi kalori dan tipe nutrisi
Dari sangat dengan berkolaborasi
terganggu (1) bersama ahli gizi,
menjadi cukup sesuai kebutuhan
terganggu (3) 4. Pilih suplemen nutrisi
2. Feses lembut dan sesuai kebutuhan
berbentuk 5. Motivasi pasien untuk
Dari sangat mengkonsumsi
terganggu (1) makanan yang tinggi
menjadi cukup kalsium sesuai
terganggu (3) kebutuhan.
3. Suara bising usus
Dari sangat Manajemen Diare (0460)
terganggu (1) 1. Monitor tanda dan
 menjadi cukup gejala diare
terganggu (3) 2. Indentifikasi faktor
4. Diare yang bisa
Dari berat (1) menyebabkan diare
menjadi sedang (3) 3. Instruksikan
pasien/anggota
keluarga untuk
mencatat warna,
volume, frekuensi dan
konsistensi tinja.
4. Melakukan tindakan
untuk
mengistirahatkan
perut
5. Instruksikan diet
rendah serat, tinggi
protein, tinggi kalori,
sesuai kebutuhan
6. Mengajari pasien cara
penggunaan obat
antidiare secara tepat
7. Konsultasikan dengan
dokter jika tanda dan
gejala diare menetap.

Implementasi Keperawatan
Tanggal/ja No.D Catatan Tindakan Tanda Tangan
m x (Respon subjektif, objektif, hasil)
15 Februari 1 Mengidentifikasi (adanya) alergi atau intoleransi
2021 makanan yang dimiliki pasien.
Jam 10.00 S : Pasien mengatakan alergi terhadap susu sapi.
Beberapa hari yang lalu tidak sengaja
mengkonsumsi makanan yang mengandung susu
sapi.
O : Kulit pasien terlihat kemerahan.
H : Pasien mempunyai alergi terhadap makanan
yaitu susu sapi.

Jam 11.30 1 Memberikan obat ranitidine 30mg

S : Pasien mengatakan mual berkurang, sudah
tidak kram.
O : Obat ranitidine yang masuk 30mg. Pasien
 terlihat sudah tidak memegangi perutnya.
H : Setelah diberikan obat ranitidine 30mg, mual
pasien berkurang dan sudah tidak kram lagi.

Jam 12.00 1 Memonitor tanda dan gejala diare.

S : Pasien mengatakan diare berkurang.
O : Bising usus 25x/menit
H : Diare berkurang

Jam 12.30 1 Memonitor intake makanan/cairan dan hitung

masukan kalori perhari, sesuai kebutuhan.
S : Pasien mengatakan tidak nafsu melihat
makanan
O : Makan habis ½ porsi
H : Pasien masih belum nafsu makan.

Catatan Perkembangan (Evaluasi)

No Tanggal/Ja No.D SOAP Tanda
. m x (Subjektif, Objektif, Analisa, Planning) Tangan
1. 15 Februari 1 S : Pasien mengatakan diare berkurang, mual
2021 berkurang dan sudah tidak kram
Jam 14.00 O : Bising usus 25/menit. Kulit pasien terlihat
kemerahan. Makan habis ½ porsi.
A : Masalah keperawatan ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memodifikasi makanan sesuai selera pasien.