SYARAT PENGAJUAN SP2D–TU

Urutan susunan pengajuan SP2D-TUP

1.Surat pengantar SPM-TUP.

2.SPM-TUP yang telah diverifikasi dan diteliti oleh PPK (Aplikasi).
3.Surat pernyataan tanggungjawab penggunaan dana TUP.
4.Surat keterangan penjelasan keperluan pengisian TUP.
5.Surat Pernyataan Pengajuan SPM TUP.
6. Surat Pernyataan verifikasi Kelengkapan Dan Keabsahan dokumen Dan Lampiran
SPP-TUP.
7.Surat Penjelasan Saldo Kas Menurut Buku Kas Umum (BKU).

Lampiran

1. Surat persetujuan dari PPKD selaku BUD tentang penggunaan TU.

2. Cek List Penelitian Kelengkapan Dokumen SPP – TU (Penerbitan SPM) Oleh Pejabat
Penatausahaan Keuangan (PPK).

- Diajukan menggunakan MAP SNELHECTER FOLIO rangkap 2 (dua)

- Seluruh Dokumen tersebut diatas diverifikasi oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan
(PPK)

URAIAN UNTUK SPM - TU

Pembayaran Tambahan Uang Persediaan (TUP) ke …. Dalam

rangka membiayai kebutuhan kegiatan-kegiatan pada Belanja yang
tercantum dalam DPA-SKPD pada Dinas/Badan/
Kantor/.....................Kota Jambi Tahun Anggaran 2021.

PEMERINTAH KOTA JAMBI

SKPD...........................................
 Jambi, ………..………… 20 …

Nomor : Kepada Yth,

Sifat : Penting Kepala BPKAD Kota Jambi
Lampiran : 1 (satu) berkas. Selaku PPKD
Perihal : Pengajuan untuk diterbitkan SP2D -TUP. Di
Jambi

Bersama ini kami sampaikan kepada Saudara Surat Perintah Membayar

(SPM) Tambahan Uang Persediaan (TUP) dengan perincian sebagai berikut :

No Nomor SPM Tanggal SPM Uraian Jumlah (Rp)

Jumlah

Terbilang : …………..

Demikian kami sampaikan dan mohon untuk diterbitkan Surat Perintah

Pencairan Dana (SP2D).

KEPALA
DINAS/BADAN/ Kantor/ Bagian ……..
Selaku Pengguna Anggaran/KPA

…………………………………………………..
NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN DANA TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN
(TUP)
Nomor :………………………………………….

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian

………………….……… Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA :

Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Jabatan : Kepala Dinas/Badan/Kantor/Bagian ………….. Kota Jambi
selaku Pengguna Anggaran/KPA.
Alamat : ……………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa pembayaran :

1. Tambahan Uang Persediaan (TUP) adalah untuk keperluan pelaksanaan Kegiatan/Sub

Kegiatan…………………Tahun Anggaran 20….

2. Pencairan dana dilakukan melalui Tambahan Uang Persediaan (TUP) sebesar

Rp…………………… (terbilang……………………..) dengan SPM Nomor
…………………….. Tanggal ……………..

3. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut di atas tidak akan dipergunakan
untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku
harus dilakukan dengan pembayaran langsung (LS).

4. Segala sesuatu atas penggunaan dan pelaksanaan dana Tambahan Uang Persediaan
(TUP) tersebut, kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi pengajuan SPM-TU.

Jambi, ………………….. 20 …

KEPALA
DINAS/BADAN/KANTOR/BAGIAN …
Selaku Pengguna Anggaran/KPA

………………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT KETERANGAN
PENJELASAN KEPERLUAN PENGISIAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (TUP)
Nomor :……………………..

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Tambahan Uang Persediaan (SPM-

TUP) yang kami ajukan sebesar Rp …………… (terbilang………………………………..)
untuk keperluan OPD Dinas/Badan/Kantor/Bagian/……………………. Kota Jambi Tahun
Anggaran 2021 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa jumlah tambahan
uang Persediaan tersebut akan digunakan untuk keperluan sebagai berikut :

Kode Yang Diajukan melalui

No Uraian
Rekening SPM
1 2 3 4
Kegiatan/ Sub Kegiatan:

Sub Total
Kegiatan/ Sub Kegiatan:

Sub Total
TotalKeseluruhan
Terbilang : ………….

Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut diatas akan kami

pertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPM-TUP.

Jambi, ………………….. 20…

KEPALA
DINAS/BADAN/KANTOR/BAGIAN …….
Selaku Pengguna Anggaran/KPA

Materai
Rp. 10.000,-

…………………………………….
NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-TUP

Nomor : …………………………………………….

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Uang Tambah Uang Persedian (SPM-
TUP) nomor : ……………………………………… tanggal …………….2021 yang kami
ajukan sebesar Rp. ………………………… (terbilang
………………………………………… ) Untuk keperluan Badan/ Dinas/ Kantor
……………… Tahun Anggaran ……………., dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Jumlah Tambah Uang Persedian (TUP) tersebut di atas akan dipergunakan untuk
keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-
SKPD.
2. Jumlah Tambah Uang Persedian (TUP) tersebut tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan pembayaran lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPM-TU SKPD kami.

Mengetahui,
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran

……………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-TU
Nomor : …………………………………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………..
NIP : ………………………………………..
Jabatan : PPK SKPD/ PPK UNIT SKPD …………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen dan Lampiran Surat Permintaan

Pembayaran Tambah Uang Persedian (TUP) Nomor :
………………………………………….tanggal ………………….. 2021 telah Lengkap
dan SahSesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jika dikemudian hari pernyataan
saya ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jambi, …………………… 20 …

PPK SKPD/ PPK Unit SKPD …………….

Materai
Rp. 10.000,-

……………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PENJELASAN
SALDO KAS MENURUT BUKU KAS UMUM (BKU)
Nomor : …………………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan/Kantor/ Bagian …………..

Kota Jambi selaku Pengguna Anggaran/KPA :

Nama : ...............................................................
NIP:
Jabatan : Kepala Kepala Dinas/Badan/Kantor/ Bagian …………. Kota Jambi
Selaku Pengguna Anggaran/KPA
Alamat : ...............................................................

Menjelaskan dengan sebenarnya:

1. Saldo Buku Kas Umum (BKU) sesuai dengan tanggal pengajuan Surat Perintah
Membayar (SPM – TUP).

2. Buku Kas Umum (BKU) Saat Pengajuan TUP sebagaimana tersebut pada angka
1 (satu) didapat Saldo Kas sebesar Rp. ………………………. ( terbilang
………………… ), terdiridari :

a. Tunai sebesar (Buku Kas Tunai) : Rp. ……………… ( Terbilang ………. )

b. Bank sebesar (Buku Simpanan Bank) : Rp. ……………… ( Terbilang ………. )
c. Surat Berharga : Rp. ……………… ( Terbilang ………. )
d. Pajak yang belum disetor : Rp. ……………… ( Terbilang ………. )
e. Panjar (BukuPanjar) : Rp. ……………… ( Terbilang ………. )

Demikian Surat Penjelasan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan dengan
kesadaran akan konsekuensi hukumnya, untuk melengkapi pengajuan SPM-TUP.

Jambi, ......................20…..

Kepala
Dinas/Badan/Kantor/Bagian ……
Bendahara Pengeluaran/ Selaku Pengguna Anggaran / KPA
Bendahara Pengeluaran Pembantu,

………………………………..._ ……………………………….._
NIP. NIP.