APOTEK JAYA FARMA

JL. IR.H. JUANDA NO. 67, CIANJUR, JAWA BARAT

TELP. (0263) 263543

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Harni Yanti, S.Si, Apt
SIPA : 446.11/ 46.1/ SDK/ B 17
No. STRA : 19720220/STRA-ITB/1997/227968
Alamat : Griya Anggraini Blok D-2 No. 01 RT. 04 RW.11 Kelurahan Karangasem
Barat
Kecamatan Citeureup Kabupaten Bogor

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama dibawah ini :

Nama : Aning Yuningsih, AMd. Farm
No. STRTTK : 19700314/STRTTK_32/2018/241123
Alamat : Jalan Arief Rahman Hakim No. 18 B RT. 02 RW. 17, Kel. Muka
Kec. Cianjur, Kab. Cianjur

Yang bersangkutan adalah Tenaga Teknis Kefarmasian yang bekerja pada tempat pelayanan
yang Saya kelola, telah memiliki pengalaman bekerja, memiliki kompetensi Tenaga Teknis
Kefarmasian, dan Saya bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan pelaksanaan yang
dilakukan nama tersebut di atas selama tidak keluar dari tanggung jawab dan kewenangan
praktik dengan Tenaga Teknis Kefarmasian.

Demikian surat pertanyataan ini Saya buat sebagai dasar pengusulan Rekomendasi Surat Izin
Praktik. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Cianjur, 28 Juli 2020

Penanggung Jawab Apotek,
Harni Yanti, S.Si, Apt