SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUNG HERI CAHYONO

Tempat/Tgl Lahir : MALANG, 26 DESEMBER 1980
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL. SUMBER MULYO V/6 KEL. GUNDIH - BUBUTAN - SURABAYA
No. KTP : 3578132612800002

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

Benar-benar memiliki / mempunyai usaha rumahan yang berupa Industri Rempeyek

dengan 3 orang karyawan. Yang menyuplai banyak warung di sekitar wilayah Kelurahan Gundih
dan sekitarnya.

Dan saya siap disurvey dari pihak manapun dan kapanpun akan kebenaran pernyataan
saya di atas. Dan apabila saya memberikan pernyataan yang tidak benar, saya siap
mempertanggung jawabkan pernyataan saya di depan hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, guna persyaratan mengajukan kredit /
pinjaman uang ke Bank untuk biaya tambahan pembuatan / membangun rumah.

Surabaya, 18 September 2013

Pemohon,

(AGUNG HERI CAHYONO)

Mengetahui,
Ketua RW IV Sumber Mulyo Ketua RT V Sumber Mulyo

(SUDIBYO) (SUDARMANTO)