Penetapan Kinerja Individu

PENETAPAN KINERJA INDIVIDU
a. T e r d a p a t p e n e t a p a n kinerja individu yang terkait d e n g a n kinerja

organisasi ;
Dokumen Yang Ada :

1) S K P
2) Target dan indikator kinerja kegiatan (IKK)
b. U k u r a n k i n e r j a i n d i v i d u t e l a h m e m i l i k i k e s e s u a i a n d e n g a n indikator
kinerja individu level diatasnya
Dokumen Yang Ada :

1) S K P
2) Target dan indikator kinerja kegiatan (IKK)
c. P e n g u k u r a n k i n e r j a i n d i v i d u d i l a k u k a n s e c a r a p e r i o d i k
Dokumen Yang Ada :

1) S a m p l i n g d o k u m e n S K P I n d i v i d u , K e p a l a S e k s i , K e p a l a B i d a n g
2) Log b o o k
d. H a s i l p e n i l a i a n k i n e r j a i n d i v i d u t e l a h d i j a d i k a n d a s a r u n t u k p e m b e r i a n
r e w a r d ( p e n g e m b a n g a n karir individu, p e n g h a r g a a n dll).
Dokumen Yang Ada :

1) D o k u m e n S K P , P 2 K P
2) D o k u m e n L o g B o o k
3) D a t a p e n g h a r g a a n ( r e w a r d )
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI
Jl. Kolonel Sutarto No. 132 Surakarta Kode Pos 57126 Telp. (0271) 634634
, Faks. (0271) 637412, Email: rsmoewardi@jmengprov.go.id
Website: rsmoewardi.jatengprov.go.id
PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan

akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. SUHARTO WIJANARKO, Sp.U

Jabatan : Pit. Direktur RSUD Dr. Moewardi
Selanjutnya disebut pihak pertama
Nama : H.GANJAR PRANOWO, SH, M.IP

Jabatan : Gubernur Jawa Tengah
Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua.
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai
lampiran perjanjian ini. dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah
seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung
jawab pihak pertama.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberlan penghargaan dan sanksl.
Semarang 2018
Pihak Kedua Pihak Pertama
GUBERNUR JAWA TENGAH Pit. DIREKTUR R S U D Dr. MOEWARDI

PROVtNSKiAWA TENGAH
H.GANJAR PRANOWO, SH, M . I P dr.-StfflaRTQ W I J A N A R K O . SP.U

Pembina Utama Muda
NIP. 19610407 1988121 001
P E R J A N J I A N K I N E R J A T A H U N 2018
R S U D Dr. M O E W A R D I
Mn Sasaran Strategis 11 i v i i i \ c i L V / i i \ i i i c ? i j a Ta rn pt
1 Cll
- i .— .
1. Menurunannya angka kematian bersih/NDR 1 Angka kematian bersih/ NDR 45,50 %o

._i .— _——.. .—^—
Meningkatnya kemampuan daiam membiayai
2. Cost Recovery Rate ( C R R ) 100 %
biaya operasional R S
1 Prosentase peserta did Ik yang

• waktu tempuh pendidikan profesi 98.00 %
i doktemya tepat waktu
3. Tercapainya standar mutu R S Pendidikan
1 Jumlah Program studi yang
14
1 Terakreditasi
1
No Program Anggaran Keterangan
^ Program Pelayanan Administrasi
Rp. 8.750.000.000- APBD
Perkantoran
2 Program Peningkatan Sarana dan
Rp. 1.000.000.000,- APED
Prasarana
2 Program Peningkatan Mutu Pelayanan
Rp. 611.000.000.000,- APBD/BLUD
BLUD
3. Program Pelayanan Kesehatan Rp- 55.935.716.000.- APBD/DAK
4. Program Promosi dan Pemberdayaan Rp- 300.000.000,- APBD

g Program Sumber Daya Manusia
Rp. 300.000.000,- APBD
Kesehatan
Semarang, 2018
GUBERNUR JAWA T E N G A H Pit. D I R E K T U R R S U D Dr. MOEWARDI

PROVINSI JAWA TENGAH
H.GANJAR PRANOWO, S H , M.IP dr. S U H A R T O WIJANARKO. Sp.U

Pembina Utama Muda
NIP. 19610407 198812 1 001
Jalan Kolonel Sutarto No. 132 Surakarta Kodepos 57126 Telepon (0271) 634634
Faksimile (0271) 637412. Email: rsmoewardlîatengprov.go.ld
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan dan akuntabel
sella berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Drs. Syahrudin Hamzah, S E , MM

Jabatan : Wakil Direktur Keuangan

Nama : Dr. dr. Suharto Wijanarko, SpU
Jabatan : Pit. Direktur
Selaku atasan langsung pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja tahunan sesuai lampiran perjanjian ini
dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam
dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab
kami.
Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian in! dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberlan penghargaan dan sangsi.
Surakarta. 2 Januari 2018

Pit. DireWtIf Wakil Direktur Keuangan
Dr. dr. S u h a m ÂfiiiinnrlrxD. SpU Drs. Svahrudin Hamzah. S E . MM

Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP. 19610407 198812 1 001 NIP. 19600404 1990031 014
Indikator Kinerja
No Sasaran Strateais Target
(Outcome)
(1) (2) (3) (4)
1 Menurunkan angka kematian bersih Angka kematian bersih rumah 47%
rumah sakit sakit (NDR)
PROGRAM ANGGARAN KETERANGAN

1 Program Peningkatan Mutu Rp. 206.629.700.000,- BLUD
Pelayanan Kesehatan BLUD
(urusan kesehatan)
Surakarta, 2 Januari 2018

PihakB<eaua, ^hak Pertama
PIt/drektur Wakif Direktur lyeuangan
<o. S P U Drs. Svahrudin Hamzah. SE.MM

Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP. 19610407 198812 1 001 NIP. 19600404 199003 1 014
Faksimile (0271) 637412, Email: rsmoewardl^lateneprov.go.id
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan dan akuntabel
serta berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Purwoko, Sp.An., KAKV

Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan

Nama : Dr. dr. Suharto Wijanarko, SpU
Jabatan : Pit. Direktur
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja tahunan sesuai lampiran perjanjian ini
dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab
kami.
terhadap capaian kineqa dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberlan penghargaan dan sangsi.

Pihak Kes Pihak Pertama
Pit. Wakil Direktur Pelayanan
Dr. dr. Suharto Wijanarko. S P U dr. Purwoko. Sc.An.. KAKV

Pembina Utama Muda Pembina Utama Madya
NIP. 19610407 198812 1 001 NIP. 19631018 199003 1 004
Indikator Kinerja
No Sasaran Strategis Target
(Outcome)
(1) (2) (3) (4)
1 Menurunkan angka kematian bersih Angka kematian bersih rumah 47%
rumah sakit sakit (NDR)
2 Meningkatkan cakupan pelayanan Angka kematian bersih rumah 100%
BLUD sakit (NDR)

1 Program Peningkatan Mutu Rp. 277.230.422.440,- BLUD
(urusan kesehatan)

Pihak Pertama
Wakil Direktur Pelayanan
Dr. dr. Suharto Wiianarko. SoU dr. Purwoko. Sp.AN.. KAKV

Pembina Utama Pembina Utama Madya
NIP. 19610407 198812 1 001 NIP. 19631018 199003 1 004
Jalan K o l o n e l S o e t a r t o N o 1 3 2 S u r a k a r t a K o d e p o s 5 7 1 2 6 T e l e p o n (027^}6Z463A
Faksimile ( 0 2 7 1 ) 6 3 7 4 1 2 E m a i l . r s m o e w a r d i @ i a t e n q p f o v q o . i d
Website rsmoewardi jatengprov.go.id *
„a,a. cang.a _ J K a n .ana,e.en pe.enn.a.an y a n , - K O t transparan J a n
a k u n l a b e , serta beror.en.as, K e p a d a has,,, K a m , y a n g b e r t a n d a . a n g a n d, b a w a h , n , ,
Nama : D r s B a m b a n g S u g e n g W i j o n a r k o , MM.
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Penunjang
Nama : dr. P u r w o k o , S p . A n , K A K V
Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan
Selaku atasan langsung pihak pertama, Selanjutnya disebut pihak kedua
i
Pihak p e r t a m a berjanji a k a n m e w u j u d k a n target kinerja t a h u n a n sesuai lampiran
perjanjian ini d a l a m r a n g k a m e n c a p a i target kinerja j a n g k a m e n e n g a h seperti y a n g telah
ditetapkan dalam d o k u m e n perencanaan.
Keberhasilan d a n kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung
jawab kami.
evaluasi terhadap capaian kinerja d a n perjanjian ini d a n m e n g a m b i l tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan d a nsanksl. ,
Surakarta, Januari 2018
Pihak Kedua
KEPALA BIDANG PELAYANAN Pihak Pertama, ' 1
PENUNJANG KEPALA SEKSI SUMBER DAYA
PELAYANAN PENUNJANG .
14
^^-£yn^ôiSO._S£AiTj<^^
Pembina Utama Madya
NIP 19631018 199003 1 004 Pembina
NIP. 196503 199003 1 0 0 7
RUMAH S A K I T UMUM D A E R A H Dr. MOEWARDI
JI.Kol.Sutarto No;132SurakartaKodepos 57126 Telepon (0271) 634634
Faximile (0271) 637412 Email: rsmoewardi(5)iatenqprov.qo.id
PERJANJIAN K E R J A TAHUN 2018
Perangkat Daerah : RSUD. DR. M O E W A R D I
Kepala Bidang : Pelayanan Penunjang
No Program/Kegiatan Indikator Kinerja Target

(1) (2) (3) (4)
1. Program Pengembangan d a n Tenaga Fungsional dilingkup Bidang 90%
Peningkatan kapasitas S D M pelayanan Penunjang sudah
Pelayanan Penunjang dilakukan kredensial
2 Program Pengembangan Bidang a. D o k u m e n P r o g r a m K e r j a 1 Dokumen
Pelayanan Penunjang b. D o k u m e n L a p o r a n t a h u n a n
3 Program Peningkatan Kegiatan R e a l i s a s i fisik R e n c a n a K e b u t u h a n 100%

Pelayanan Penunjang Pelayanan Penunjang 100%
4 Program Peningkatan Mutu Dokumen mutu pelayanan 3 Dokumen

Pelayanan Penunjang Penunjang
NO PROGRAM A N G G A R A N (Rp) KETERANGAN
1 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran 8.750.000.000 APBD
2 Program Peningkatan Mutu Layanan BLUD 259.556.138.090 BLUD

Wadir Kepala Bidang Pelayanan Penunjang
dr. P u r w o k o , S p A n KNKV Drs. B a m b a n gSugen j Wijonarko, M M

Pembina Utama Madya Pembina
NIP. 19631018 199003 1 004 NIP. 19650308 199003 1 007
; 1

Jdlaii Kolonel Soetarto No. 132 Surakarta Kodepos 5 7 1 2 6 Telepon (0271) 634634
Faksimile ( 0 2 7 1 ) 6 3 7 4 1 2 E m a i l rsmoewardi(a>iatenaprov qo.id
W e b s i t e rsmoewardi.jatengprov go,id
t3alam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, t r a n s p a r a n d a n
ciKuntabel serta berorientasi k e p a d a hasil, kami y a n g b e r t a n d a t a n g a n di b a w a h m i :
Nama : Drs D a r s o n o , Apt.

Jabatan Kepala Seksi Sumber Daya Pelayanan Penunjang
Nama ; Drs. B a m b a n g S u g e n g Wijonarko, M M .

Jabatan . Kepala Bidang Pelayanan Penunjang
P i h a k p e r t a m a berjanji a k a n m e w u j u d k a n target kinerja t a h u n a n sesuai lampiran

p e r j a n j i a n ini d a l a m r a n g k a m e n c a p a i t a r g e t k i n e r j a j a n g k a m e n e n g a h s e p e r t i y a n g t e l a h
ditetapkan dalam d o k u m e n perencanaan.
jawab kami.
Pihak kedua a k a n melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini d a n m e n g a m b i l tindakan yang
dioerlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksl.
Pihak Kedua, Pihak Pertama,

KEPALA BIDANG PELAYANAN KEPALA SEKSI SUMBER DAYA
PENUNJANG PELAYANAN PENUNJANG
Drs. B a m b a n g S u g e n b W i j o n a r k o . M M . rrs. D A R S O N O . Apt.

Pembina Pembina
NIP. 19650308 199003 1 007 NIP. 19610504 199603 1 001
Jalan Kolonel Soetarto No. 132 Surakarta Kodepos 57126 Telepon (0271) 634634
Faksimile (0271) 6 3 7 4 1 2 E m a i l : rsmoewarditgjiatenqprov.qo id
W e b s i t e r s m o e w a r d i j a t e n g p r o v g o id
Lampiran PK : Kepala Seksi Sumber Daya Pelayanan Penunjang
No KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
ill ^ _„.i2I (3) J4)_

1 Mengkoordinasikan penyusunan Jumlah penyelenggaraan desk 2 kali
rencana kebutuhan pengembangan penyusunan kebutuhan
tenaga di Instalasi. p e n g e m b a n g a n tenaga instalasi
Fasilitasi Analisis K e b u t u h a n Diklat J u m l a h p e n y e l e n g g a r a a n fasilitasi 4 kali
Instalasi, analisis k e b u t u h a n diklat Instalasi
Evaluasi kinerja Staf J u m l a h penilaian S K P staf 283 orang
Pelaksanaan tertib administrasi Jumah jaringan S I M yang 4 unit

pelayanan penunjang berbasis terpasang untuk kegiatan
teknoiogi administrasi instalasi
5 Pengembangan pelayanan ; Jumlah pelayanan penunjang 6 unit
penunjang unggulan. unggulan
Fasilitasi p e n y u s u n a n kebutuhan - Jumlah penyusunan kebutuhan 108

bahan di Instalasi Pelayanan bahan di instalasi pelayanan dokumen
Penunjang penunjang
Pengendalian dan Evaluasi - Jumlah terselenggaranya rapat 4 kali
kebutuhan sarana. prasarana d a n pengendalian dan evaluasi
bahan perbekalan r u m a h sakit di kegiatan di instalasi pelayanan
Unit Instalasi P e l a y a n a n P e n u n j a n g penunjang
KEGIATAN ANGGARAN KETERANGAN

1. Kegiatan Penyediaan Jasa Rp. 8.750.000.000 APBD
Pelayanan Perkantoran.
2. Kegiatan Pelayanan d a n Rp. 259.556.138.090 BLUD
Pendukung Pelayanan

PihakKedua, Pihak Pertama,
KEPALA BIDANG PELAYANAN KEPALA SEKSI SUMBER DAYA
PENUNJANG PELAYANAN PENUNJANG
P
D r s , B a n n B b T € r - & u c 3nq W i i o n a r k o M M . Irs. D A R S O N O , Apt.
Penrbina Pembina
NIP. 19650308 199003 1 007 NIP. 19610504 199603 1 001
Jalan Kolonel Soetarto No. 132 Surakarta Kodepos 5 7 1 2 6 Telepon (0271)
634634
Faksimile (0271) 637412 Email : rsmoewardi(g)iatenqprov.qo.id
Website : rsmoewardi.jatengprov go.id
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif,

transparan d a n akuntabel serta berorientasi kepada hasil, kami yang
b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h ini :
Nama : Santosa Sekti Waskito, SKep.,Ns

Jabatan : Kepala Seksi Mutu Pelayanan Penunjang
Nama : Drs. Bambang Sugeng Wijonarko, MM
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Penunjang
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja tahunan sesuai

lampiran perjanjian ini dalam rangka mencapai target kinerja jangka
menengah seperti yang telah ditetapkan dalam d o k u m e n perencanaan.
Keberhasilan d a n kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggung jawab kami.
Pihak kedua akan m e l a k u k a n supervisi yang diperlukan serta akan m e l a k u k a n
e v a l u a s i t e r h a d a p c a p a i a n k i n e r j a dari p e r j a n j i a n ini d a n m e n g a m b i i t i n d a k a n
yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksl.
Surakarta, 12 Januari 2 0 1 8

Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Kepala jksH4ti$«c:Pelayar>an P e n u n j a n g
Drs. B a m b a n g S u g e ig W i j o n a r k o , M M Santo: gkti Wasjpto, SKep.,Ns

PEMB NA PENATA TK I
NIP. 1 9 6 5 0 3 0 8 1 9 9 0 0 3 1 0 0 7 NIP. 1 9 6 3 1 2 2 8 1 9 9 2 0 1 1 0 0 1
RUMAH S A K I T UMUM D A E R A H
Dr. MOEWARDI
Faksimile (0271) 637412 E m a i l : rsmoewardi@jatengprov,go.id
Website ^^rsmoeî^Liateng^
Perangkat Daerah : RSUD D RMOEWARDI

Kasi : Mutu Pelayanan Penunjang
No Kegiatan Indikator Kinerja Target
1. Pemantapan System dan Prosedur Jumlah kegiatan 9 kegiatan

Pelayanan Penunjang sesusai standar pemantapan
system d a n
prosedur pelayanan
2. Pengendalian Mutu Pelayanan Penunjang Jumlah kegiatan 9 kegiatan

pengendalian mutu
3. Pemberdayaan Kelompok Gugus Kendall Jumlah kegiatan 4 kegiatan

Mutu di Unit Instalasi Pelayanan yang memeriukan
Penunjang koordinasi d a n
f a c i 1 if a c i
lablllldSI
4. Pengendalian Kegiatan Pelayanan Jumlah kegiatan 1 kegiatan

Penunjang berbasis teknoiogi informasi instalasi penunjang
yang opiimai yaiig uiKcflUaiiKari
5. Melaksanakan Validasi Kompeten-si S D M Jumlah pegawai 200 orang

melalui monitoring S I R ,SIP/SIK, d a n yang validasi
ivrcucilblal lllbialabi Mlbldlclbl iiiiyK.U|J
Bidang Pelayanan Penunjang.
6. Fasilitasi P e n y u s u n a n P r o g r a m Kerja d a n Jumlah kegiatan 9 kegiatan

kebutuhan di Unit Instalasi Pelayanan yang memeriuKan
Penunjang koordinasi d a n
fasilitasi
7. SosialisasI Peraturan d a n Kebijakan R S
8. Penyusunan Program Kerja/ Rencana Jumlah dokumen 1 dokumen

Kegiatan. program kerja S u b
Bagian
9. Evaluasi Pedoman Pengorganisaslan Jumlah dokumen 1 dokumen

program kerja S u b
Bagian
10. Penyusunan dan Evaluasi Pedoman Jumlah dokumen 9 dokumen

Pelayanan program kerja S u b
Bagian
11. Penyusunan laporan Kinerja d a n Jumlah dokumen 1 dokumen

melaksanakan monitoring d a n evaluasi program kerja S u b
Bagian
12. Evaluasi kinerja Staf Jumlah pegawai 200 orang

yang dibina d a n
Penyusunan Program Kerja/ Rencana dinilai kinerjanya
Kegiatan.
Kegiatan Anggaran Keterangan
1. Rp
2. Rp
Kabid. Pelayanair^nunjang Kasi MiftuPelay^rran-Peounjang
Drs. Bambang'SugeniH Wijonarko, MM Santosa Selrti-WaskitOr5Kep.,Ns

PEMBINA PENATA TK I
NIP. 1 9 6 5 0 3 0 8 1 9 9 0 0 3 1 0 0 7 NIP. 196312281992011001
Faksimile (0271) 637412 Email: rsmoewardi@iatengprov.qo.id
W e b s i t e . rsmoewardi.jatengprov.go.id
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan d a n

akuntabel serta berorientasi kepada hasil, kami yang bertandatangan di b a w a h ini:
Nama : Ari Subagio, S E , M M .

Jabatan : Kepala Bagian Pendidikan dan Penelitian
Nama : Dr.dr.Suharto Wijanarko, S p U

Jabatan : Wakil Direktur U m u m
Pihak pertama beganjl a k a n m e w u j u d k a n target kinerja t a h u n a n sesuai lampiran perjanjian

ini d a l a m r a n g k a m e n c a p a i t a r g e t k i n e r j a j a n g k a m e n e n g a h s e p e r t i y a n g t e l a h d i t e t a p k a n
dalam dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung j a w a b

kami.
terhadap c a p a i a n kinerja dari perjanjian ini d a n m e n g a m b i l tindakan y a n g diperlukan
dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksl.
P i h a k Ke$ P i h a k Pe r t a m a ,
WAKIL D I R E j m j R UMUM KEP>i/c BAGIAN
PENDIDIKA PENELITIAN
Dr.dr S U H A R T O W I J A N A R K O , S p . U ARI SUBAOIO. SE. MM.

Pembina Utama Muda ibina
NIP. 19610407 198812 1 001 NIP. 1 9 6 6 0 l l j 199503 1 002
PERJANJIAN KINERJA T A H U N 2018
Perangkat Daerah : R S U D Dr MOEWARDI

Ktjpala Bagian : Pendidikan dan Penelitian
NO PROGRAM & KEGIATAN INDIKATOR KINERJA (OUTCOME) TARGET
(2) (3) (4)

1 Sumber Daya Manusia dan - Proporsi Tenaga Kesehatan 100%
Penyelenggaraan Pendidikan tersertifikasi serta m e n i n g k a t n y a
Tenaga Kesehatan. pengetahuan dan keterampilan
tenaga kesehatan yang mengikuti
pelatihan.
1 Peningkatan Mutu Pelayanan - P r o s e n t a s e peserta didik y a n g 98%

Kesehatan B L U D dan Pelayanan w a k t u t e m p u h pendidikan profesi
dan Pendukung Pelayanan, doktemya tepat waktu
Pelatihan Pegawai, Pendidikan, - Jumlah program studi yang 14 Prodi
Penelitian. terakreditasi
- Penelitian
*Eksternal 576
Penelitian
*lnternal 10
Penelitian

1 Program Sumber Daya Rp 300.000.000,- SKPD
Manusia Kesehatan
2 Program Peningkatan Mutu Rp 3.923.500.000.- BLUD
Pihak a, 'ertama,
WAKIL DIR UR UMUM KEP/ BAGIAN
PENDIDIKANI AN PENELITIAN
Dr.dr. S U H A R T O W I J A N A R K O . SP.U A R I S U B A C 10, S E , M M .

Pembina Utama Muda P e h ibina
NIP. 19610407 198812 1 001 NIP. 1966013^ 199503 1 002
PERJANJIAN KINERJA T A H U N 2018
D a l a m rangka m e w u j u d k a n m a n a j e m e n p e m e r i n t a h y a n g efektif, t r a n s p a r a n d a n a k u n t a b e l serta

berorientasi kepad hasil, kami yang bertanda tangan dibawah i n i :
Nama : ASRI A S T H E R I A , S.Sos, MSI
Jabatan : Kepala Sub.Bag Pendidikan dan Pelatihan
Selanjutnya disebutkan pihak pertama
Nama :ARI SUBAGIO, SE,MM

P i h c k p e r t a m a b e r j a n j i a k a n m e w u j u d k a n t a r g e t k i n e r j a t a h u n a n s e s u a i l a m p i r a n p e r j a n j i a n ini
dalam rangka mencapai target kinerja jangka m e n e n g a h seperti yang telah ditetapkan dalam
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab kami.
Pihak kedua akan m e l a k u k a n supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
t e r h a d a p c a p a i a n k i n e r j a d a r i p e r j a n j i a n ini d a n m e n g a m b i l t i n d a k a n y a n g d i p e r i a k u k a n d a l a m
rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Pihak Pertama,
KA.SUBAG. PENDIDIKAN & PELATIHAN
ASRI ASTHERIA.S.Sos.M.Si
Pembina
Nip. 1 9 7 1 0 6 3 0 1 9 9 2 0 3 2 007
Lampiran Perjanjian KinerjaTahun 2018
Unit Kerja : S u b Bagian Pendidikan dan Pelatihan
No Kegiatan IndikatorKinerja Target
1. Pendidikan dan Pelatihan 1. Jumlah kegiatan dan pelatihan intemal 39 kegiatan

Internal
2. Jumlah kegiatan dan pelatihan mandiri 19 kegiatan
2. Pendidikan dan Pelatihan 1. Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan eksternal 70 kegiatan
Ekstemal tenaga Medis
2. Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan ekstemal 56 kegiatan
tenaga Perawat
3. Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan eksternal 23 kegiatan
tenaga kesehatan lainnya
4. Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan ekstemal 35 kegiatan
tenaga administrasi
3. Studi Banding J u m l a h kegiatan studi banding 7 kegiatan

- Pendidikan dan Pelatihan Rp. 2.823.500.000,- BLUD
- Pendidikan dan Pelatihan Rp. 300.000.000,- SKPD
- Studi Banding Rp. 100.000.000,- BLUD

Pill jjKedua, PihakPertama,
KEP/ ^BAGIAN KEPALASUB BAGIAN PENELITIAN DAN
PENDIDIKAt \h P E N E L I T I A N PERPUSTAKAAN
ARI SUBA(! |0. SE. MM. ASRI A S T H E R I A . S.Sos.M.SI

P e r )ina Pembina
NIP.1966013^ 99503 1 002 NIP. 19710630 199203 2 007
P E M E R I N T A H PROVINSI JAWA T E N G A H
J a l a n K o l o n e l S u t a r t o N o . l 3 2 S u r a k a r t a Kodepos 5 7 1 2 6 Telepon (0271) 6 3 4 6 3 4
F a k s i m i l e (0271) 6 3 7 4 1 2 , E m a i l :rsmoewardk&liatengprov.KO.id
Website : rsmoewardi.jatengprov.go.id
PERJANJIAN K I N E R J A T A H U N 2018
D a l a m r a n g k a m e w u j u d k a n m a n a j e m e n p e m e r i n t a h a n y a n g efektif, t r a n s p a r a n d a n
akuntabel serta berorientasi k e p a d a hasil, k a m i yang bertanda t a n g a n di b a w a h i n i ;
Nama : Sutasmo, SE.
Jabatan : Kepala Sub Bagian Kerjasama Pendidikan
Nama : Ari Subagio, S E . , M M .

Pihak p e r t a m a berjanji a k a n m e w u j u d k a n target kinerja t a h u n a n sesuai lampiran

perjanjian ini d a l a m rangka m e n c a p a i target kinerja j a n g k a m e n e n g a h seperti yang
telah ditetapkan dalam d o k u m e n perencanaan.

jawab kami.
evaluasi t e r h a d a p capaian kinerja dari perjanjian ini d a n m e n g a m b i l tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

Pih <edua, Pihak Pertama,
KEP BAGIAN KEPALA SUB BAGIAN KERJASAMA
PENDIDIKAN PENELITIAN ^PENDIDIKAN
ARI SUBAqiO. SE. MM. SUTASMO. SE.

Pemplna Penata Tingkat I
NIP. 19660131 \jB9503 1 002 NIP. 19600709 198103 1 0 0 4
Lampiran Perjanjian Kinerja
Unit Kerja : S u b Bagian K e r j a s a m a Pendidikan
1. Pra Pendidikan 1. Jumlah kegiatan Pradik P P D S yang diselenggarakan 2 kegiatan
2 Jumlah kegiatan Pradik Dokter Muda yang 2 kegiatan

diselenggarakan
3. Jumlah kegiatan Pradik Keperawat/Kebidanan yang 12 kegiatan
diselenggarakan
4. Jumlah kegiatan Pradik Penunjang yang
13 kegiatan
diselenggarakan
2. Evaluasi draf perjanjian Jumlah evaluasi draf perjanjian kerjasama Pendidikan 8 berkas
kerjasama pendidikan
P r a k t e k klinik b a g i J u m l a h peserta Praktek ( P K L ) M a h a s i s w a yang dilayani 15.400
3.
mahasiswa Mahasiswa
Magang/studi banding dari 1. J u m l a h peserta m a g a n g m a h a s i s w a & u m u m 5 5 peserta

4.
institusi lain 35 kegiatan
2, J u m l a h peserta studi banding & k u n j u n g a n u m u m

Pra Pendidikan (Pradik)l Rp. 500.000.000.- BLUD

Pihak Pertama,
KEPALA SUB BAGIAN KERJASAMA
Pihak Kedua,
PENDflplKAN
KEPfi BAGIAN
PENDIDIKAN vl P E N E L I T I A N
Penata Tingkat I
ARI SUBAQ 0, SE, MM. NIP. 19600709 198103 1 004
Penlbina
NIP. 196601311199503 1 002
P E M E R I N T A H PROVINSI JAWA T E N G A H
J a l a n K o l o n e l S u t a r t o N o . l 3 2 S u r a k a r t a Kodepos 5 7 1 2 6 Telepon (0271) 6 3 4 6 3 4
F a k s i m i l e (0271) 6 3 7 4 1 2 , E m a i l •.rsmoewardiiSiatengprov.go.id
PERJANJIAN K I N E R J A T A H U N 2018
D a l a m r a n g k a m e w u j u d k a n m a n a j e m e n p e m e r i n t a h a n y a n g efektif, t r a n s p a r a n d a n
akuntabel serta berorientasi k e p a d a hasil, k a m i yang bertanda t a n g a n di b a w a h i n i :
Nama : Isbanianto, SE., MSi.
Jabatan : Kepala S u b Bagian Penelitian dan Perpustakaan
Nama : Ari Subagio, SE., M M .

Pihak pertama berjanji a k a n m e w u j u d k a n target kinerja t a h u n a n sesuai lampiran

perjanjian ini d a l a m rangka m e n c a p a i target kinerja j a n g k a m e n e n g a h seperti yang
telah ditetapkan dalam d o k u m e n perencanaan.

jawab kami.
evaluasi t e r h a d a p capaian kinerja dari perjanjian ini d a n m e n g a m b i l tindakan yang
diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

KEPA BAGIAN KEPALA SUB BAGIAN PENELITIAN DAN
PENDIDIKA N PENELITIAN PERPJUSTAKAAN
10-
ARI SUBA SE. MM. I S B A N I A N T O . SE.. M.Si.

Pe ina Penata Tingkat I
NIP.19660131 99503 1 002 NIP. 19770616 199703 1 0 0 2
Lampiran Perjanjian Kinerja T a h u n 2018
Unit Kerja : S u b Bagian Penelitian dan P e r p u s t a k a a n
1. Penelitian 1. J u m l a h pengajuan penelitian eksternal yang dilayani 576

penelitian
0 l i i m l a h n^n^litian i n f e r n a l v / a n n Hilaviani 10
penelitian
3. P r o s e n t a s e penelitian d e n g a n subyek m a n u s i a yang di 100%

l a m p i r i Ethical Clearence
2. Perpustakaan 1. J u m l a h pengunjung perpustakaan yang dilayani 4.500

pengunjung
2 Jumlah buku bahan oustaka vana dioelihara 6.000

buku
3. Jumlah buku bahan pustaka yang diadakan 15

buku
3. Penerbitan Jurnal J u m l a h Jurnal Medika Moewardi yang diterbitkan 2 terbitan

- Penelitian Internal Rp. 500.000.000,- BLUD
- Pemeliharaan Kepustakaan Rp. 10.000.000,- BLUD
- Pengadaan Buku Kepustakaan Rp. 10.000.000,- BLUD

Pih, edua, Pihak Pertama,
KEP AGIAN KEPALA SUB BAGIAN PENELITIAN DAN
PENDIDIKA PENELITIAN PERPOÂKAAN
ARI SUBAQIp, SE. MM I S B A N I A N T O . S E . . M.Si.

Pernmna Penata Tingkat I
NIP. 1966013l\?99503 1 002 NIP. 19770616 199703 1 002
L,;A ^
DOKUMEN PENETAPAN KINERJA INDIVIDU

PERJANJIAN KINERJATAHUN 2016
(PEJABAT STRUKTURAL)
TAHUN 2016
RUMAH S A K I T UMUM D A E R A H Dr.MOEWARDI
Jalan Kolonel Sutarto No.132 Surakarta Kodepos 57125 Telepon (0271) 634634
Faximile (0271) 6 3 7 4 1 2 , E m a i l r s m o e w a r d i ( g j a t e n g p r o v go ld
W e b s i t e : rsmoewardi.jatengprov go.id
Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan dan

akuntabel serta berorientasi kepada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah
ini .
Nama : BUD! SARSITO, SKM
Jabatan : Kepala Sub Bag Mutasi Pegawai
Nama : KATINO ATMOSUWARNO,SE,MM

Jabatan : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja tahunan sesuai lampiran
perjanjian ini dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti
yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
jawab kami.
evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan
yang diperiakukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.

K E P A L A BAGIAN ORGANISASI DAN K E P A L A S U B B A G MUTASI PEGAWAI
KEPEGAWAIAN
KATINO ATMOSUWARNO.SE.MM BUDI SARSITO. SKM

Pembina Penata Tk. I
NIP. 19630206 198310 1 001 NIP. 19700226 199303 1 003
SUB BAGIAN MUTASI PEGAWAI
NO KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET

1 2 3 4
1 Kegiatan Pengusulan Kenaikan Pangkat Pegawai
i-
Jumlah pegawai yang diusulkan naik pangkat 275 orang
2 Kegiatan pengusulan pengangkatan PNS Jumlah CPNS yang diusulkan menjadi PNS 16 orang
3 Kegiatan perekrutan pegawai BLUD Jumlah pegawai BLUD bertambah 100 orang
Kegiatan proses pindah pegawai (mutasi) masuk dan
4 Jumlah pegawai pindahan masuk/keluar 20 orang
ke uar
5 Kenaikan Gaji Berkala (KGB) Jumlah pegawai yang diproses KGB nya 570 orang
5 Kegiatan proses usulan pensiun pegawai Jumlah pegawai yang memasuki masa pensiun 40 orang
KEPALA BAGIAN ORGANISASI DAN KEPEGAWAIN KEPALA SUB BAGIAN MUTASI PEGAWAI
KATINO ATMOSUWARNO. SE.. MM BUDI SARSITO. SKM

NIP. 196302061983101001 NIP. 19700226 199303 1 003
F a x i m i l e ( 0 2 7 1 ) 6 3 7 4 1 2 , E m a i l r s m o e w a r d i @ j a t e n g p r o v . g o Id
Website r s m o e w a r d i j a t e n g p r o v g o Id

ini :
Nama : KATINO ATMOSUWARNO,SE,MM ^

Jabatan : Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Nama : Dr.dr. SUHARTO WIJANARKO, SpU

Jabatan : Wakil Direktur Umum
jawab kami.
yang diperiakukan daiam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Pihak Kectua, Pihak Pertama,

WAKIL D I R ^ T U f i ^ l V l U M K E P A L A BAGIAN ORGANISASI DAN
KEPEGAWAIAN
Dr.dr. SUHARTO-WtifflNARKO, SpU ^ KMlNCLAJJVjOSk^

Pembina Utama Muda Pembina
NIP. 19610407 198812 1 001 NIP. 19630206 198310 1 001
Jalan Kolonel Sutarlo No 132 Surakarta Kodepos 57126 Telepon (0271) 634634
F a k s i m i l e ( 0 2 7 1 ) 6 3 7 4 1 2 , E m a i l : r s m o e w a r d i @ i a t e n Q c r o v o o id
P E R J A N J I A N K I N E R J A T A H U N 2016
BAGIAN ORGANISASI DAN KEPEGAWAIAN
NO PROGRAM DAN KEGIATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
^ 1 ' 2 ' 3 4
1 , . L.
Program
1. Peningkatan mutu pelayanan kesehatan Indeks kepuasan pelanggan 90%
BLU
P r o s e n t a s e unit p e l a y a n a n d a n
2. Pelayanan dan Pendukung Pelayanan pendukung pelayanan yang 100%
beroperasi secaia oprimai
3. Menyelia penyusunan rencana Jumlah orosentase realisasi
kerja/program kerja di Bagian Organisasi R e n c a n a kerja P r o g r a m Kerja 100%
dan Kepegawaian
Jumlah prosentase capaian
Menyeiia pencapaian realisasi target
realisasi kenaikan pangkat P N S 95%
: kenaikan pangkat P N S Tepat waktu
Jumlah prosentase capaian

; ' M e n g e v a i u a s i d a n p e m a n t a p a n S O P di
Pemantapan S O P 90%
Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Menyeiia dan mengevaiuasi pelaksanaan Jumlah prosentase capaian

100%
kontrak kerja P e g a w a i B L U D Tidak T e t a p D o k u m e n Komtrak Keria
• — . .- d .
Mengevaiuasi penyusunan program Jumlah prosentase capaian
90%
pengembangan pegawai R S D M pengembangan pegawai
£ Menyeiia dan evaluasi penyusunan formasi Jumlah prosentase capaian
100%
SDM realisasi formasi S D M
Menyeiia dan mengevaiuasi penyusunan Jumlah prosentase capaian
D S P dan D U K realisasi
100% j
~' 0 Menyeiia dan evaluasi pelaksanaan update Jumlah prosentase capaian
95%
data simpeg pelaksanaan update data simpeg
1 1 1 M e n y e i i a d a n e v a l u a s i u p d a t e d a t a file Jumlah prosentase capaian
80%
i peqawai realisasi u p d a t e d a t a file p e g a w a i
• 12. enyeiia serta mengevaiuasi pelaksanaan
M Jumlah prosentase capaian 1 nn%
administrasi kepegawaian realisasi
13. M e n y e i i a serta m e n g e v a i u a s i p e n c a p a i a n Jumlah prosentase capaian
100%
realisasi usulan pensiun realisasi
14. 1 M e n y e i i a serta m e n g e v a i u a s i p e n i n g k a t a n Jumlah prosentase capaian
80%
! 1mutu dan keseiamatan pegawai realisasi
; t 5 . Menyeiia serta mengevaiuasi pelaksanaan Jumlah prosentase capaian
100%
dan pencapaian S K P realisasi
pTo. ] Mendistribusikan seiuruh tugas serta Jumlah prosentase capaian
memberikan petunjuk dan arahan kepada realisasi
! i seiuruh staf B a g i a n O r g a n i s a s i d a n 100%
1 j Kepegawaian agar s e m u a tugas
1 terselesaikan d e n g a n baik
Surakarta, januari 2016
Pihak edUf Pihak Pertama

W a k i l D i j 4k t u j K j m u m Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian
Dr, d r . _ S u h a r t o i / y j ) a n a r k o , S p . U Katino Athiosuwarno, S E ,M M

PeimEInTutama Muda Pembina
NIP.196104071988121001 NIP. 19630206 198310 1 001
Faximile (0271) 637412, Email rsmoewardi@jatengprov.go.id

ini :
Nama : Dr.dr. SUHARTO WIJANARKO, SpU v

Jabatan : Wakil Direktur Umum
Nama : Dr. ENDANG AGUSTINAR, M.Kes

Jabatan : Direktur
jawab kami.
yang diperiakukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi.
Pihak Kedua, Pihak Pe

DIREKTUR WAKIL DI MUM
Dr. ENDANG AGUSTINAR, M.Kes Dr.dr. SUHARTO WIJANARKO. SpU

Pembina Utama Madya Pembina Utama Muda
NIP. 19570812 198502 2 001 NIP. 19610407 198812 1 001
RSUD Dr. MOEWARDI
; - •--'•- - > ' : i . Kol. S o e t a r t o 132 Telp. 6 3 4 6 3 4 Fax. 6 3 7 4 1 2 S u r a k a r t a 5 7 1 2 6
Email : rsmoewardi@jatengprov.go.id Website irsmoewardi.jatengprov.go.id

WAKIL DIREKTUR UMUM
NO PROGRAM DAN KEGIATAN INDIKATOR TARGET

Prosentase kenaikan pendapatan 10%
1 Program Promosi dan Pemberdayaan R S dari Target t a h u n s e b e l u m n y a
Kegiatan Penyelenggaraan Terlaksanya pelaksanaan Promosi 100%

r e m o e r a a y a a n iviasyaraKai o a n isesenaian
Kemitraan Tingkat Propinsi
Program Peningktan Mutu Pelayanan Indek Kepuasan Pelanggan 90%
2 Kesehatan BLUD
Kegiatan Pelayanan dan Pendukung Prosentase kegiatan Pendukung 100%
Pelayanan pelayanan yang terpenuhi
PROGRAM A N G G A R A N ( Rp,-) KET.

1 Program Promosi dan Pemberdayaan 350.000.000 APBD
2 Program Peningktan Mutu Pelayanan

Kesehatan BLUD 170.115.851.000 BLUD
Pihak Perfama
W a k i l D i r e k t u r UfTfum
dr E N D A N G USTINAR M.Kes Dr.dr.SUHARTO WIJANARKO.SpU

NIP.. 1 9 5 7 0 2 198502 2 001 N I P . i y b 1 U 4 U / 1 9 8 8 1 2 1 UU1
4^ «^ RSUD Dr. MOEWARDI
,y-r---^-^y Jl KQI S o g t a r t o 1 3 2 T e l p . 6 3 4 6 3 4 F a x . 6 3 7 4 1 2 S u r a k a r t a 5 7 1 2 6
Email : rsmoewardi(g)Jatengprov.go.id Website irsmoewardl.jatengprov.go.ld

WAKIL DIREKTUR UMUM
NO PROGRAM DAN KEGIATAN INDIKATOR TARGET

Prosentase kenaikan pendapatan 10%
1 Program Promosi dan Pemberdayaan R S dari Target tahun s e b e l u m n y a
Kegiatan Penyelenggaraan Terlaksanya pelaksanaan Promosi 100%

1P p
CmI 1h
l upcrir u
i pavyyaaaaint M
i va
i aôuyp
a ri acir\aL
kpt H a ini
ua
Kemitraan Tingkat Propinsi

Program Peningktan Mutu Pelayanan indek Kepuasan Pelanggan 90%
2 Kesehatan BLUD
Kegiatan Pelayanan d a n Pendukung Prosentase kegiatan Pendukung 100%
Pelayanan pelayanan yang terpenuhi
PROGRAM A N G G A R A N ( Rp,-) KET.

1. P r o g r a m P r o m o s i d a n P e m b e r d a y a a n 350.000.000 APBD
2 Program Peningktan Mutu Pelayanan

Kesehatan BLUD 170.115.851.000 BLUD
Pihak K>4pa Pihak Panama

Direli Wakil Dir^turUffuim
dr E N D A N G A C t U S T l N A R M . K e s Dr.dr.su NARKO.SPU
NIP. 195.708i2 198502 20 0 1 NIP. 19610407 198812 1 0 0 1
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian

2 Januari 2017 sd. 30 Desember 2017
Nama Pegawai : dr. SUHARTO WDANARKO, Sp.U

NIP : 19610407 198812 1 001
Pangkat Golongan Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)
JatDatan : WAKIL DIREKTUR UMUM
Unit Kerja : RSUD Dr. MOEWARDI
RSUD Dr. MOEWARDI

TAHUN 2017
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
UNIT KERJA : RSUD Dr. MOEWARDI

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 2 Januari 2017 sd. 30 Desember 2017
1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. SUHARTO WDANARKO, Sp.U
^« NIPM : 19610407 198812 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)
d. Jabatan : WAKIL DIREKTUR UMUM
a. Unit Kerja RSUD Dr. MOEWARDI
wwmw
a.. Nama Drs. BUDI WIBOWO, M.Si
NIP 19590930 198303 1 006
:. Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d)
d. Jabatan ASISTEN ADMINISTRASI
e. Unit Kerja SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAVM TENGAH
ATASAN PBABAT PENILAI
a. Nama Dr. Ir. SRI PURYONO KARTO SOEDARMO, MP
b.. NIP 19600229 198603 1 004
c. Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA UTAMA, (IV/e)
d. Jabatan SEKRETARIS DAERAH
e. Unit Kerja SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH
PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
J a n g k a W a k t u Penilaian Nama dr. S U H A R T O W D A N A R K O , S p . U

2 J a n u a r i 2 0 1 7 s d . 30 D e s e m b e r 2017 NIP 19610407 198812 1 001
TARGET REAUSASI NILAI
PENGHITU
NO T. K E C T A T A N TUGAS JABATAN AK Kual,/ AK Kiial/ CAPAIAN
Kuant/ Output Wdktu NQAN
Kuant/ Uutput waktu Biaya BIdyct
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 8 AU 13 Mm^Btii-.
M e r u m u s k a n kebijakan penyusunan RKA-K/L A P B N & D A K RR 6 7
1 0,00 2 dokumen 100 12 bulan 0,00 2 dokumen 90 12 bulan
tahun 2017 00,D/
2 M e n g a r a h k a n penyusunan iaporan kinerja r u m a h sakit 0,00 12 dokumen 100 12 bulan _
0,00 12 dokumen 90 12 bulan zoo 00,0/
fifi 67
3 M e r u m u s k a n kebijakan atau produk h u k u m r u m a h sakit 0,00 200 dokumen 100 12 bulan _

0,00 200 dokumen 90 12 bulan z"PoAoA 00,0/
M e r u m u s k a n kebijakan pengelolaan d a n p e n g e m b a n g a n
4 0,00 12 kali 100 12 bulan _
0,00 12 kali 90 12 bulan 266 88,67
peaawai
M e n g a r a h k a n kegiatan peningkatan m u t u p e l a y a n a n
5 0,00 36 kegiatan 100 12 bulan 0,00 36 kegiatan 90 12 bulan 266 88,67
s u m b e r d a v a manusia
6 M e n g a r a h k a n pelaksanaan pembinaan p e g a w a i 0,00 12 kegiatan 100 12 bulan 0,00 12 kegiatan 90 12 bulan 266 88,67
M e n g k o o r d i n a s i k a n kegiatan kerjasama d e n g a n institusi

lain
M e n y e l e n g g a r a k a n pelaksanaan p e l a y a n a n informasi d a n
Dublikasi
Merumuskan dan menetapkan kebutuhan sarana d a n
p r a s a r a n a R u m a h Sakit
M e n g e n d a l i k a n d a n m e n g a r a h k a n kegiatan di lingkup wakil
10 0,00 72 kali 100 12 bulan 0,00 72 kali 90 12 bulan 266 88,67
direktur umum
JUMLAH 0,00 0,00
n. T U G A S TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 [tugas tambahan)
[tugas tambahan)
2 Ckreatifitas}
CkreatiTitas)
88,67
n
Nilai Capaian SKP
(8aik)
S u r a k a r t a , 30 D e s e m b e r 2017
abat Penilal,
Drs B u f f w i S ^ . M.Si
NIP. 9690930 19bJ0J 1 OOti
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Drs. BUDI WIBOWO, M.Si 1 Nama dr. SUHARTO WIJANARKO, Sp.U
2 NIP 19590930 198303 1 006 2 NIP 19610407 198812 1 001
3 Pangkat/Gol. Ruang PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)
4 Jaljatan ASISTEN ADMINISTRASI 4 Jabatan WAKIL DIREKTUR UMUM
5 Unit Kerja SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH 5 Unit Kerja RSUD Dr. MOEWARDI
TARGET
Nfl III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Alv
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Merumuskan kebijakan penyusunan RKA-K/L APBN 8i DAK tahun 2017 2 dokumen 100 12 bulan
2 Mengarahkan penyusunan Iaporan kinerja rumah sakit 12 dokumen 100 12 bulan
3 Merumuskan kebijakan atau produk hukum rumah sakit 200 dokumen 100 12 bulan
4 Merumuskan kebijakan pengelolaan dan pengembangan pegawai 12 kali 100 12 bulan
5 Mengarahkan kegiatan peningkatan mutu pelayanan sumber daya manusia 36 kegiatan 100 12 bulan
6 Mengarahkan pelaksanaan pembinaan pegawai 12 kegiatan 100 12 bulan
7 Mengkoordinasikan kegiatan kerjasama dengan Institusi lain 50 kegiatan 100 12 bulan
8 Menyelenggarakan pelaksanaan pelayanan informasi dan publikasi 36 kegiatan 100 12 bulan
9 Merumuskan dan menetapkan kebutuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit 12 kegiatan 100 12 bulan
10 Mengendalikan dan mengarahkan kegiatan di lingkup wakil direktur umum 72 kali 100 12 bulan
JUMLAH
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama : dr. SUHARTO WDANARKO, Sp.U
NIP : 19610407 198812 1 001
Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
4, 1^ 2 Januari 2017 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

5d. 30 Desember
88,67 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
2017
sebagai berikut:
Orientasi Pelayanan = 88,00 (Baik)

Integritas = 88,00 (Baik) ASISTEN ADMINISTRASI
Komitmen = 88,00 (Baik)
Disiplin = 87,00 (Baik)
Kerjasama = 87,00 (Baik)
Kepemimpinan = 87,00 (Baik) 930 198303 1 006
Jumlah = 525
Nilai Rata-rata = 87,50 (Baik)

JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSU[) Dr. MOEWARDI 2 Januari 2017 sd. 30 Desember 2017
1. ! YANG DINILAI
1 a. N A M A dr. SUHARTO WDANARKO, Sp.U 9/1 c i ^^f^''"^'Î'l
b. NIP 19610407 1988121 001 ,.
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)
d. Jabatan/Pekerjaan WAKIL DIREKTUR UMUM
e. Unit Organisasi RSUD Dr. MOEWARDI
2. PBABAT PENILAI
a. N A M A Drs. BUDI WIBOWO, M.Si
b. NIP 19590930 198303 1 006
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d)
d. Jabatan/Peketjaan ASISTEN ADMINISTRASI |,,

• fi"
e. Unit Organisasi SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH ^
3. ATASAN PGABAT PENILAI
a. N A M A Dr. Ir. SRI PURYONO KARTO SOEDARMO, MP
b. NIP 19600229 198603 1 004
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA UTAMA, (IV/e)
d. Jabatan/Pekerjaan SEKRETARIS DAERAH
e. Unit Organisasi SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH
m
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
,3. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ,..88,67 X 60% 53,20

w•
1 Orientasi Pelavanan
88|^^ , Baik
2 Intearitas 88.00
3 Komitmen 88,00 Baik
4 Disiolin 87.00 Baik
Perilaku
J . I X d JC13CII1 l u
Kerja
6. Kepemimpinan 87,00 Baik
Jumlah 525
Nilai Rata-rata 87,50 Baik
Nilai Perilaku kerja 87,50 x 40^ 35.00

- 88,20
Nilai Prestasi Kerja ; .^Ql
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAKAPABILA ADA) , . .,,,.,3,; ,:|| |
Tanggal
ill' I I
6. FANGGAPAN PBABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal '4^ j i
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
TlÂv bT
V. •
Tanggal
8. REKOMENDASI
9. DIBUATTANGGAL, 30 DESEMBER 2017

PBABAT PENILAI
BU|I WIBQKA/Q. M.Si

NIP 9590930 198303 1 006
10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2018

PEGAWAI NEGERI SJPIL YANG
DINIL
dr. SUHARTO WDANARKO. Sp.U mi

NIP 19610407 198812 1 001
11. DUERBMA TANGGAL, 5 JANUARI 2018

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
i/KARTO SOEDARMO. MP
9 198603 1 004
if i f
llQiJDr.MOEWARDI
Rumah Sakit Umum Daerah
cepat, tepat, nyaman & mudah
BiKi c m m
PENIIAIAN P E R I L A K l DAN PRESTASI
Nama
NIP
Jabatan :
Unit Kerja :
care Z u
iWlDr.MOEWARDi
Rumah Sakit Umum Daerah
cepat, tepat, nyaman & mudah
B l K l CATATAN
PELAKSANAAN SASARAN
KERJA PEGAWAI
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
care Z u
RSUD Dr. MOEWARDI
201.'!
Q
• • • • •
gayeng
TERAKREDITASI PAWPURNA
KARS2012
BUKU BANTU
SAÂtlfiN KINERJA PEGAWAI
RSUa DR M O E W A R D I
CATATAN INDIVIDUAL SASARAN KINERJA PEGAWAI
Nama : EDI WALUYO, S E
NIP : 19760311 200212 1 002
Jabatan : Pengadministrasi Keuangan ( Operator Ruangan Ranap)
BLte JANUAR!201«
1rangg al Total
No Uraian Pekerjaan 14 0 21 22 27 8 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1? 15 16 17 18 19 23 24 25 26 2
1
Melengkapi data d a n r pv ///^ 2.^
2.0 7 0 yo /7tr
7 22
\
r 3r> 7/
07
Z/i
keabsahan jenis pembiayaan ^9
M e l a k u k a n entri data
z.
pelayanan
2I / i f HI ytJ2 A^ /ir-\ //2
7/ 77 SO
4o
7
2<A y>
3
Melengkapi berkas
administrasi sesuai jenis 3 7
97 // 7 \u // 9 // a
r t• '1-
((
/
Melakukan penagihan d a n
4
pemberitahuan biaya / 1
menangani komplain akibat
5
konflik d a n b i a y a p e l a y a n a n
PARAF 1
NIP
Faksimile (0271) 637412, Email; rsmoewardKaiiatenqprov.qo.id
S u r a k a r t a , 15 Januari 2 0 1 8
K e p a d a Yth :
di
R S U D Dr. M o e w a r d i
SURAT EDARAN
Nomor; 0 1 7 / 9 ^ : ^ 2 . ^2016
TENTANG
PENGISIAN BUKU CATATAN PELAKSANAAN SASARAN KERJA PEGAWAI

(LOG B O O K )
Dalam r a n g k a tertib administrasi k e p e g a w a i a n d a n ketaatan p a d a Peraturan Pemerintati
N o m o r 4 6 2011 T a h u n t e n t a n g Penilaian Prestasi Kerja P e g a w a i Negeri Sipil, perlu kami s a m p a i k a n
kembali b e b e r a p a hal s e b a g a i b e r i k u t :
1. Setiap P e g a w a i wajib m e n y u s u n S a s a r a n Kerja P e g a w a i p a d a setiap awal t a h u n atau setiap
m e l a k s a n a k a n t u g a s p a d a j a b a t a n atau unit kerja baru;
2. S a s a r a n Kerja P e g a w a i berisi uraian y a n g a k a n dilakukan d a n target kerja y a n g a k a n dicapai
oleh P e g a w a i y a n g b e r s a n g k u t a n dari awal t a h u n atau dari awal m e l a k s a n a k a n tugas s a m p a i
d e n g a n akhir t a h u n .
3. Untuk m e m u d a h k a n p e m a n t a u a n p e l a k s a n a a n kegiatan d a n p e n c a p a i a n target kerja sebagai
bahan penilaian S a s a r a n Kerja P e g a w a i , setiap P e g a w a i m e n c a t a t sendiri kegiatan yang
d i l a k s a n a k a n setiap h a h d a l a m B u k u Catatan P e l a k s a n a a n S a s a r a n Kerja P e g a w a i {Log Book),
baik kegiatan yang merupakan tugas pokok maupun tugas tambahan, selanjutnya
m e m b u b u h k a n paraf.
4. S e c a r a periodik setiap s e m i n g g u sekali Buku C a t a t a n P e l a k s a n a a n S a s a r a n Kerja P e g a w a i
diserahkan k e p a d a a t a s a n langsung selaku Pejabat Penilai untuk diperiksa d a n d i c o c o k k a n
d e n g a n hasil kerjanya, selanjutnya atasan langsung m e m b u b u h k a n paraf.
5. Kepala Unit kerja agar m e m a n t a u t e r h a d a p pengisian B u k u C a t a t a n P e l a k s a n a a n S a s a r a n Kerja
P e g a w a i k e p a d a staf d i b a w a h n y a .
D e m i k i a n untuk m e n j a d i k a n m a k l u m d a n atas perhatian S a u d a r a k a m i s a m p a i k a n terima

kasih.
TEMBUSAN:
1. Arsip
^êoTbiria' i,â M a d y a
ym®3Jt)^ ^ 9 9 0 0 3 1 004

2 Januari 2017 sd. 30 Desember 2017
Nama Pegawai : dr. PURWOKO, Sp.An, KAKV

NIP : 19631018 199003 1 004
Pangkat Golongan Ruang : PEMBINA UTAMA MADYA, (IV/d)
Jabatan : WAKIL DIREKTUR PELAYANAN
Unit Kerja : RSUD Dr. MOEWARDI
RSUD Dr. MOEWARDI

TAHUN 2017
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
<ERJA ' : RSUD Dr. MOEWARDI

JAfJGtCA WAKTU PENILAIAN : 2 Januari 2017 sd. 30 Desember 2017
1 Y/vNG DINIUI
a. Nama : dr. PURWOKO, Sp.An, KAKV
b. NIP : 19631018 199003 1 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA MADYA, (IV/d)
d. Jabatan : WAKIL DIREKTUR PELAYANAN
e. Unit Kerja : RSUD Dr. MOEWARDI
2 PEJABATPENIUM
a. Nama : Drs. BUDI WIBOWO, M.Si
b. NIP : 19590930 198303 1 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d)
d. Jabatan : ASISTEN ADMINISTRASI
fe. Unit Kerja : SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH
A'"ASAN PEJABAT PENILAI ^^m^^
a. Nama : Dr. Ir. SRI PURYONO KARTO SOEDARMO, MP
b. NIP : 19600229 198603 1 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA, (IV/e)
d, Jabatan : SEKRETARIS DAERAH
e. Unit Kerja : SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH
1-
PtNiLAiAN ^ A : > A k A N K c k j A PcGAWAi
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Drs. BUDI WIBOWO, M.Si 1 Nama dr. PURWOKO, Sp.An, KAKV
2 NIP 19590930 198303 1 006 2 NIP 19631018 199003 1 004
3 Pangkat/Gol. Ruang PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d) 3 Pangkat/Gol. Ruang PEMBINA UTAMA MADYA, (IV/d)
4 Jabatan ASIblhN ADMINISTRASI 4 Jabatan WAKIL DIREKTUR PELAYANAN
5 Unit Kerja SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH 5 Unit Kerja RSUD Dr. MOEWARDI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Merumuskan kegiatan peningkatan mutu pelayanan 12 kali lUU 12 bulan
2 Merumuskan dan menetapkan kebutuhan sarana dan prasarana 12 dok 100 12 bulan
3 Merumuskan dan menetapkan pedoman dan panduan pelayanan 3 dok 100 12 bulan
4 Merumuskan dan menetapkan pengembangan pelayanan unggulan 12 kali 100 12 bulan
•J Mengkoordinaslkan kegiatan peningkatan keselamatan paslen 96 kali 100 12 bulan
Mengendalikan dan mengarahkan pelaksanaan fungsi rekam medik,

A
36 kali 100 12 bulan
pengelolaan data dan informasi pelayanan
Mengarahkan penyusunan program pengembangan sumber daya
7 12 kali 100 12 bulan
pelayanan
Merumuskan kebijakan penyusunan standar prosedur operasional mutu
pelayanan
Mengendalikan dan mengarahkan kegiatan di lingkup wakil direktur
pelayanan
JUMUH
Jangka Waktu Penilaian Nama d i . PUKvvGKC, Gp.A.n, ""^^î
2 Januari 2 0 1 7 sd. 3 0 Desember 2 0 1 7 NIP I 9 ( . i l 0 1 8 1 9 9 0 0 3 1 0O4

TARGET REAUSASI PENGHl NILAI
NO I. K E G I A T A N T U G A S J A B A T A N AK Kii,ll/ AK Kual/ TUNGA CAPAIAN
Ku,mt/ Oiil|)iil W.iktii Hi,iyH K i i . i n l / Output Waklii Hiaya N
Mutu «:KP
1 4 5 s 7 8 11 12 13 14
1 Merumuskan kegiatan peningkatan mutu pelayanan 0,00 12 kail 100 A A. \J\J\Q 1 1 0,00 12 kali 90 IZ Ulllclll 266 88,67
2 Merumuskan dan menetapkan kebutuhan sarana dan prasarana 0,00 12 dok 100 17 hiiUn 0,00 1 .> dok 90 17 hi il:ln 266 88,67
3 Merumuskan dan menetapkan pedoman dan panduan pelayanan 0,00 3 dok 100 17 hiiUii 0,00 i dok 90 1 7 hiil-in 266 88,67
1 A.. U U lOI 1 1Z U U Iclll
.
4 Merumuskan dan menetapkan pengembangan pelayanan unggulan 0 , 0 0 12 kali 100 UUlClll 0,00 12 kali 90 i1 Z7 h
U iui il al llnl 266 88,67
5 Mengkoordinaslkan kegiatan peningkatan keselamatan pasien 0,Uu 96 kail 100 12 bulan u,uu 96 kali 90 12 bulan 266 88,67
Mengendalikan dan mengarahkan pelaksanaan fungsi rekam

medik, pengelolaan data dan informasi pelayanan
Mengarahkan penyusunan program pengembangan sumber daya
pelayanan
Merumuskan kebijakan penyusunan standar prosedur operasional
8 0,00 3 kali 100 12 bulan 0,00 3 lead 90 12 bulan 266 88,67
mutu pelayanan
Mengendalikan dan mengarahkan kegiatan di lingkup wakil
9 0,00 96 kali -100 12 bulan 0,00 96 kali 90 12 bulan 266 88,67
direktur pelayanan
lUMLAH 0,00
II. T U G A S T A M B A H A N D A N K R E A T I V I T A S :
1 (tugas tambahan)
( t u g a s tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
88,67
Nilai C a p a l a n S K P
(Balk)
Surakarta, 3 0 Desember 2 0 1 7
Pejabat Pemlai,
1 WIBOWO, M,Si
30 198303 1 006
Nama : dr. PURWOKO, Sp.An, KAKV
NIP ; 19631018 199003 1 004
Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
2 Januari 2017 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

sd. 30 Desember
2017 88,67 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagal berikut:
Orientasi Pelayanan 88,00 (Baik)
Integritas 88,00 (Baik) ASISTEN ADMINISTRASI

Komitmen 88,00 (Baik)
Disiplin 87,00 (Baik)
Kerjasama 87,00 (Balk) D r / B l t e f ^ ^ i 0, M.Si
Kepemlmpinan 87,00 (Baik) NIP 590930 198303 1 006
Jumlah 525
Nilai Rata-rata 87,50 (Baik)

RSUD Dr. MOEWARDI 2 Januari 2017 sd. 30 Desember 2017
1. JrANG DINILAI
d. N A M A <Jr. PURWOKO, Sp.An, KAKV
b. NIP l%31018 199003 1 004
:. Pangkat, golongan ruang PEMBINA UTAMA MADYA, (IV/d)
i. Jabatan/Pekerjaan WAKIL DIREKTUR PELAYANAN
3. Unit Organisasi RSUD Dr. MOEWARDI •
2. f'EJABAT PENILAI
a. N A M A Drs. BUDI WIBOWO, M.Si
b. NIP 19590930 198303 1006 , iji
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d)
d . Jabatan/Pekerjaan ASISTEN ADMINISTRASI
e. Unit Organisasi SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH
3. ATASAN PBABAT PENILAI
a. N A M A Dr. Ir. SRI PURYONO KARTO SOEDARMO, MP
b. NIP 19600229 198603 1 004
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA UTAMA, (IV/e) '
d. Jabatan/Pekerjaan SEKRETARIS DAERAH
e. Unit Organisasi SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH i

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 88,67 X 60% 53,20 .
1 . Orientasi Pelayanan 38,00 Baik
2 . Integritas 88,00 , .Baik
3 . Komitmen 8 8 , 0 0 Baik
4 Disiplin &7 > 0 0 ,*.ik
, Perilaku
b „ • 5. Kerjasama 87,00 Baik
Kega
5. Kepemimplnan 8 7 , 0 0 Btiik
.. . • • T H
Jumlah 525
Nilai Rata-rata 8 7 , 5 0 E;.ii}--
Nilai Perilaku kerja 8 7 , 5 0 1l 4 0 ) ^ • . 35,00
88,20
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal
6. TANGGAPAN PBABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PBABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2017

PEJABAT PENILAI
0. M.Si
NIP ; 9590930 198303 1 006
10. DTTE RIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2018

ÊGAWAI NEGERI SIPIL YANG
V
DINILAI,
dr. PURWOKO. SD.An. KAKV

NIP 19631018 199003 1 004
11. DiTERiMA T A N G G A L , 5 JANUARI 2 0 1 8

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
J i,-
NO KARTO SOEDARMO. MP
00229 198603 1 004
PEGAWAI

2 lANUARI - 30 DESEMBER 2017
Nama Pegawai IDA WITIASATI,drg.,M.Kes

NIP 19621126198711 2 001
Pangkat Golongan Ruang PEMBINA/IVa
Jabatan KEPALA BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Unit Kerja BIDANG YAN. KEP RSUD DR MOEWARDI
RSUD DR MOEWARDI
TAHUN 2017
UNIT KERJA : RSUD DR MOEWARDI
JANGKA WAKTU PENILAIAN : 2 JANUARI - 30 DESEMBER 2017
II'
a. Nama : IDA WITIASATI,drg.,M.Kes

b. NIP : 19621126 198711 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/IVa
d. Jabatan : KEPALA BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
e. Unit Kerja : BIDANG YAN. KEP RSUD DR M O E W A R D I
2 PEiABAT PENILAI
a. Nama : PURWOKO,dr.,Sp.An.KAKV
b. N I P : 19631018 19903 1 004
c. Pangkat/GoI.Ruang : PEMBINA UTAMA MADYA/ IV D
d. Jabatan : WAKIL DIREKTUR PELAYANAN
e. Unit Kerja : RSUD DR M O E W A R D I
a. Nama : S U H A R T O W I J A N A R K O , dr.,Sp.U . i | f ifiji^

b. N I P : 196104071988121000
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA/ IV D
d. Jabatan : Pit. D I R E K T U R
e. Unit Kerja : RSUD DR M O E W A R D I
SASARAN KERJA PEGAWAI
NO 1 P E I A B A T PENILAI NO 11. PtO/iW/Vl UlÛU I iXi/Aiv
1 Nama PURWOKO,dr.,Sp.An.KAKV 1 Nama IDAWITIASATI,drg.,M.Kes

2 NIP 19631018 19903 1 004 2 NIP 19621126 198711 2 0 0 1
•J
Pangkat/GoI.Ruang P E M B I N A U T A M A MADYA/ IV D •3 Pangkat/GoI.Ruang P E M B I N A / IVa
J
4 Jabatan W A K I L DIREKTUR PELAYANAN 4 jabatan K E P A L A BIDANG P E L A Y A N A N K E P E R A W A T A N
5 Unit Kerja R S U D DR M O E W A R D I 5 Unit Kerja BIDANG YAN K E P R S U D DR M O E W A R D I
TARGET
NO AK
III. IVLÛln 1/\1V 1 LIU/\d JnD/\ 1/til KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan P e n y u s u n a n P r o g r a m Pengembangan S u m b e r Daya Pelayanan K e p e r a w a t a n 0 1 berkas 100% 12 bulan
2 Melaksanakan Penyusunan P r o g r a m Pengembangan Mutu Pelayanan K e p e r a w a t a n 0 1 berkas 100% 12 bulan
3 Melaksanakan P e n y u s u n a n K e b u t u h a n Tenaga Pelayanan K e p e r a w a t a n 0 1 berkas 100% 12 bulan
• 4 Melaksanakan Penyusunan K e b u t u h a n S a r a n a , P r a s a r a n a d a n Alat K e p e r a w a t a n 0 1 berkas 100% 12 bulan
5 Melaksanakan Penyusunan Data Pemanfaatan Alat K e p e r a w a t a n 0 1 berkas 100% 12 bulan
6 Melaksanakan Penyusunan Standar P r o s e d u r Operasional Pelayanan 0 1 berkas 100% 12 bulan
7 Melaksanakan Penyusun Standar P r o s e d u r OperasioanI Mutu Pelayanan 0 1 berkas 100% 12 bulan
8 Melaksanakan Penyusunan K e b i j a k a n Pelayanan 0 1 berkas 100% 12 bulan
9 Melaksanakan Penetapan S a s a r a n Mutu Pelayanan 0 1 berkas 100% 12 bulan
10 Melaksanakan Evaluasi P r o g r a m Pengembangan Pelayanan 0 2 berkas 100% 12 bulan
11 Melaksanakan Evaluasi P r o g r a m Peningkatan Mutu P e l a y a n a n 0 2 berkas 100% 12 bulan
12 Melaksanakan Evaluasi P e m e n u h a n K e b u t u h a n Tenaga K e p e r a w a t a n 0 2 berkas 100% 12 bulan
13 Melaksanakan Evaluasi P e m e n u h a n K e b u t u h a n S a r a n a , P r a s a r a n a d a n Alat 0 2 berkas 100% 12 bulan
14 Melaksanakan Evaluasi Pemanfaatan Alat K e p e r a w a t a n 0 2 berkas 100% 12 bulan
15 Melaksanakan Telaah d a n A n a l i s i s Data untuk P e n y u s u n a n R e k o m e n d a s i 0 900 berkas 100% 12 bulan
16 Melaksanakan Proses T i n d a k L a n j u t S e c a r a A d m i n i s t r a s i 0 1550 berkas 100% 12 bulan
17 Melaksanakan Penilaian K i n e r j a T e n a g a K e p e r a w a t a n 0 1332 berkas 100% 12 bulan
18 Melaksanakan Penilaian K i n e r j a P e l a y a n a n K e p e r a w a t a n 0 1 kegiatan 100% 12 bulan
19 Melaksanakan Pertemuan K o o r d i n a s i P e l a y a n a n 0 1 kegiatan 100% 12 bulan
20 Melaksanakan P e n y u s u n a n L a p o r a n T a h u n a n 0 1 berkas 100% 12 bulan
JUMLAH 0
0 2 Januari 2 0 1 7
Pejabat Penilai, Yang Dinilai
.
PURWOKO.dr..Sp.An.KAKV IDA VyiTIASATI.dre-.M.Ke;
NIP 1 9 6 3 1 0 1 8 1 9 9 0 3 1 0 0 4 NIP 1 9 6 2 1 1 2 6 1 9 8 7 1 1 2 0 0 1
P r ? J l I AIATJ i ^ r - n i A D c r .AÂf A I
C ILiJ-l.in.i't tJn.i-li~LlW AVA_ia.vjA».«. ftû......I
Jangka Waktu Penilaian Nama : lDAWITIASATI,drg.,M.Kes

2 JANUARI - 30 D E S E M B E R 2017 NIP : 19621126198711 2 001
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I KEGIATAN TUGAS lABATAN AK Kual/ AK Kual/ UIMGAN CAPAIA
M t H Vft-« VA 1 X ft ft ftÎ ft 1ft.^ftJVJ ft ft l - f t f t ^ ft ftft i ft Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu NSKP
1 5 6 7 8 10 11 12 13 14
Melaksanakan Penyusunan Program Pengembangan Sumber Daya 85,33333
1 0,00 1 berkas 100 12 bulan 0 1 berkas o n
tJU 1 9 hill : i n 256
Pelayanan Keperawatan
Melaksanakan Penyusunan Program Pengembangan Mutu Pelayanan fin 85,33333

2 0,00 1 berkas 100 12 bulan 0 1 berkas 256
Keperawatan
Melaksanakan Penyusunan Kebutuhan Tenaga Pelayanan fin 85,33333

3 0,00 1 berkas 100 12 bulan 0 1 berkas 1 7 Viiilan 256
Keperawatan
Melaksanakan P e n y u s u n a n K e b u t u h a n Sarana, Prasarana d a n Alat

4 0,00 1 berkas 100 12 bulan 0 1 berkas fin 256 85,33333
Keperawatan
5 Melaksanakan Penyusunan Data Pemanfaatan Alat Keperawatan 0,00 1 berkas 100 12 bulan 0 1 berkas fin 1 7 hill a n 256 85,33333
OU
iz Duian
6 Melaksanakan Penyusunan Standar Prosedur Operasional Pelayanan 0,00 1 berkas 100 12 bulan 0 1 berkas fin 17 hittan 256 85,33333
OU
xz uuian
Melaksanakan Penyusun Standar Prosedur OperasioanI M u t u fin 256 85,33333
7 0,00 1 berkas 100 12 bulan 0,00 1 berkas 17 hiilan
Pelayanan OU
iz oixian
8 Melaksanakan Penjrusunan Kebijakan Pelayanan 0,00 1 berkas lUU 12 bulan 0,00 1 berkas 80 17 hiitan 256 85,33333
XZ UUlall
9 M e l a k s a n a k a n Penetapan Sasaran M u t u Pelayanan 0,00 1 berkas 1 on 12 bulan 0,00 1 berkas fin 1X 7Z h

U il Xi ll aa lnl 256 85,33333
OU
10 Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan Pelayanan 0,00 2 berkas 100 12 bulan 0,00 1 berkas 80 12 bulan 206 68,66667
11 Melaksanakan Evaluasi Program Peningkatan M u t u Pelayanan 0,00 2 berkas 100 12 bulan 0,00 1 berkas 80 12 bulan 206 68,66667
12 Melaksanakan Evaluasi Pemenuhan Kebutuhan Tenaga Keperawatan 0,00 2 berkas 100 12 bulan 0,00 2 berkas 80 12 bulan 256 85,33333
Melaksanakan Evaluasi Pemenuhan Kebutuhan Sarana, Prasarana d a n 85,33333

13 0,00 2 berkas 100 12 bulan 0,00 2 berkas 80 12 bulan 256
Alat K e p e r a w a t a n
14 Melaksanakan Evaluasi Pemanfeatan Alat Keperawatan 0,00 2 berkas 100 12 bulan 0,00 2 ' berkas 80 12 bulan 256 85,33333
Melaksanakan Telaah dan Analisis Data u n t u k P e n y u s u n a n 256 85,33333

0,flP 900 berkas 100 12 bulan 0,00 900 berkas 80 12 bulan
3ekomendasi-
m
1 1
16 Melaksanakan Proses T i n d a k L a n j u t S e c a r a A d m i n i s t r a s i 0,00 1550 berkas 100 12 bulan u,uu i U U uelKds Qt in7R
17 Melaksanakan Penilaian Kinerja Tenaga Keperawatan 0,00 1332 berkas 100 12 bulan 0,00 1300 berkas 80 12 bulan 253,598 84,53253
18 Melaksanakan Penilaian Kinerja Pelayanan Keperawatan 0,00 1 kegiatan 100 12 bulan 0,00 1 kegiatan 80 12 bulan 256 85,33333
19 Melaksanakan Pertemuan Koordinasi Pelayanan 0,00 1 kegiatan 100 12 bulan 0,00 1 kegiatan 80 12 bulan 256 85,33333
20 Melaksanakan Penyusunan Laporan Tahunan 0,00 1 berkas 100 12 bulan 0,00 1 berkas 80 12 bulan 256 85,33333
lUMLAH 0,00 0,00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas t a m b a h a n ) 1 1
(tugas t a m b a h a n ]
2 (kreatmtas)
(kreatifltas)
85,01
Nilai Capaian SKP
(Balk)
S u r a k a r t a , 30 D e s e m b e r 2 0 1 7
Pejabat P e n i l a i ,
PURWUKO,dr-Sp,An,KAKV
NIP 1 9 6 3 1 0 1 8 1 9 9 0 3 1 0 0 4
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PEGAWAI
Nama IDA WITIASATI,drg.,M.Kes
NIP 19621126 198711 2 001
Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
2 jANUARl - 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

DESEMBER2017
85,01 sedangkan penilaian periiaku kerjanya adalah
sebagai b e r i k u t :
Orientasi Pelayanan = 86,50 (Baik)
Integritas = 87,00 (Balk) WAKIL DIREKTUR PELAYANAN

Disipiin = 87,00 (Baik)
Kerjasama = 86,50 (Baik) PURWOKO.dr..Sp.An.KAKV

Kepemimpinan = 86,50 (Baik) NIP 19631018 19903 1 004
jumiah = 520,5
-3W« ••• - 1 . 41' r

JANGKA W A K T U PENILAIAN
RSU ) DR M O E W A R D I 2 JANUARI - 30 DESEMBER 2017
1. YANG DlNlLAl
a. N A M A IDA WITIASATLdrg.,M.Kes
b. N I P 19621126198711 2001
c. P a n g k a t , g o l o n g a n r u a n g PEMBINA/IVa
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
e. U n i t O r g a n i s a s i BIDANG YAN. KEP RSUD DR M O E W A R D I
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A PURWOKO,dr.,Sp.An,KAKV
b. N I P 19631018 19903 1 004
c. P a n g k a t , g o l o n g a n r u a n g PEMBINA U T A M A MADYA/ IV D jj
d. Jabatan/Pekerjaan WAKIL DIREKTUR PELAYANAN !'
e. U n i t O r g a n i s a s i RSUD DR M O E W A R D I
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A SUHARTO WIJANARKO, dr.,Sp.U
b. N I P 196104071988121000
c. P a n g k a t , g o l o n g a n r u a n g PEMBINA UTAMA MUDA/ IV D
d. j a b a t a n / P e k e r j a a n Pit. D I R E K T U R
e. U n i t O r g a n i s a s i RSUD DR M O E W A R D I
i.i!
. it
1 dari 4
»1
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86,75 X 60% 52,05
1. Orientasi Pelayanan 86,50 (Baik)
2. Integritas 87,00 (Baik)
3. Komitmen 87,00 (Baik)
4 Disipiin 87,00 (Baik)
^ Periiaku
5. Kerjasama 86,50 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan 86,50 (Baik)
Jumiah 520,50 0
Nilai Rata-rata 86,75 (Baik)
Nilai Periiaku kerja 86,75 X 40% 34,70 .
Nilai Prestasi Kerja 86,75

(Baik)

}
if
Tanggal.
2 dari 4
FANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

:<EBERATAN
8'! REKOMENDASI
9. D I B U A T T A N G G A L , 3 0 D E S E M B E R 2017
PEJABAT PENILAI
P U R W O K O . H r . S p An KARV
NIP 19631018 19903 1 004
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2018

P E G A W A I JBLUD T I D A K T E T A P Y A N G
DINILAI,
IDA WITIASATI.drg..M.KRs
NIP 19621126 1 9 8 7 1 1 2 0 0 1
Januari 2018
YANGMENILAl
71988121000
4 dari 4

02 Januari - 30 Desember 2017
Nama Pegawai : Tutik Nurani, S.Kep., M.M

NIP : 19660421 198511 2 001
Pangkat Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kasi S u m b e r D a y a Pelayanan Keperawatan
Unit Kerja : R S U D Dr. M o e w a r d I
RSUD Dr.MOEWARDI
TAHUN 2017
DATA S A S A R A N K E R J A P E G A W A I
UNIT K E R J A : RSUD Dr. MOEWARDI

J A N G K A W A K T U PENILAIAN : 02 Januari - 30 Desember 2017
Y A N G DINILAI
a. Nama : Tutik Nurani, S.Kep., M . M
b. N I P : 19660421 198511 2001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / i Va
d. Jabatan : Kasi Sumber Daya Pelayanan Keperawatan
e. Unit Kerja : R S U D Dr. MoewardI
PEJABAT PENILAI
a. Nama : drg. IdaWitiasati, M.Kes
b. N I P : 19621126 198711 2001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / I Va
d. Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan i;
a. Nama : Purwoko,dr.Sp.An.,KAKV
b. N I P : 19631018 199003 1 0 0 4
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Madya / I Vd
d. Jabatan : W a k i l DIrektur P e l a y a n a n ,
.JL
SASARAN K E R J A PEGAWAI
NO 1. P E J A B A T PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. Ida Witiasati, M . K e s 1 Nama T u t i k N u r a n i , S . K e p ., M M
2 NIP 19621126 198711 2 001 2 NIP 19660421 198511 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang P e m b i n a / IV a
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Kasi Sumber Daya Pelayanan Keperawatan
5 Unit Kerja R S U D Dr. M o e w a r d I Unit Kerja R S U D Dr. M o e w a r d I
•1I %^ • A A A 1 • • A AA • A A^ A A A •
TARGET
NO AK
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KUANT/OUTPUT KUAUMUTU WAKTU BIAYA
1 M e n v u s u n P r o a r a m keria dan R e n c a n a Keria 1 kali 100 12 Bulan

2 Menyusun Standart Operasional Prosedur ( S P O ) 4 kali 100 12 Bulan
3 Merencanakan kebutuhan sarana dan Prasarana Keperawatan 1 kali 100 12 Bulan
4 Merencanakan Kebutuhan Sumber Daya Keperawatan 1 kali 100 12 Bulan
w-\ A r\f\r\ t'\r\r\ r\f\f\
5 M e m b u a t usulan fasilitas / Peralatan ruang rawat pasien 3 kali 100 12 Bulan
Rp 1.000.000.000
6 Melaksanakan Program OrientasI Pegawai Baru 4 kail 100 12 Bulan
7 Melaksanakan Ronde keperawatan 150 kail 100 12 Bulan
8 M e l a k s a n a k a n KccrdinasI d e n g a n Bidang terkalt 65 kali 100 12 Bulan
9 memfasilitasi A H P dan B H P untuk kebutuhan Kenerawatan 32 kail 100 12 Bulan
• I 1 X . / I I I ! X.4 X . r f 1 I X X A X ^ i 9 X i 1 1 X/4 X A 1 1 111 X A • I X X A 1 X i X X ^ h A X A X x M i 1 X A I I 1 X X A X A X A i X A • • %Jk L x 4 1 1
10 Menyusun maping pengembangan S D M 10 kali 100 12 Bulan
11 Mengusulkan Pengembangan SDM 10 kali 100 12 Bulan
12 Menyella usulan Penilaian S a s a r a n Kerja P e g a w a i 480 kali 100 12 Bulan
13 Melaksanakan BInaan terhadap Pegawai 20 kail 100 12 Bulan
14 Mengevaluasi dan Melakukan Bimbingan Staf 50 kali 100 12 Bulan
15 Mengevaluasi dan Melakukan Bimbingan pegawai baru 80 kali 100 12 Bulan
16 M e m a n t a u Utilltas Alat 100 kali 100 12 Bulan
17 Membuat Usulan SK Penempatan 80 kail 100 12 Bulan
18 M e l a k u k a n Penilaian Prestasi KInerja 972 kail 100 12 Bulan
19 Melakukan Program Rotasi, MutasI dan Promosi 4 kali 100 12 Bulan
20 M e n g u s u l k a n Penilaian A n g k a Kredit 200 kali 100 12 Bulan
JUMLAH 2267 Kali 100 12 Bulan Rp 1.000.000.000
Surakarta, 2Januari 2 0 1 7 " ^ '

at P e n l l a i , P e g a w a i Negerl Sipll Y a n g DInilai
a Witiasati. M.Kes Tutik Nurani. S.Kep.. M,

126 198711 2 001 NIP 19660421 198511 2
PENILAIAN S A S A R A N KERJA PEGAWAI
Jangka W a k t u Penilaian Nama . .K Nurani, S.Kep., M M

02 Januari - 3 0Desember 2017 NIP : 19660421 198511 2 001
1 TARGET 1 1 REALISASI PENGH
NU 1. K E G I A T A N T U G A S J A B A T A N AK Kuant/ Kual/ AK Kuant/ Kual/ ITUNG NILAI CAPAIAN S K P
Waktu Blaya Waktu Biaya
Output IVI U l U Output hiAi iti 1 AN
IVIU LU
emmm: 9 .
1
1
' '
M e n y u s u n P r o g r a m kerja d a n R e n c a n a Kerja
3
1
4
kali
5
100 12 Bulan
7 _
8
1 kali
10
100 12 Bulan
13
276 92,00
^
2 Menyusun Standart Operasional Prosedur ( S P O ) 4 kali 100 12 Bulan 4 kali 100 12 Bulan 276 92.00
3 Merencanakan kebutuhan sarana dan Prasarana 1 kali 100 12 Bulan 1 kali 100 12 Bulan 276 92,00
4 Merencanakan Kebutuhan Sumber Daya Keperawatan 1 kali 100 12 Bulan _ 1 kali 100 12 Bulan 276 92,00
5 M e m b u a t usulan fasilitas / Peralatan r u a n g r a w a t p a s i e n 3 kali 100 12 Bulan R p 1.000.000.000 3 kali 100 12 Bulan Rp 999.976.000 276 92,00
6 Melaksanakan Program OrientasI Pegawai Baru 4 kali 100 12 Bulan 4 kali 100 12 Bulan 276 92,09
7 Melaksanakan Ronde keperawatan 150 kali 100 12 Bulan 30 kali 100 12 Bulan 196 65.33
8 Melaksanakan Koordinasi dengan Bidang terkait 65 kali 100 12 Bulan 60 kali 100 12 Bulan 268 89.44
9 memfasilitasi A H P dan B H P untuk kebutuhan Keperawatan 32 kali 100 12 Bulan 32 kali 100 12 Bulan 276 92,09
10 Menyusun maping pengembangan S D M 10 kali 100 12 Bulan 10 kali 100 12 Bulan 276 92,09
11 Mengusulkan Pengembangan SDM 10 kali 100 12 Bulan 10 kali 100 12 Bulan 276 92,01
12 Menyelia usulan Penilaian Sasaran Kerja P e g a w a i *A rf oi \f Jl Wall 100 ll ^/ dd il il 100 17 Ri ilsn 276 92.a
13 Melaksanakan BInaan terhadap Pegawai 20 kali 100 17 Riilan 18 kali 100 17 Ri ildn 266 88.©
14 Mengevaluasi danMelakukan Bimbingan Staf 50 kali 100 12 Bulan 46 kali 100 12 Bulan 268 893
15 Menoevaluasi dan Melakukan Bimbinnan nenawai h a m 80 kali 100 12 Bulan 80 kali 100 12 Bulan 276 92 a
1VI V 'l iv^ wa i u a o i w a l l iviîai\ui\di i L/ii I lull lucil 1 LVCUCIVVCil L/OI u
16 M e m a n t a u Utilltas Alat A nn A nn 236
100 kali 1 uu 12 Bulan 60 kali 12 Bulan 78,ff
1 T1V /III X i I 1XXi X i X AXIII XXiw i l l X iX
1 uu
17 Membuat Usulan S K Penempatan 80 kali 100 12 Bulan 80 kali 100 12 Bulan 276 92,(1
18 M e l a k u k a n Penilaian Prestasi KInerja 972 kali 100 12 Bulan 972 kali 100 12 Bulan 276 92.0
19 Melakukan Program Rotasi, MutasI dan Promosi 4 kali 100 12 Bulan 4 kali 100 12 Bulan 276 92,0
20 M e n g u s u l k a n Penilaian A n g k a Kredit 2 0 0 kali 100 12 Bulan 2 2 0 . kali 100 12 Bulan 286 95,0
JUMLAH 2267] Rp 1.000.000.000 21161 Rp 999.976.000
1. T U G A S T A M B A H A N D A N K R E A T I V I T A S :
1 tugas tambahan)
2 kreatifitas)
89,74
NIlai C a p a i a n S K P
Surakarta, Desember 2017

P e j a b ^ Penllai,-
da Witiasati, M.Kes
9660727 198902 2 0 0 1
N a m a : Tutik Nurani, S.Kep., M.M

NIP : 19660421 198511 2 001
N a m a / N I P dan Paraf
No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4
; 02 Januari - P e n i l a i a n S K P s a m p a i d e n g a n akhir D e s e m b e r 2 0 1 7 =
30 Desember 8 9 , 7 4
2017 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai
berikut:
OrientasI Pelayanan = 88,50 (Balk)

Kepala Bidang Pelayanan
Integritas = 88,00 (Baik) Keperawatan
Komitmen = 88,50 (Balk) W
Disiplin = 88,50 (Balk)
Kerjasama = 88,00 (Balk) drq. Ida W i t i a s a t i , M . K e s
Kepemimpinan = 88,00 (Balk) NIP. 19631018 199003 1 004.
Jumlah = 529,50
Nilai R a t a - r a t a = 88,25 (Baik)
PEGAWAI BLUD TIDAK TETAP
JANGKA W A K T U PENILAIAN
RSUD Dr.MOEWARDI 02 Januari - 30 Desember 2017
1. YANG DINILAI
m a. N A M A Tutik Nurani, S.Kep., M.M '
b. N I P 19660421 198511 2 001
c. P a n g k a t , g o l o n g a n r u a n g Pembina / IV a
d, J a b a t a n / P e k e r j a a n Kasi S u m b e r D a y a P e l a y a n a n K e p e r a w a t a n
e. U n i t O r g a n i s a s i R S U D Dr. M o e w a r d I
2. PEJABAT PENILAI
a. NAMA drg. Ida Witiasati, M.Kes
b. N I P 19621126 198711 2 001
c. P a n g k a t , g o l o n g a n r u a n g Pembina / IV a
11
d. J a b a t a n / P e k e r j a a n Kepala Bidang Pelayanan K e p e r a w a t a n
e. Unit Organisasi R S U D Dr. M o e w a r d i
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. NAMA Purwoko,dr.Sp.An.,KAKV
b. N I P 19631018 199003 1 004
c. P a n g k a t , g o l o n g a n r u a n g Pembina Utama Madya / IV d
d. J a b a t a n / P e k e r j a a n Wakil Direktur Pelayanan
e. Unit Organisasi R S U D Dr. M o e w a r d i
1 dari 4
a. Sasaran Kerja P e g a w a i ( S K P ) 89,74 X 60% 53,84
1. OrientasI Pelayanan 88,50 (Baik)
4 Disiplin 88,50 (Baik)
Perilaku
b. 5. Kerjasama 88,00 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan 88,00 (Baik)
Jumlah 529,50
Nilai R a t a - r a t a 88,25 (Baik)
Nilai P e r i l a k u kerja 88,25 X 40% 35,30
89,14
(Baik)

Tanggal 30 Desember 2017.
— - . ^î -^-i^-
2 dari 4
Tin
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
3
I
Tanggal 30 Desember 2017
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
^ i:||f4l
Tanggal 30 Desember 2017
"iji
3 dari 4
8. REKOMENDASI
m 1
1?
9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2017

PEJABAT PENILAI
0.
drg. Ida Witiasati, M.Kes

NIP 19621126 198711 2 001
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
Tutik Nurani, S.Kep., M.M

NIP 19660421 198511 2 001
11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018 ..

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI '
POrwoko.drLSp lAn.. KAKV

Y;^ xj^p loesiQi? j#9003 1 004
bA4


01 Januari 2017 s.d 31 Desember 2017
Nama Pegawai : Ema Widati/ S.Kep., Ns

NIP : 19720509 200312 2 002
Pangkat Golongan Ruar: Penata TK I / III d
Jabatan : Pei'awat Muda
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi
RSUD Dr. MOEWARDI

TAHUN 2017
DATA SASARAN KERjA PEGAWAI
m n KERJA : RSUD Dr. MOEWARDI

J/.NGKA WAKTU PENILAIAN : 01 Januari 2017 s.d 31 Desember 2017
1 YANG DINILAI
a. Nama ; Ema Widati, S.Kep., Ns
b, NIP ; 19720509 200312 2 002

c. PangkatyGol.Ruang : PenataTKI / i n d
d. Jabatan ; Perawat Muda

e. Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi
2 PDABAT PENILAI ^
, , ..... I 1. ;
a. Nama : Tutik Nurani, S.Kep., MM

b. NIP : 19660421 198511 2 001
c. Pangkat/Goi.Ruang : Pembina,IV/a
Jabatan : Ka, Sie, Sumber D a ^ Yan Kep
3 PENILAI
a. Nama : drg. Ida Witiasati, M.Kes
b, Nip ; 19621126 198711 2 001
c. Pangkat/Goi.Ruang : Pembina, I V / a
d. Jabatan ; Ka, Bid. Pelayanan Keperawatan
SASARAN KERJA PEGAWAI
NO t P E J A B A T PENILAI NO n . PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama TutilcNufanI,S.Kep.,MM 1 Nama Ema Wldati,S.Kep.Ns
2 1?6§P4211985112 001 2 NIP 19720509 200312 2 002

N?P
3 Rangkat/GoLRuang Pembina, IV/a 3 Pangkat/GoLRuang Penata TK I / rad
4 Jabatan Ka. Sie. Sumber Daya Yan Kep 4 Jabatan Perawat Muda
5 UnitKerla RSUD Dr. Moewardi 5 Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

TARGET
NO m . KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL
KUANr/OUTPVr WAKTU BIAYA
Poididilcan dan pebtSian Aingsiona] dl bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh SuratTanda Tamat 1 ilUU
nn
1 kali Iz DUidn
Pendidikan dan Peladhan (Sll HP) atau atau sertifikat Mill
iamanya antara 30 - 80 jam

i. Melakukan pengkajlan keparawatan ianjutan pada Individu; 120 pasien 100 12 bulan
Memberikan konsutesl data pengkajlan keperawatan on
3 ou 100 12 bulan
dasar/lanjut;
4 Memmuskan diagnosis keperawatan pada individu; 200 pasien 100 12 bulan
5 Membuat prioritas cSagnosa keperawatan; 80 pasien 100 12 bulan
Melaksanakan case fuxSng/ deteksi din|/ penemuan kasus

D 36 pasien 100 n bulan
baru pada iridiyidu c^larnrangkamdakulran upa^ pmyoitif;
7 Melakukan support kepatutian tertiadap intervensi kesehatan; 100 Undakan 100 12 bulan
8 Melakukan pendidRan kesehatan pada individu pasien; 120 tindakan 100 12 bulan
Hengajarkan teknik kontroi Infeksi pada keiuarga dengan
9 120 bndakan 100 12 bulan
penyakit memilar;
Melakukan komunlkasJ tarapeutik dalam pemberian asuhan
10 240 tindakan 100 12 bulan
keperawatan;
B A I M 11 J l l l . * I l l
11 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 60 tindakan 100 12 bulan

can Kematian;
12 neiaxuKan evaiuast onoaican Keperawatan paoa inorvKiu; 120 tindakan 100 12 bulan
13 Melakukan perencanaan pasien pulang (Oscttarge planning); 120 tindakan 100 12 bulan
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam rangka
14 meiakukan keglatan penlngkatan mutu dan pengembangan 60 tindakan 100 12 bulan
pelayanan keperawatan;
15 Melaksanakan survd pelayanan dan asuhan keperawatan 120 tindakan lOO 12 bulan
16 Metakukan preseptarshlp dan mentorshv; 24 h'ndakan 100 12 bulan
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam rangka
17 melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan 120 tindakan 100 12 bulan
Melakukan koordinasi teknls pelayanan keperawatan dalam
18 rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan 120 tindakan 100 12 bulan
Membuat karya tulis/Karya limiah benipa tinjauan atau
ulasan limiah dengan gagasan sendiri dl bidang pelayanan
19 2 kaB 100 12 bulan
keperawatan yang tidak dipuhfikasikan: dalam bentuk
makalah
20 Anggota aktif PPNI kabupaten/kota 1 kaO 100 12 bulan
21 Sebagal peserta seminar/workshop/lokakarya 2 kaO 100 12 bulan
JUMLAH
Pegavral Negei
m>. 19660421 1985112 001 NIP. 19720509 200312 2 002

Jangka Waktu Penilaian Nama : Ema Wldatl,S.Kep.Ns

01 Januart2017 s.d 31 Desember 2017 NIP ; 19720509 200312 2 002
TARGET REALISASI PENGHI NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ TUNGA CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Blaya Kuant/ Output Waktu Blaya
Mutu Mutu N SKP
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14
Pendidikan dan pelatinan fungsional di bidang
1 pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat 1 kali 100 12 buiai 1 kali 80 12 hi ilan 255 85,33
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatthan fSTTPPI atau
Melakukan pengkajlan keperawatan Ianjutan pada
115 pasien 100 12 bular 115 pasien SO 12 bulan 256 85,33
Individu: A U U
3 Memberikan konsultasi data pengkajlan keperawatan diagno

76,1 diagnose 100 12 bular 80 12 bulan 256 85 30
dasar/lanlut:
4 201 pasien 12 bulai 200 pasien 80 12 bulan 255 85 11
100
O^/A A
5 Mpmhiiah nrinrita*; rilaoivwi kpnprawafran' 83,3 pasien 100 12 bulai 83 pasien 80 12 bulan 256 85,20
1 I d 1 I L / U Q L \I\ \\J\ WAXOI U I U ^ I I U O O f V C | . / d O V V O L O l 1^
Melaksanakan rase finding/ deteksl dinl/ penemuan

6 kasus baru pada IndMdu dalam rangka melakukan Jo pasien mn 1 O K i liar
Jo pasien 12 bulan 256 85,33
14 Duiai
upaya preventif;
Melakukan support kepatutian tertiadap intervensi -q, tindaka
7 99,7 Undakan 100 12 bular 99,7 ^ 80 12 bulan 256 85,33
kesehatan:
Melakukan pendidikan kesehatan pada IndMdu tindaka
8 120 tindakan 100 12 bular 80 12 bulan 255 85,06
Mengajarkan teknik kontTOl Infeksi pada keiuarga tindaka
9 mo 12 hi l i a r 80 12 bulan 255 85,06
dengan petiYaklt menulan \ n
riciafujisxiii KAJiiiuiiiKdai iciapcuui^ U d k i i i i pcnilucrian tindaka
10 100 12 bular 80 12 hiilan 256 85,19
asuhan keperawatan; n
1 IdllL/CIIISall U U I V U I i y a i l UOiatll pi IVCI l l l d l t ^ d l l f _o tindaka
11 58 Undakan 100 12 bulai 58 ^ 80 12 bulan 256 85,33
berduka dan kematian:
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada tindaka
IndMdu*
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge jjg. tindaka
DlannlnoV ...n
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam rangka
60 ""d^l^
14 melakukan keglatan penlngkatan mutu dan 60 tindakan 100 12 bular n 80 12 bulan 256 85,33
pengembangan pelayanan keperawatan;
Melaksanakan survei pelayanan dan asuhan
jjg. tindaka
15 keperawatan dalam rangka melakukan keglatan 115 tindakan 100 12 bulai 80 12 bulan 256 85,33
n
penlnqkatan mutu dan penqembanqan pelayanan
2,, tindaka
16 Melakukan preseptorship dan mentorship; 24 tindakan 100 12 bulai 80 12 bulan 256 85,33
a.
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam
17 rangka melaksanakan fiingd pengarahan dalam 120 tindakan 100 12 bulai 120 ^""^"^ 80 12 bulan 256 85,33
n
pelaksanaan pdavanan Keperawatan:
Metakukan koordinasi teknls pelayanan keperawatan
18 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan 120 tindakan 100 12 bulai 120 ""'^^'^ GO 12 bulan 2S6 85,33
dalam nelaksanaan nelavanan kprvrawatan! n
Memtjuat karya tulls/kaiya llmlah tierupa tJnjauan
19 atau ulasan llmlah dengan gagasan sendirt dl bidang 2 kail 100 12 bular 2 kail 80 12 bulan 256 85,33
Ddavanan keperawatan vano Bdak dloubllkaslkan :
20 Anggota akbf PPNI kabupaterVkota 4 kali 100 12 bular • 4 kali 80 12 bulan 256 85,33
21 Sebagal peserta semlnar/workshop/Iokakarya 4 kali 100 12 bular 4 kail 80 12 bulan 256 85,33
JUMLAH
n . T U G A S T A M B A H A N DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tamiMhan)
2 (kreatifltas)
85,28
Nllal Capaian SKP
(Balk)
Surakarta, 31 Desember 2017

sfteb^ljenllal.
Tiitik Nuranl. S.Keo.. MM

NIP. 19660421 198511 2 001
Nama : Ema Widat",S.Kep.Ns
Nil' : 19720509 200312 2 002
Nama/NIP dan Paraf

No Tanggql UrBian
Pejabat Penilai
01 lanuari 2017 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

s.d 31 Desember
85,28 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
2017
sebagal berikut:
Orientasi Pelayanan = 82,00 (Balk)

Integritas = 82,00 (Baik) Ka. Sie. Sumber Daya Yan Kep
Disiplin = 82,00 (Baik)
Kerjasama = 82,00 (Baik) i Tutik Ntirani, RKePr, m
Kepemlmplnan (Buruk) NIP 196604211985112 001
Jumlah = 409,5
P E G A W A I NEGERI SIPIL

R5UD Dr. MOEWARDI 01 Januari 2017 s.d 31 Desember 2017
i
YANG DINILAI
I*
a. N A M A Ema Widati,S.Kep.Ns
b. NIP 19720509 200312 2 002
c. Pangkat, golongan ruang Penata TK I / m d
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Muda
e. Unit Organisasl RSUD Dr. Moewardi
*>
P D A W PENILAI
a. N A M A Tutik Nurani,S.Kep., MM
b. NIP 196604211985112 001
c Pangkat, golongan ruang Pembina, IV / a
d. Jabatan/Pekeijaan Ka. Sie. Sumber Daya Yan Kep
e. Unit OnganisasI RSUD Dr. Moewardi
^ • ATASAN PQABAT PENILAI
a. N A M A drg. Ida Witiasati, M.Kes
b. NIP 19621126 1987112 001
c Pangkat, golongan ruang Pembina, IV / a
d. Jabatan/Pekerjaan Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan
e. Unit Organisasl RSUD Dr. Moewardi

A
r. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85,28 X 60% 51,17
1. Orientasi Pelayanan 82,00 (Balk)
4 Disiplin 82,00 (Baik)
. Perilaku
5. Kerjasama 82,00 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan
Jumlah 409,50
Nilar Rata-rata 81,90 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 81,90 X 40% 32,76
83,93
(Baik)

Tanggal, I
5. TAN6GAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,
7. KEPJTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
Tanggal, I
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2017

PHABAT PENILAI
Tutlk Nuranl, g.Kep„ MM

NIP 19660421 198511 2 001
10, DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
Periode Penilaian Nama : dr. SUHARTO WIJANARKO,Sp.U

BULAN :OKTOBER2018 NIP. : 19610407198812 1001

NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Kuant/ Output
Mutu SKP
Memmuskan kebijakan penjrusunan RKA-K/L APBN & DAK tahun
1 0 dokumen 0 dokumen 0 0,00
2018
2 Mengarahkan penyusunan laporan kinerja rumah sakit 1 dokumen 1 dokumen 85 87,00
3 Merumuskan kebijakan atau produk hukum rumah sakit 16 dokumen 17 dokumen 85 89,08
4 Merumuskan kebijakan pengeiolaan dan pengembangan pegawai 1 kali 1 kali 85 87,00
Mengarahkan kegiatan penlngkatan mutu pelayanan sumber daya

5 3 kegiatan 3 kegiatan 85 87,00
manusia
6 Mengarahkan pelaksanaan pembinaan pegawai 1 kegiatan 1 kegiatan 85 87,00
7 Mengkoordinasikan kegiatan kerjasama dengan institusi lain 4 kegiatan 4 kegiatan 85 87,00
8 Menyelenggarakan pelaksanaan pelayanan informasi dan publikasi 3 kegiatan 4 kegiatan 85 98,11
Merumuskan dan menetapkan kebutuhan sarana dan prasarana

9 1 kegiatan 1 kegiatan 85 87,00
Rumah Sakit
Mengendalikan dan mengarahkan kegiatan di lingkup wakil direktur

10 6 kali 6 kali 85 87,00
umum
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:

1 (tugas tambahan)
2 (kreatlfitas)
Nilai 88,47
(Baik)
^ , ,
Surakarta, 1 November 2018

Pejabat Penilai,
Drs. BUD! WIBOWO.M.Sj
NIP.19610407 198812 1 001 NIP. 19590930 198303 1 006

Jalan Kolonel Sutarto No. 132 Surakarta Kodepos 57126 Telp. (0271) 634634
Faximile (0271) 637412, Email: rsmoewardi@jatengprov.go.id
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

NOMOR : 188.4 / 14314 / 2017
TENTANG
PANITIA PEMILIHAN PEGAWAI BERINTEGRITAS DAN BERKOMITMEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka untuk tetap mendorong semangat

kerja agar pegawai dimaksud dapat bekerja lebih baik lagi,
berwibawa, berdaya guna, jujur, disiplin, berintegritas,
berkomitmen serta sadar akan tanggung jawabnya perlu
adanya penghargaan / reward dari pimpinan ;
b. Bawa Keputusan Direktur Nomor 188.4/10319/2016
tanggal 1 Juli 2016 tentang Panitia Pemilihan Pegawai
Berintegritas dan Berkomitmen RSUD Dr Moewardi tidak
sesuai lagi dengan keadaan dan perlu ditinjau kembali;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut
pada huruf a dan b diatas perlu dibentuk kembali Panitia
Pemilihan Pegawai Komitmen dan Berintegritas dengan
Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang - Undang Nomor 5 tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara;
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2011 tentang
Penilaian Prestasi Kerja PNS
6. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun
2008 tentang Pembentukan, Kedudukan, Tugas Pokok,
Fungsi dan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah
Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit Jiwa Daerah;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
39 Tahun 2012 tentang Budaya Kerja ;
8. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
9. Keputusan Gubernur Jawa Tengah tanggal 4 September
2017 Nomor: 821.2/857/2017 tentang Penunjukan Pejabat
Pelaksana (PLT) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr
Moewardi Provinsi Jawa Tengah.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PANITIA PEMILIHAN PEGAWAI BERINTEGRITAS DAN

BERKOMITMEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.
MOEWARDI
KESATU : Mencabut Keputusan Direktur Nomor 188.4/10319/2016

tanggal 1 Juli 2016 tentang Panitia Penilai Pegawai Berintegritas
dan Berkomitmen RSUD Dr.Moewardi
KEDUA : Susunan panitia pemilihan pegawai berintegritas dan

berkomitmen Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi
sebagaimana dalam lampiran I keputusan ini;
KETIGA : Tugas dan Tata Cara Pemilihan Pegawai Berintegrasi dan

Berkomitmen sebagaimana dalam lampiran II keputusan ini;
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini

dibebankan pada DPA BLUD RSUD Dr.Moewardi.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

dikemudian terdapat ketidaksesuaian dalam penetapannya
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Surakarta
Pada tanggal 9 Desember 2017
Plt. DIREKTUR RSUD Dr. MOEWARDI

Wakil Direktur Umum
SUHARTO WIJANARKO
Lampiran I : Keputusan Direktur
RSUD Dr.Moewardi
Nomor : 188.4/ 14314/2017
Tanggal : 9 Desember 2017
PANITIA PEMILIHAN PEGAWAI BERINTEGRITAS DAN BERKOMITMEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.MOEWARDI
KEDUDUKAN
NO NAMA / JABATAN
DALAM PANITIA
1. Pelindung Plt. Direktur
1. Wakil Direktur Umum
2. Ketua
2. Wakil Direktur Pelayanan
3. Sekretaris Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian
4. Anggota Ari Subagio, SE, MM
Drs. Bambang Sugeng Wijonarko MM
Drg. Ida Witiasati, M.Kes
Dr. Ikhwan Hamzah
dr Debree Septiawan Sp.KJ
Sigit Catur Harjanto, SH
Asri Astheria, S.Sos., Msi
Sri Wahyuni, S.Kep., MM
Budi Sarsito, SKM.,MSi
Tutik Nurani. S.Kep., MM
Agus Ismu Hartanto, S.SiT MM
Suhartati, S.Kep., Ns
Elina Raharisti Rufaidhah, S.Psi., Psi.MA

Wakil Direktur Umum
SUHARTO WIJANARKO
Lampiran II : Keputusan Direktur
RSUD Dr.Moewardi
Nomor : 188.4/14314/2017
Tanggal : 9 Desember 2017
TUGAS DAN TATA CARA PEMILIHAN

PEGAWAI BERINTEGRITAS DAN BERKOMITMEN
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam kepanitian ini terdapat beberapa pengertian yang dipergunakan sebagai

dasar, sebagai berikut :
1. Pegawai adalah semua sumber daya manusia yang bekerja di RSUD dr.
Moewardi yang terdiri dari Pegawai Negeri Sipil (PNS) Provinsi Jawa Tengah,
Kementrian Pendidikan Nasional, dan Pegawai Tidak Tetap BLUD Non
Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang meliputi Pejabat Struktural (Non Direksi),
Pejabat Fungsional, Paramedis Keperawatan, Paramedis Non Keperawatan
dan administrasi.
2. Integritas adalah kemampuan untuk betindak sesuai dengan nilai, norma
dan etika dalam organisasi.
3. Komitmen adalah kemauan dan kemampuan untuk menyelaraskan sikap
dan tindakan pegawai untuk mewujudkan tujuan organisasi dengan
mengutamakan kepentingan dinas daripada kepentingan diri sendiri,
seseorang, dan / atau golongan.
4. Panitia adalah pejabat yang ditunjuk dengan keputusan Direktur untuk
melakukan proses kegiatan perumusan pedoman, pemilihan, penilaian dan
evaluasi terhadap pegawai berintegritas dan berkomitmen.
BAB II
KEPANITIAN
Pasal 2
Panitia yang ditunjuk terdiri dari berbagai unsur, diantaranya :
(1) Tenaga Medis

(2) Tenaga Keperawatan
(3) Tenaga Non Keperawatan
(4) Tenaga Administrasi
TUGAS PANITIA
Pasal 3
(1) Membuat indikator pemilihan dan mensosialisasikan ;

(2) Menghimpun usulan pegawai yang berintegritas dan berkomitmen dari
masing masing unit kerja ;
(3) Memilih dan menganalisa hasil usulan pegawai sesuai indikator yang telah
ditetapkan oleh Panitia ;
(4) Melaksanakan penilaian terhadap diri sendiri dan orang lain ;
(5) Melaksanakan wawancara ;
(6) Menentukan nama-nama pegawai berintegritas dan berkomitmen untuk 1
(satu ) tahun ;
(7) Melaporkan kepada Direktur ;
PEGAWAI YANG DIPILIH
Pasal 4
Semua pegawai yang bekerja di RSUD Dr.Moewardi yang terdiri dari Pegawai
Negeri Sipil (PNS) Provinsi Jawa Tengah, Kementrian Pendidikan Nasional, dan
Pegawai Tidak Tetap BLUD Non Pegawai Negeri Sipil (PNS).
TATA CARA PEMILIHAN DAN PENGUSULAN

Pasal 5
(1) Pemilihan dan pengusulan adalah sebagai berikut :

a) Direksi memilih dan mengusulkan Kepala Instalasi, Kepala KSM /
Bagian ;
b) Kepala KSM / Bagian memilih dan mengusulkan staf medis ;
c) Kepala instalasi memilih dan mengusulkan Kasub Instalasi / Karu
dan / atau staf di bawah kewenangannya ;
d) Kepala Bidang / Bagian, Kepala Seksi / Kasubbag / Kasubbag /
Kasubbid menilai staf administrasi di bawah kewenangannya ;
(2) Masing-masing unit kerja mengusulkan paling banyak 10% dari staf yang
berada di bawah kewenangannya, melalui Ka. Instalasi / Ka. KSM / Ka.
Bagian kepada Bagian Organisasi dan Kepegawaian ;
(3) Pengiriman pegawai paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya Surat
Edaran dari Panitia.
(4) Pegawai yang telah diajukan oleh unit kerja diundang untuk mengisi
formulir pemilihan secara serempak dalam satu ruangan dengan waktu
maksimal 30 menit.
(5) Pengisian formulir dilakukan untuk menilai diri sendiri dan orang lain.
(6) Pemilihan terhadap orang lain berdasarkan kode pada formulir yang sudah
ditetapkan oleh Panitia.
(7) Semua pernyataan pada formulir harus dijawab
(8) Hasil penilaian sebagai berikut :
NO KODE NILAI HASIL
1 AA > 85-100 Memuaskan
2 A > 75-85 Sangat Baik
3 B > 65-75 Baik, perlu sedikit perbaikan

Cukup memadai perlu banyak perbaikan yang tidak
4 CC > 50-65
mendasar
Kurang perlu banyak perbaikan termasuk perubahan
5 C > 30-50
yang sangat mendasar
Sangat kurang, perlu banyak sekali perbaikan dan
6 D > 0-30
perubahan yang sangat mendasar
RUMUS PENILAIAN :
Σ (I. K)
tot = × 100
ΣN
Keterangan :
Σtot = jumlah Skor total yang diperoleh
Σ (I.K) = jumlah skor integritas dan komitmen
ΣN = jumlah item jawaban N = 65
(9) Panitia mengkoreksi dan mengolah data serta mengevaluasi hasil ;
(10) Hasil koreksi dan evaluasi oleh Panitia akan diranking dan dipilih 2 (dua)
kali dari jumlah yang akan dipilih sebagai pegawai berintegritas dan
berkomitmen selama 1 (satu) tahun untuk dilakukan wawancara;
(11) Wawancara meliputi :
a. tentang akreditasi
b. budaya kerja
c. mutu pelayanan
d. perilaku (kecintaan terhadap RSUD Dr. Moewardi)
e. Penilaian Prestasi Kerja
(12) Keputusan panitia tidak dapat diganggu gugat.
WAKTU PEMILIHAN DAN PEMBERIAN REWARD

Pasal 6
(1) Pemilihan dilakukan setahun sekali, sejumlah 48 orang pegawai.

(2) Penghargaan / rewards berupa uang sebesar Rp. 500.000,- (lima ratus ribu
rupiah), sertifikat pegawai berintegritas dan berkomitmen serta Surat
Keputusan Penujukan dan Penetapan Pegawai Berintegritas dan
Berkomitmen.
(3) Pemberian Penghargaan dan Surat Keputusan disampaikan pada saat apel
pagi tanggal 17 setiap bulannya kepada sejumlah 4 orang pegawai yang
terdiri dari : Tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga non keperawatan
dan tenaga administrasi
(4) Pegawai yang telah mendapatkan penghargaan / reward tetap akan
dievaluasi konsistensinya selama 1 (satu) tahun;
(5) Setelah 2 (dua) tahun pegawai dapat dinilai kembali.
BAB III
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 7
Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, agar semua pegawai
mengetahuinya, hal-hal yang belum diatur dalam Keputusan ini akan diatur dan
ditetapkan kemudian.

Wakil Direktur Umum
SUHARTO WIJANARKO
SERTIFIKAT DAN T A N D A T E R I M A PENGHARGAAN
PEGAWAI BERINTEGRITAS DAN BERKOMITMEN
PERIODETAHUN2018
PEGAWAI BERINTEGRITAS DAN B E R K O M I T M E N T A H U N 2 0 1 8
TPNARA DOKTER BULAN UNITKERJA

NO
dr. M l D i a h P r a m u d i a t i , M S c , S p . P K (K) Januari Instalasi Patologi Kiinik

1
Februari K S M Penyakit D a l a m
2 dr. A r i f i n , S p . P D
dr. N i n i k D w i a s t u t I , S P . K F R Maret K S M rehabiiitasi M e d i k
3
dr. R. S a t r i o B u d h i S u s i l o , S p P D April K S M Penyakit D a l a m
4
dr. B R i n a A n i n d a S i d h a r t a , S p . P K (K) Mel K S M Patologi Kiinik
5
TENAGA PENUNJANQ BULAN UNITKERJA

NO
1 lima Kurniasih, S.Gz Januari instalasi Gizi
2 Yulika Prasetya Sri Purwanlngsih, A.Md.AK Februari Instalasi M i k r o Kiinik
3 Derita M u s l i m a Maret Instalasi F a r m a s i
4 D r a . Tri H i d a y a t i , M S c , A p t April Instalasi F a r m a s i
5 Titik Hartanti, S T Mei Instalasi s a n i t a s i

6 Marlyatun, AMR, S.ST Juni Instalasi Radiologi
7 Ponco Atmojo Juli Intalasi PDE
8 M.Netty Satyarini R a h a y u , S.Gz Agustus instalasi Gizi
9 Nike Pullansari, S . F a r m . , Apt September instalasi F a r m a s i
1 0 Rosalia Herni P a n t o r o w a t i S , S.ST Oktober Instalasi Radiologi
11 Ika W i d l a s t u t i November Instalasi F a r m a s i
1 2 W i w i k E r n a j a t i H, A m d A K Desember Instalasi Patologi Kiinik
NO TENAGA PERAWAT BULAN UNITKERJA
1 Rosma Karinna Haq, S.Kep, Ners Januari IPI/ICU

2 Yuni Dwi Anaiul, S.Kep., Ns Februari Flamboyan 6
3 Evi P r a m u d y a n i n g s i h , S . K e p . , N s Maret Instalasi Anggrek
4 W a r i h Tri M u i y a n t o , S.Kep., Ns April Melati 1
5 Erna Widati, S.Kep., Ns Mei Instalasi Anggrek
6 Nuralifah Sintha Prananingrum, S.Kep.Ns Juni IP! / PICU
7 Sri Wahyuni, S.Kep., Ns Juli K a r u Cendana 3
8 Siti F a t l m a h , S.Kep., N s Agustus Mawar 3
Dwi Nursiwi Handayani, A m d . K e b September Mawar 3
9
Oktober HCU Melati
10 Senja Bintari,AMK
11 Bayu Kushananto Seno, S.Kep November IPI/HCU Bedah
1 2 Choirul A n a m , S S T Desember Triase IGD
B i l l / B A A I nffAI/VAniUIIMICTDACI
• r k l A / v A Rill AN UNIT KERJA
NO
TENAGA PUK DAN PENGADMINIalKAol W i l l i fibiun
1 Muhammad Makruf Januari IPFNM
2 Dhika Ikhsyan Yuditya, A.Md Februari Bagian Org d a n Kepegawalan

3 Syaifullah Andriyanto Maret Sub Bagian Tata Usaha
4 Andik Megantoro April Bid Pengelolaan P e n d a p a t a n
5 Beni Setiawan, SH Mei IKF
6 Muiato Juni Cendana 3
7 Sugiyanta Juli Instalasi R a w a t J a l a n
8 Sunarnitia Agustus Instalasi Farmasi
9 Mardanus Setiyadi September Instalasi Radioterapi
10 Rendy Darmawan Oktober Bidang Pelayanan Keperawatan
1 1 Tisa Friskadora, A m d November instalasi Aset
1 2 A g u n g F i t r i a w a n Al R a s y i d P Desember IBS
I
HASIL PENILAIAN PEGAWAI BERINTEGRITAS DAN B E R K O M I T M E N TAHUN 2 0 1 8
DIRI ORANGLAIN
ATASAN INTERVIEW
NO TENAGA DOKTER BULAN SKP SENDIRI ORANGLAIN JUMLAH TOTAL NILAI UNIT KERJA
(20) WL*I1WII\I (50)
(10) (20) PENILAI
1 dr. M l D i a h P r a m u d i a t i , M S c , S p . P K (K) Januari 53.50 93.85 92.31 97.69 2 89.00 92.04 Instalasi Patologi Kiinik
2 dr. Arifin, Sp.PD Februari 52.35 87.69 100.00 100.00 1 84.17 89.62 KSM Penyakit Dalam
3 dr. N i n i k D w i a s t u t i , S P . K F R Maret 48.45 100.00 86.15 84.62 2 87.50 89.29 K S M rehabiiitasi Medik
4 d r . R. S a t r i o B u d h i S u s i l o , SpPD April 52.24 89.23 90.77 91.28 3 88.17 89.26 KSM Penyakit Daten
5 dr. B R i n a A n i n d a S i d h a r t a , S p . P K (K) Mei 55.62 93.85 92.31 96.92 1 85.67 90.22 KSM Patologi K l i r *
6 dr. N u r r a c h m a t M u l i a n t o , S p . K K Juni 51.27 100.00 78.46 0.00 0 71.67 63.68 K S M Kulit d a n Ketemin
7 Dr. dr. Hari W u j o s o , M M , Sp.F Juli UNS 86.15 0.00 0.00 0 75.00 54.73 IKF
DIRI ORANGLAIN
ATASAN INTERVIEW
NO TENAGA PENUNJANQ BULAN SKP SENDIRI TOTAL NILAI UNITKERJA
(20) ORANGLAIN JUMLAH (50)
(10) PENILAI
(20)
1 lima Kurniasih, S.Gz Januari 52.80 86.15 83.08 84.62 1 80.00 82.46 Instalasi Gizi
2 Yulika Prasetya Sri Purwanlngsih, Instalasi M i k r o Kl«k

Februari 51.67 92.31 84.62 84.62 1 75.00 81.35
3 Derita Muslima Maret 51.53 80.00 96.92 95.38 1 72.50 81.02 Instalasi F a r m a s i
4 Dra. Tri Hidayati, MSc, Apt April 51.64 83.08 87.69 78.08 2 77.50 79.75 Instalasi F a r m a s r
5 Titik Hartanti, S T Mei 52.50 86.15 83.08 86.15 1 73.33 79.44 Instalasi s a n i t a s i
6 Marlyatun, AMR, S.Sf Juni 51.36 84.62 86.15 82.31 2 69.17 76.58 Instalasi RadioloiS
>/»•
7 Ponco Atmojo Juli 50.97 86.15 81.54 86.15 1 67.50 76.37 Intalasi P D E
8 1V I . N e t t y S a t y a r i n i R a h a y u , S.Gz Agustus 52.72 87.69 86.15 88.72 3 48.33 68.06 Instalasi Gizi '
9 Nike Pullansari, S.Farm., Apt September 49.776 75.38 72.31 80.00 1 45.00 60.81 Instalasi Farmasi
10 Rosalia Herni PantorowatiS, S.ST Oktober 50.89 86.15 86.15 78.46 1 70.00 76.54 Instalasi Radiologi
11 Ika Widlastuti November 51.42 73.85 95.38 86.92 2 68.33 75.86 Instalasi Farmasi
12 W i w i k E r n a j a t i H, Amd.AK Desember 53.03 72.31 95.38 0.00 0 0.00 24.00 i n s t a l a s i Patologi Kiinik
m m ORANGLAIN
ATASAN DIRI INTERVIEW
NO TENAGA PERAWAT BULAN SKP SENDIRI TOTAL NILAI UNIT KERJA
riRANm aiN IMMI AH (50)
(10) J UIVIL>Ari
(20) PENILAI
-
1 Rosma Karinna Haq, S.Kep, Ners Januari 52.07 93.85 96.92 93.85 1 83.33 88.90 IPI/ICU
2 Yuni Dwi Analul, S.Kep., Ns Februari 51.37 100.00 95.38 92.31 3 81.67 88.83 Flamboyan 6
3 Evi P r a m u d y a n i n g s i h , S . K e p . , Ns Maret 52.28 100.00 100.00 85.13 3 83.00 88.53 Instalasi Anggrek
4 W a r i h Tri M u i y a n t o , S.Kep., Ns April 52.17 93.85 96.92 98.46 1 77.50 86.90 Melati 1
5 Erna Widati, S.Kep., Ns Mei 52.38 100.00 96.92 91.79 3 78.33 87.22 Instalasi Anggrek
6 Nuralifah Sintha Prananingrum, IP! / P I C U

Juni 52.20 92.31 89.23 86.92 4 83.33 86.44
7 Sri Wahyuni, S.Kep., Ns Juli 52.39 90.77 93.85 88.72 3 80.83 85.70 Karu Cendana 3
8 Siti F a t i m a h , S.Kep., Ns Agustus 52.15 92.31 84.62 96.92 1 75.83 84.22 Mawar 3
9 Dwi Nursiwi Handayani, Amd.Keb September 52.05 95.38 80.00 92.31 2 67.50 79.29 Mawar 3
10 ,S e n j a B i n t a r i , AMK Oktober 51.75 89.23 100.00 94.61 2 73.33 83.44 HCU Melati
1 1 13 a y u K u s h a n a n t o S e n o , S . K e p November 52.88 100.00 98.46 89.23 1 0.00 47.69 IPI / H C U B e d a h 1
12 (S h o i r u l A n a m , SST Desember 52.06 87.69 81.54 96.92 1 71.67 80.91 Triase IGD
DIRI ORANGLAIN
ATASAN INTERVIEW
NO TENAGA PUK DAN PENGADMINISTRASI BULAN SKP SENDIRI TOTAL N I L A I UNIT K E R J A
(20) ORANGLAIN IIIMI A U
(10) JUMLAH
(20)
PENILAI
1 M u h a m m a d Makruf Januari 100.00 100.00 92.31 2 76.67 86.80 IPFNM
2 Bagian Org dan

Dhika Ikhsyan Yuditya, A.Md Februari 84.62 98.46 92.31 1 76.67 83.56
3 Sub Bagian Tata

Syaifullah Andriyanto Maret 95.38 89.23 83.08 1 71.67 80.45
4 Bid Pengelolaan
Andik Megantoro April 86.15 78.46 90.77 3 67.50 76.98
5 Beni Setiawan, SH Mei 100.00 84.62 73.85 1 61.67 74.06 IKF
6 Muiato Juni 76.92 81.54 90.77 1 56.67 70.03 Cendana 3
7 Sugiyanta Juli 89.23 90.77 0.00 0 70.00 65.26 Instalasi RawatJalan
8 Sunarnitia Agustus 75.38 93.85 92.31 1 41.67 63.76 Instalasi Farmasi
9 Mardanus Setiyadi September 86.15 92.31 75.38 1 43.33 63.21 Instalasi Radioterapi
10 Bidang Pelayanao
Rendy Darmawan Oktober 98.46 73.85 0.00 0 71.67 62.91
l/QnorC3\A/C3tan
11 Tisa Friskadora, A m d November .86.15 87.69 0.00 0 70.83 . 61.42 Instalasi Aset
1 2 >A g u n g F i t r i a w a n A l R a s y i d P Desember 81.54 63.08 0.00 0 70.00 57.62 IBS

PEMERINTAH P R O V I N S I JAWA TENGAH
Jl. KOL SUTARTO 132 Telp. (0271) 6 3 4 6 3 4 Fax. (0271) 637412 SURAKARTA 57126
N o m o r
vtitik
: 8 6 1 . 4 / 5 6 1 0 / 2 0 1 8
mi
^ iW m ' '.iijd mM -vF :/
IT' ' I .
^ ' - Diberikan kepada ¥ '-^^ ' 3 * ^

UK m
' I f '' LI^^ # i ^^'^^S E T Y A W A N , S . H . # iS L.?Ti4 I '
' i,,.; • ^ 5!hL «
' I ' l l "^^^ , )• \' S e b a g a i >^^" •'i^ " } •
r 5 .1 ! Pegawai Berintegritas & Berkomitmen Di R S U D Dr. M o e w a r d i s w I , i f

••••f i*F^ • ten IX - it s s ^
, ttSi-f^J - i ; •) i.-U^'.'i, t.-;iUi.i.-. i......
r..,'i- ^ ^jj:.
B u i a n Mei 2 0 1 8
•I i i ^ i ^ i T.v:f# m ^ s 1 fiy-i f. 1. ^
M m m m m m ter
1! ,j*;,< !«S 1'
m m m ' fa.' e «3 '; ^ w f T j ^ i l R E K I U R R S U D D r . M O E W A ^
1*
T i t - '>if il* ofpi
is:
fc-îfi
f»J
. . t u ; r ^ i _ j .iv
f i . - b*-
f I
. ' S i
P ' J - i P I v;.;-"pRdVjYsrsi JAWATENGAK
-K.'
. 11 a n a n u^-c I 1
' ) i i ' ' 4 LT *1 'Or K«^'Sy/AmA 1,
r i r ' .»T' •mi f•
'l^M Ns
. ^ ' I .
^ P U R W O K G , S p . A n . . K A K V . r-i-i-l
•Hji
Tr.P^fnbina Utama Madya /
NIP. 1 9 6 3 1 0 1 8 199003 10 0 4 ^
PEMERINTAH P R O V I N S I JAWA TENGAH
R S U D D r . M O E W A R D I
Jl. KOL SUTARTO 132 Telp. (0271) 634 634 Fax. (0271) 637412 SURAKARTA 57126
Nomor : 861.4 / 5608 / 2 0 1 8
Diberikan kepada : 4-' .
ERNA WIDATI/ S.Kep., Ns iv-h*
wi A .ii. ' S e b a g a i «*•
R e g a w a i B e f m t e g r i t a ' s & BerkomitiWen Di R S U D Dr. M o e w a r d i •- i -i ait

•mi
mm: • it,.,.
p u f a n Mei 2 0 1 8
I sjllrl i f
^ t v : *§ural<arta, 2 1 M e i 2 0 1 8 ,
An. DIREKTUR RSUD Dr. MOEWARDI
E|g) P R O V I N S I JAWA TENGAH
• ru,' • Watk^Direktur Pelayanan
m
i C r r J jq*- • ifi'-'li 4 \ »
m. ii/i'
... \ Or. W ^F"i''r^'^''"T•(
N S l ' i J M
Hf . PURWO . Sp.An.. KAKV
f t - ' ' .
fi- \-^^3A— 'Rerrtiîna Utama Madya
• " ^ 3 ' ' M P > X ^ 6 3 1 0 1 8 199003 1 004
PEMERINTAH PROVINSI J A W A T E N G A H
Jalan Kolonel Sutarto No, 132 Surakarta Kodepos 57126 Telepon (0271) 634634
Faksimile (0271) 637412, E m a i l ; rsmdewardi@iatenqprov.qo.id
W e b s i t e : rsmoewardi.jatengprov.go.id
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT U M U M DAERAH Dr. MOEWARDI

Nomor : 188.4/5.794/2018
TENTANG
PENUNJUKAN DAN PENETAPAN PEGAWAI BERINTEGRITAS DAN BERKOMITMEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT U M U M DAERAH Dr. MOEWARDI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas manajemen

S D M , m e m b a n g u n pola pikir kepemimpinan aparatur
sipil Negara y a n g berintegritas' d a n berkinerja tinggi,
m a k a R S U D Dr. Moewardi perlu m e l a k u k a n kegiatan
pemberdayaan pegawai, d a n m e m b a n g u n komitmen
melalui pemilihan dan penunjukan;
b. n o t a d i n a s P a n i t i a P e m i l i h a n P e g a w a i B e r i n t e g r i t a s d a n
Berkomitmen tentang laporan hasil penentuan akhir
pegawai berintegritas d a n berkomitemen t a h u n 2 0 1 8 ;
c. b a h w a b e r d a s a r k a n p e r t i m b a n g a n s e b a g a i m a n a t e r s e b u t
pada h u r u f a d a n b d iatas perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 T a h u n 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
2. U n d a n g - U n d a n g R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 4 4 T a h u n
2009 tentang R u m a h Sakit
3. U n d a n g - U n d a n g Republik Indonesia Nomor 5 T a h u n
2014 tentang Aparatur Sipil Negara ;
4. P e r a t u r a n M e n t e r i P e n d a y a g u n a a n A p a r a t u r Negara D a n
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 52 T a h u n
2014 tentang Pedoman P e m b a n g u n a n Zona Integritas
Menuju Wilayah Bebas dari Korupsi d a n Wilayah
Birokrasi Bersih d a n Melayani d iLingkungan Instansi
Pemerintah;
5. P e r a t u r a n M e n t e r i P e n d a y a g u n a a n A p a r a t u r N e g a r a D a n
2016 Tentang Nomenklatur Jabatan Pelaksana Bagi
Pegawai Negeri Sipil D i Lingkungan Instansi Pemerintah;
6. P e r a t u r a n D a e r a h P r o v i n s i J a w a T e n g a h N o m o r 8 T a h u n
Fungsi d a n S u s u n a n Organisasi d a n Tata Kerja R u m a h
Sakit U m u m Daerah D a n R u m a h Sakit Jiwa Daerah
Provinsi Jawa Tengah;
7. P e r a t u r a n G u b e r n u r J a w a T e n g a h N o m o r 2 2 T a h u n 2 0 1 3
tentang pemberian penghargaan kepada Pegawai Negeri
Sipil Terbaik d i Lingkungan. S a t u a n Kerja Perangkat
Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Tengah;
8. K e p u t u s a n Gubernur Jawa Tengah Nomor.
8 2 1 . 2 / 8 5 7 / 2 0 1 7 tentang P e n u n j u k a n Pejabat Pelaksana
Tugas (Pit) D i r e k t u r R i i m a h 'S a k i t U m u m Daerah
Dr.Moewardi Provinsi Jawa Tengah d r . Suharto
Wijanarko, S p . U NIP. 19610407 198812 1 0 0 1 sebagai
Pejabat P e l a k s a n a T u g a s (Pit) D i r e k t u r R u m a h S a k i t
U m u m Daerah Dr. Moewardi Provinsi Jawa Tengah; '
9. Peraturan Direktur RSUD Dr. Moewardi Nomor
188.4/10.689/2016 tentang Panduan Pemilihan Pegawai
Berintegritas dan Berkomitmen R S U D Dr. Moewardi;
MEMUTUSKAN
Menetapkan PENUNJUKAN DAN PENETAPAN PEGAWAI BERINTEGRITAS

DAN BERKOMITMEN , .
KESATU Menunjuk, menetapkan dan memberikan penghargaan bagi

pegawai :
Nama Dr. B. RINA ANINDA SIDHARTA, Sp.PK
NIP 19630422 198812 2 001
Pangkat / Gol P e m b i n a T i n g k a t I (Gol.IV/b)
Jabatan Dokter Madya
Sebagai Pegawai yang Berintegritas dan Berkomitmen di
RSUD Dr.Moewardi Bulan Mei 2018.
KEDUA Penghargaan ini diberikan atas kinerja, semangat integritas

d a n k o m i t m e n n y a dalam m e l a k s a n a k a n tugas di RSUD
Dr.Moewardi;
KETIGA Pegawai yang berkomitmen dan berintegritas mempunyai
tanggung jawab dalam :
1. T e t a p m e n i n g k a t k a n s e m a n g a t d a l a m b e k e r j a
2. M e m b e r i k a n contoh kepada pegawai Iain dalam
berintegritas, k o m i t m e n dan kinerja
3. M e n j a d i agen p e r u b a h a n d a l a m W B K d a n W B B M
KEEMPAT S e m u a biaya yang timbul u n t u k pelaksanaan kegiatan

dimaksud dibebankan pada D o k u m e n Pelaksanaan Anggaran
BLUD RSUD Dr.Moewardi.
KELIMA K e p u t u s a n ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Tanggal 17 Mei 2 0 1 8
Fit. D I R E K T U R R S U D Dr. M O E W A R D I
FRGVIKSrjAWAÊNGAH
W a k i l i ^ " ^'-^^^ u m
1 lU
i I t .
TE M B U S A N , disampaikan kepada:
1. Yth. Semua Wakil Direktur R S D M ; SUkA^TQ WyANARKO
2. Yth. Semua Ka Bid/Bag RSDM;
3. Yth. Ka. SPI R S D M ;
4. Arsip
RUMAH SAKIT UMUM DAIRAH 5 r . MQiWARui
Faksimile (0271) 637412, E m a i l : rsmoewardi@iatenqprov.go.id

Nomor; 188.4/5.795/2018
TENTANG


sipil Negara y a n g berintegritas d a n berkinerja tinggi,
b. nota dinas Panitia Pemilihan Pegawai Berintegritas d a n
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut
pada h u r u f a d a n b di atas perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur.
M(;ngingat : 1. Undang-Undang Nomor 35 T a h u n 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 T a h u n
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 T a h u n
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara D a n
Menuju Wilayah Bebas dari Korupsi d a n Wilayah
Birokrasi Bersih dan Melayani di Lingkungan Instansi
Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara D a n
6. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 T a h u n
Provinsi J a w a Tengah;
7. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 22 Tahun 2013
tentang pemberian penghargaan. kepada Pegawai Negeri
Sipil Terbaik di Lingkungan S a t u a n Kerja Perangkat
8. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor.
Tugas (Pit) D i r e k t u r R u m a h S a k i t U m u m Daerah
Dr.Moewardi Provinsi Jawa Tengah dr. Suharto
Wijanarko, Sp.U NIP. 19610407 198812 1 0 0 1 sebagai
P e j a b a t P e l a k s a n a T u g a s (Pit) D i r e k t u r R u m a h S a k i t
U m u m Daerah Dr. Moewardi Provinsi Jawa Tengah;
MEMUTUSKAN

DAN BERKOMITMEN

pegawai :
Nama E R N A W I D A T I , S.Kep., Ns
NIP 19720509 200312 2 002
Pangkat / Gol P e n a t a T i n g k a t I (Gol.Ill/d)
Jabatan Perawat M u d a

dan k o m i t m e n n y a dalam m e l a k s a n a k a n tugas di RSUD
Dr.Moewardi;
3. M e n j a d i a g e n p e r u b a h a n d a l a m W B K d a n W B B M

dimaksud dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran
Tanggal 17 M e i 2 0 1 8
Pit. D I R E K T U f t : R & U p D r . M O E W A R D I
FI^GV^Stj^WAJENGAH
Direkt^ffUrQum
TE M B U S A N , disampaikan kepada:
1. Yth. Semua Wakil Direktur R S D M SUHARTO'WIJANARKO
2. Yth. Semua Ka Bid/Bag RSDM;
3. Yth. Ka. SPI R S D M ;
4. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI J A W A TENOAM •
Faksimile (0271) 637412, Email : rsmoewardi@iatenqprov.qo.id

Nomor : 188.4/5.796/2018 '
TENTANG

pada h u r u f a d a n b d iatas perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur.
Kesehatan;
Menuju Wilayah Bebas dari Korupsi d a n ' Wilayah
Birokrasi Bersih dan Melayani d iLingkungan Instansi
Pemerintah;
Sipil Terbaik d i Lingkungan S a t u a n Kerja Perangkat
Daerah Pemerintah Provinsi J a w a Tengah;
8. K e p u t u s a n Gubernur Jawa Tengah Nomor.
Tugas (Pit) D i r e k t u r R u m a h S a k i t U m u m . D a e r a h
Wijanarko, S p . U NIP. 1 9 6 1 0 4 0 7 198812 1 0 0 1 sebagai
Pejabat P e l a k s a n a T u g a s (Pit) D i r e k t u r R u m a h S a k i t
I

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENUNJUKAN DAN PENETAPAN PEGAWAI' BERINTEGRITAS

DAN BERKOMITMEN

pegawai :
Nama TITIK HARTANTI, ST
NIP 19771129.20080,1 2 012
Pangkat / Ool Penata M u d a T i n g k a t I (Ool.III/d)
Jabatan Sanitarian Ahli Pertama
RSUD Dr.Moewardi Buian Mei 2018.

dan k o m i t m e n n y a dalam melaksanakan tugas di RSUD
Dr.Moewardi;

KELIMA K e p u t u s a n i n i berlaku sejak tanggal ditetapkan.
T E M B U S A N , disampaikan kepada:
1. Y t h . S e m u a W a k i l D i r e k t u r R S D M ; SUHARTO WIJANARKO
2. Y t h . S e m u a K a B i d / B a g R S D M ;
3. Y t h . Ka. SPI R S D M ;
4. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI J A W A T E N G A H
t RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jalan Kolonel Sutarto No. 132 Surakarta Kodepos 5 7 1 2 6 Telepon (0271) 6 3 4 6 3 4
Faksimile (0271) 637412, Email ; rsmoewardi(5).iatenqprov.qo.id
Website ; rsmoewardi.jatengprov.go.id
KEPUTUSAN D I R E K T U R R U M A H SAKIT U M U M D A E R A H Dr. MOEWARDI

PROVINSIJAWA TENGAH
Nomor : 188.4/5.797/2018
TENTANG
D I R E K T U R R U M A H SAKIT U M U M D A E R A H Dr. MOEWARDI


S D M , m e m b a n g u n pola pikir k e p e m i m p i n a n aparatur
pemberdayaan pegawai, dan m e m b a n g u n komitmen
pegawai berintegritas dan berkomitemen t a h u n 2018;
pada h u r u f a dan b d iatas perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur.
Kesehatan;
Menuju Wilayah Bebas dari Korupsi dan Wilayah
Birokrasi Bersih dan Melayani d iLingkungan Instansi
Pemerintah;
Fungsi dan S u s u n a n Organisasi dan Tata Kerja R u m a h
Sakit U m u m Daerah Dan R u m a h Sakit Jiwa Daerah
Sipil Terbaik d i Lingkungan S a t u a n Kerja Perangkat
8. K e p u t u s a n Gubernur Jawa Tengah ' Nomor.
Tugas (Pit) D i r e k t u r R u m a h Sakit U m u m Daerah
Wijanarko, Sp.U NIP. 1 9 6 1 0 4 0 7 198812 1 0 0 1 sebagai
P e j a b a t P e l a k s a n a T u g a s (Pit) D i r e k t u r R u m a h S a k i t
MEMUTUSKAN

DAN BERKOMITMEN

pegawai :
Nama BENI SETYAWAN, SH
NIP 19770929 200701 1 O i l
Pangkat / Gol P e n g a t u r (GoI.II/c)
Jabatan Pengadministrasi U m u m

dan k o m i t m e n n y a dalam m e l a k s a n a k a n tugas di RSUD
Dr.Moewardi;

Pit. D I R E K T U R R S U D Dr. MOEWARDI
T E M B U S A N , disampaikan kepada:
1. Y t h . S e m u a W a k i l D i r e k t u r R S D M ;
2. Y t h . S e m u a K a B i d / B a g R S D M ;
3. Y t h . Ka. S P I R S D M ;
4. Arsip
PEGAWAI BERINTEGERITAS
BULAN MEI 2018
PEMERINTAH PROVINSI J A W .JGAH PEMERINTAH PROVINSI J A W A TENGAH
R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H D r . M O E W A R D I R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H D r . M O E W A R D I
J A L A N Kninnr,i c;.,tarto M Q " 1 3 2 S U R A K A R T A K O C I C P O A 5 7 1 2 6 T C ! P . ( G 2 7 1 ) GZACZA J C J I D U K O L O N E L G U T D I I O I ' I U . 1 5 2 S U I D K D I I A K O D E P O S 5 7 1 2 6 I E I P . T U / / I ) 0 5 4 6 5 4
F A X I M L L E (0271) 637412, E M A I L : R S M O E W A R D I ( A ) I A T E N Q P R O V . Q O . I D F A X I M L L E ( 0 2 7 1 ) 6 3 7 4 1 2 , E M A I L : R S M O E W A R D K S J J A T E N Q P R O V . Q O . I D
W E B S I T E : R S M O E W A R D I . J A T E N G P R O V . G O . I D W E B S I T E : R S M O E W A R D I . J A T E N G P R O V . G O . I D
Surakarta, 17 Mei 2018 Surakarta, 17 Mei 2 0 1 8

Nomor 005 / 5384 / 2018 Nomor : 005 / 5384 / 2018
Sifat Renting Kepada Yth : Sifat : Renting Kepada Yth :
Lampiran : - 1. d r .B. Rina A n i n d a Sidharta, Sp.PK (K) Lampiran : - 1. d r .B. Rina Aninda S i d h a r t a , Sp.PK (K)
Perihal : Undangan 2. Erna Widati, S.Kep., N s Perihal : Undangan 2. Erna Widati, S.Kep., N s
3. Titik Hartanti,S T 3. Titik Hartanti,S T
4. Beni Setyawan, S H 4. Beni Setyawan,S H
Pada R S U D Dr. M o e w a r d i Pada R S U D Dr. M o e w a r d i
di S u r a k a r t a di S u r a k a r t a
Mengharap kehadiran Bapak / Ibu / Saudara besuk pada : Mengharap kehadiran Bapak / Ibu / Saudara besuk pada :
Hari/tanggal : Senin, 2 1 Mei 2018 Hari/tanggal : Senin, 2 1 Mei 2018

Pukul : 07.30 W I B Pukul : 07.30 W I B
Di mohon hadir 15 tnenit sebelum acara dimulai Di mohon hadir 15 menit sebelum acara dimulai
Acara : Apel Pagi dan Menerima Penghargaan Sebagai Pegawai Berintegritas Acara : Apel Pagi dan Menerima Penghargaan Sebagai Pegawai Beritegritas
Dan Berkomitmen Tahun 2018 Dan Berkomitmen Tahun 2018
Tempat : Halaman Depan Gedung Aster Tempat . : Halaman Depan Gedung Aster
RSUD Dr.Moewardi RSUD Dr.Moewardi
Catatan : 1 . Karena Pentingnya Acara d i M o h o n Hadir Tepat W a k t u Catatan : 1 . Karena Pentingnya Acara diMohon Hadir Tepat W a k t u
2. M e m a k a i S e r a g a m pada hari itu d e n g a n atribut l e n g k a p 2.. M e m a k a i S e r a g a m p a d a hari itu d e n g a n a t r i b u t l e n g k a p
Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih. Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.
TEMBUSAN, disampaikan kepada Yth : TEMBUSAN, disampaikan kepada Yth :

1. Direktur R S D M (sebagai l a p o r a n ) ; Apj/^li6*tnjR$SyD Dr.MOEWARDI 1. Direktur R S D M (sebagai laporan) ;
<AaH .q,^rtV
2. Ka. Bidang A n g g a r a n dan Perbendaharaan R S D M ; ' ' p R O V i N s S blAWA T E N G A H 2. Ka. Bidang Anggaran dan Perbendaharaan R S D M PROVtN^ÂWA TENGAK
3. Ka. KSM Patologi Kiinik R S D M ; Wakil DirelûT'êl 3. Ka. KSM Patologi Kiinik R S D M ; -Waktt-t
4. Ka. Instalasi A n g g r e k R S D M ; 4. Ka. Instalasi Anggrek R S D M ;
5. Ka. Instalasi Sanitasi R S D M ; 5. K a . I n s t a l a s i S a n i t a s i R S D M ; X d 0 0 0 ^ ,
6. Ka. Instalasi Kedokteran Forensik R S D M ; 6. Ka. Instalasi Kedokteran Forensik R S D M ;
7. Ka. Sub Bagian H u k u m dan H u m e s R S D M ; V ^ \giCPUEWO 7. Ka. Sub Bagian H u k u m dan H u m a s R S D M ; \ \ d r .P U R v / S m , Sp.An., KAKÎ
8. Ka. Sub Bagian T a t a Usaha R S D M ; ^V^PembjDtf-Utarfi'a Madya 8. Ka. Sub Bagian Tata Usaha R S D M ; V > v V - — J ^ n j b t h a - u t a m a Madya ^
9. Arsip A / ,NlP4 i p 6 3 i O t e T 9 9 0 0 3 1 0 0 4 9 . Arsip ' ' - ^ V y ^ l i J , IJ^^^ 199003 1 004
j ^ - - V
DARAR HADIR
PEGAWAI BERINTEGRITAS DAN BERKOMITMEN BULAN MEI 2018
NO NAMA UNIT KERJA TANDATANGAN ^
1 d r . B. R I N A A N I N D A S I D H A R T A , S p . P K (K) K S M P A T O L O G I KLINIK 1
2 ERNA W I D A T I , S.Kep., Ns INSTALASI ANGGREK 2
3 TITIK H A R T A N T I , ST INSTALASI SANITASI 3
4 BENI S E T Y A W A N , SH INTALASI KEDOKTERAN FORENSIK 4

TANDATERIMA PENGHARGAAN PEGAWAI BERINTEGRITAS DAN BERKOMITMEN
PERIODE BULAN MEI 2018
NO NAMA NOMINAL TANDA TERIMA
1 d r , B. R I N A A N I N D A S I D H A R T A , S p . P K (K) Rp. 5 0 0 . 0 0 0 , - 1
2 ERNA W I D A T I , S.Kep., Ns . Rp. 5 0 0 . 0 0 0 , - 2 .
3 TITIK H A R T A N T I , ST " Rp. 5 0 0 . 0 0 0 , - 3 ^.
4 BENI S E T Y A W A N , SH Rp. 5 0 0 . 0 0 0 , -
TANDATERIMA PENGHARGAAN PEGAWAI BERINTEGRITAS DAN BERKOMITMEN
PERIODE BULAN MEI 2018
NO NAMA NOMINAL TANDA TERIMA
1 d r . B. R I N A A N I N D A S I D H A R T A , S p . P K (K) Rp. 2 5 0 . 0 0 0 , - 1
2 E R N A W I D A T I , S.Kep., Ns Rp. 2 5 0 . 0 0 0 , - 2
3 TITIK H A R T A N T I , ST Rp. 2 5 0 . 0 0 0 , - 3
if
/
4 BENI S E T Y A W A N , SH Rp. 2 5 0 . 0 0 0 , - 4 (
Jl. KOL SUTARTO 132 Telp. (0271) 534 534 Fax. (0271) 537412 SURAKARTA 57126
tii» •Mi:
.. • i : , I *
Nomor : 861.4 / 5607 / 2018 n.
1 -f • 'it
'i " Diberikan kepada : • ^ y % m a- 5(
i-i: ?
^ w u «»! a r a *
. \ -.it
;» » Cto BRIGITTE RINA ANINDA SIDHARTA, Sp.PK (K)

I.*- Hi « : , I v i i r i fcll'j I - ' . I'' i J-' • I ^rtita rif-i J l ^ j n-ig/^ ? iHiH -
ill' ' si
siiiii 7,rt:' sftsi y:? te- S e D ' a g a i # • !»i? - 7-.« Pi;, i.,,:. . ,
1* ^, f .5 Pegawai Berintegritas & Berkomitmen Di R S U D Dr. M o e w a r d i 5 •T.sl

p# •
I «r t h \ a It-..tit 4 5 « 4 , i » „ i S , u . • ;
' ' » • - 1 iMrt « S P ' « S ) S i ! i 1 f s-iii ic* -^^ a awf - '«i?f iw >:,* , iwp;
! I ffj" ' H i?^H I'

. r'sbM ' ' ' Bulan Mei 2 0 1 8 " -^-'i^''^ f^xmi
• 'r.i wti IS!' .ruts m - m '•• M:
h -iP'. . >lH'f t^tKLL ' ! ' . ' V . . v,uV H V ".P*,"! ; K S1.7
» I ? ! An. DIRE*ÛR RSUD Dr. MOEWARDI ^
«l . i l i t ^* 4 ' ift^4i ^•^/0jMM&iSil JAWA TENGAH
»^ iWW) •' IS-
. { , V 1 t j . s > '^^ ' ^ 0 ^ y 0 S P ^ ^
'i ' L i f",. J *. Or. ?

1. T*
^ ' . "^^^^ T ^' • 1); $ .g, ^
Mil ' 0
^ «n-< ' • ^^r. P U R ^ o l ( < o f s p ^ A n . . KAKV

t,U^ C: m-
M F f l i i S f G i a 1 9 9 0 0 3 1 0 0 4 .T
. , J i ' T ' T ii
Jl. KOL SUTARTO 132 Telp. (0271) 634 634 Fax. ( 0 2 7 1 ) 637412 SURAKARTA 57126
H 7 ( .
m ettifibat
m
Nomof : 8 6 1 . 4 / 5609 / 2018 *'
•J
Mil •i'-.:Tj fe' l ^ i b ^ i k a n kepada I v - - A k'4X'H X

ft ! 'T{^
'Sf'i'
> n
T i t i k HARTANTI, S.T.
t t i n r'' - ""J i\''.; Hi'4 %lk4
- • ,' ji i,y y I 4-
">0o
tesii it.
Ssf fairt
,1 '•*«;vi fi^,r: ••y ' i l U f W • ^ .i • y - >-• y v •iti'y I T V
R e q a w a i B e r i n t e g r i t a s & B e r k o m i t m e n Di R S U D Dr. M o e w a r d i
viji.
,r ,«i|.v
' I I . i('
vi*- • tec to Ssjo . . V - i f ^ to
:f*4 FKTOA*: (- feulan Mei 2 0 1 8 ;
iE#' rtis a ' -SO; S s e ** I
• T"*H^| 'PlTTT; f 0 M is
«5i. ' lai" V .lis kry-
• '(sum «»>;!!«•/ '=m i '•m F<ii"- R^!.lil T V i - {îûrakarta, 2 1 MePiZOlS 1 iîij- 4 ! •
' A , : , r . j ; 4 ci.np-. q: •
W pi 1
. 1* 7 I ^ m , Ai>>43fREKTUR RSUD Dr. MOEWARDI -'ii!s;
I i l l f l HJT J, i t ^ T l 1-^1 r ' 'to""^ ^ H | ) $ ? ^ k S ! / | N ^ I JAWA TENGAH * H-g 1

M Wt m m
SO V'l s ' L ' v D i V l
-••7-0 H M s v orns . - ru -n oâLi iT%or 7^H)g_^_WaJdl;©^ . ; ftuTT
' /?
Tifii&ryif
mi m
1 iH:y tt rI ^ r\ pr^ *i fR f Se UWDA R p i \>l)\|
lgiJ N P i i-fI
i *iiif
• tilt its'!!' * i _ ' .;.,t,-,»,^Dni | y Til UTL^ ' . mmi M 4^t
iiSTin F ' 7 n
li'i.-
• ' ' ' ' 7 ,
JIR:-
0 - ' .•5P¥ E'Su'..;
. k . K g. \ ) N d r ^ i n i ^ ^ KAKV •^'''•^4^
0i i f Hi! TTH ; W H . ^ l H ) g | ? p ^ f b i ni naa uU t aa mm aa MMaaddyyaa . r % m
•If* ?»s NIP. 1 9 6 3 1 0 1 8 1 9 9 0 0 3 1 0 0 4
PEWIERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
Jalan Kolonel Sutarto No. 132 Surakarta Kodepos 57126 Telepon (0271)634634
Faksimile (0271)637412, Email: rsmoewardi@jatenqprov.qo.id
Nomor 800/ /2018 Surakarta, 20 Agustus 2018

Kepada:
Lampiran
Perihal Usul Penganugerahan Tanda Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah
Kehormatan Satyalancana cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Karya Satya. Provinsi Jawa Tengah
di
SEMARANG
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor ; 25 Tahun 1994 dan Petunjuk

Pelaksanaannya Surat Edaran Kepala Badan Kepegawaian Negara tanggal 10 Januari
1995 Nomor; 02Tahun 1995;
Bersama Ini kami kirimkan daftar nama Pegawai Negerl Sipil RSUD Dr.
Moewardi yang layak dan pantas diusulkan untuk mendapatkan Tanda Kehormatan
Satyalancana Karya Satya XXX Tahun. XX Tahun dan X Tahun An. dr. Rita Budianti.
Sp.Rad NIP. 19600407 198703 2 007 dkk sebanyak 89(delapan puluh sembilan) orang
seperti tersebut dalam daftar terlampir
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya disampaikan terima

kasih;
Pit. DjREI^TbJRRSUD Dr. MOEWARDI
WSOHARTO^/IJANARKO,Sp.U
^^^^-Hembtna'ytama Muda
'^4:]tiS5ira'8>1;d407 198812 1 001
TEMBUSAN:
1. Wakil Direktur Pelayanan;

2. Kabid. Pelayanan Medis;
3. Arsip
G U B E R N U R JAWA TENGAH
PERATURAN GUBERNUR JAWA T E N Q A H
NOMOR 6 TAHUN 2017
TENTANG
PERUBAHAN K E D U A ATAS PERATURAN G U B E R N U R JAWA TENGAH

NOMOR 4 3TAHUN 2015 TENTANG PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN
K E P A D A P E G A W A I N E G E R I SIPIL D IL I N G K U N G A N PEMERINTAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
G U B E R N U R JAWA TENGAH.
,Vi t; n i m b i i n g : a. baliwa dalam langka memberikan t a m b a h a n kesejahteraan P ^ w a i

Negeri Sipil d i l i n g k u n g a n P e m e r i n t a h Provinsi Jawa
Tengah terutama kepada g u r u sekolah Iuar biasa d a n
Pegawai Negeri Sipil K a b u p a t e n / K o t a y a n g beralih menjadi
Pegawai Negeri Sipil Provinsi J a w a Tengah, perlu diberikan
larnbahan penghasilan pegawai sesuai kemampuan
keuangan Daerah;
b. bahwa dalam rangka memberikan tambahan penghasilan

pegawai telah ditetapkan Peraturan Gubernur Jawa
Tengah Nomor 4 3 T a h u n 2 0 1 5 tentang Pemberian
T a m b a h a n Penghasilan Kepada Pegawai Negeri Sipil D i
Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur
Jawa Tengah Nomor 9 T a h u n 2 0 1 6 d a n Peraturan
Gubernur Jawa Tengah Nomor 19 T a h u n 2016 tentang
P e m b e r i a n T a m b a h a n Penghasilan Pegawai Negeri Sipil
Yang Menjabat Guru D a n Tenaga Kependidikan D i
Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah;
c. bahwa dengan adanya perkembangan d a n diundang-

kannya Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 9
Tahun 2 0 1 6 tentang Pembentukan D a n Susunan
Perangkat Daerah Provinsi J a w a Tengah, m a k a Peraturan
Gubernur sebagaimana dimaksud pada huruf b sudah
tidak sesuai, oleh karena i t u perlu ditinjau kembali;
d.. b a h w a b e r d a s a r k a n p e r t i m b a n g a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d
d a l a m h u r u f a, h u r u f b d a n h u r u f c, p e r l u m e n e t a p k a n
Peraturan Gubernur tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 4 3T a h u n 2015
tentang Pemberian Tambahan Penghasilan Kepada
Pegawai Negeri Sipil D i L i n g k u n g a n Pemerintah Provinsi
Jawa Tengah;
1. Undang-Undang Nomor 10 T a h u n 1950 tentang
Pembentukan Provinsi Jawa Tengah (Himpunan
Peraturan-Peraturan Negara T a h u n 1950 Halaman 86-
92);
2. Undang-Undang Nomo r 5 T a h u n 2014 tentang Aparatur

Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n
2 0 1 4 N o m o r 6, T a m b ahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5494) ;
3. Undang-Undang Nomor 23 T a h u n 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia T a h u n 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 T a h u n 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 T a h u n 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia T a h u n 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 46 T a h u n 2011 tentang
Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil (Lembaran
Negara Republik Indonesia T a h u n 2011 Nomor 121,
T a m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5258);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 T a h u n 2 0 1 6 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
T a h u n 2016 Nomor 114, T a m b a h a n Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887)
6. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 1 T a h u n

2008 tentang Pengeloiaan Keuangan Daerah (Lembaran
Daerah Provinsi J a w a Tengah T a h u n 2 0 0 8 Nomor 1 Seri E
Nomor 1, T a m b a h a n L e m b a r a n D a e r a h P r o v i n s i J a w a
T e n g a h N o m o r 7);
7. Peraturan Daerah Provinsi J a w a Tengah Nomor 9 T a h u n

2016 tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat
Daerah Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Daerah Provinsi
J a w a T e n g a h T a h u n 201-6 N o m o r 9, T a m b a h a n L e m b a r a n
Daerah Provinsi J a w a Tengah N o m o r 85);
8. P e r a t u r a n M e n t e r i D a l a m Negeri N o m o r 13 T a h u n 2 0 0 6
tentang Pedoman Pengeloiaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Peraturan Menteri D a l a m Negeri Nomor 21
Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri D a l a m Negeri N o m o r 13 T a h u n 2 0 0 6 tentang
Pedoman Pengeloiaan Keuangan Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia T a h u n 2011 Nomor 310);
9. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 43 Tahun 2015
tentang Pemberian Tambahan Penghasilan Kepada
Pegawai Negeri Sipil Di L i n g k u n g a n P e m e r i n t a h Provinsi
J a w a Tengah (Berita Daerah Provinsi J a w a Tengah T a h u n
2015 Nomor 43) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 9 Tahun 2016
tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Tengah
Nomor 43 T a h u n 2015 tentang Pemberian Tambahan
Penghasilan Kepada Pegawai Negeri Sipil D i L i n g k u n g a n
Pemerintah Provinsi J a w a Tengah (Berita Daerah Provinsi
J a w a T e n g a h T a h u n - 2 0 1 6 N o m o r 9);
10. P e r a t u r a n G u b e r n u r J a w a T e n g a h N o m o r 123 T a h u n 2 0 1 6
tentang Pembentukan Kelompok Pejabat Dengan
Penugasan K h u s u s G u b e r n u r J a w a Tengah (Berita Daerah
Provinsi J a w a Tengah T a h u n 2 0 1 7 N o m o r 123);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN G U B E R N U R TENTAN G PERUBAH AN KEDUA

ATAS PERATURAN G U B E R N U R J A W A T E N G A H NOMOR 43
TAHUN 2015 TENTANG PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN
K E P A D A PEGAWAI N E G E R I SIPIL DI UNGKUNGAN PEMERINTAH
PROVINSI JAWA TENGAH.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Gubernur J a w a Tengah Nomor 43 T a h u n

2 0 1 5 tentang P e m b e r i a n T a m b a h a n Penghasilan Kepada Pegawai Negeri Sipil D i
Lingkungan Pemerintah Provinsi J a w a Tengah, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 9 T a h u n 2016 tentang
' Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 43 T a h u n 2015
leniang Pemberian T a m b a h a n Penghasilan Kepada Pegawai Negeri Sipil Di
Lingkungan Pemerintah Provinsi J a w a Tengah, diubah menjadi sebagai berikut:
1. Pasal 1 a n g k a 4 d i u b a h , d a n d i t a m b a h k a n 2 (dua) a n g k a b a r u , y a i t u a n g k a
11 d a n a n g k a 12, s e h i n g g a k e s e l u r u h a n Pasal 1 m e n j a d i sebagai b e r i k u t :
Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan:
1. p L - r i i e r i n t a h D a e r a h adalah Gubernur sebagai u n s u r penyelenggara

Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan
yang menjadi kewenangan daerah otonom.
2. G u b e r n u r a d a l a h G u b e r n u r J a w a Tengah.
3. P e g a w a i N e g e r i S i p i l y a n g s e l a n j u t n y a d i s i n g k a t P N S a d a l a h w a r g a n e g a r a
Indonesia yang m e m e n u h i syarat tertentu, diangkat sebagai Pegawai
Aparatur Sipil Negara secara tetap oleh pejabat P e m b i n a kepegawaian
uniuk menduduki jabatan pemerintahan.
4. P e r a n g k a t Daerah adalah Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah

Provinsi J a w a Tengah.
5. A n g g a r a n Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat

APBD adalah Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah.
6. T a m b a h a n p e n g h a s i l a n a d a l a h p e n g h a s i l a n d a l a m b e n t u k u a n g di l u a r
gaji d a n t u n j a n g a n y a n g d i b e r i k a n o l e h P e m e r i n t a h D a e r a h kepada
Pegawai Negeri Sipil yang ditetapkan oleh G u b e r n u r d a n b e r s u m b e r dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
7 . T£\mbahan p e n g h a s i l a n berdasarkan beban kerja adalah tambahan
penghasilan yang diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang dibebani
pekerjaan u n t u k menyelesaikan tugas-tugas yang dinilai melampaui
beban kerja normal.
8. T a m b a h a n p e n g h a s i l a n b e r d a s a r k a n t e m p a t b e r t u g a s adalah tambahan
penghasilan yang diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang dalam
melaksanakan tugasnya berada d i daerah memiliki tingkat kesulitan
tinggi d a n d a e r a h terpencil.
9. T a m b a h a n p e n g h a s i l a n berdasarkan kondisi kerja adalah tambahan

penghasilan yang diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang dalam
m e l a k s a n a k a n t u g a s n y a b e r a d a pada- l i n g k u n g a n k e r j a y a n g memili
kirisiko U n g g i .
10. T u g a s b e l a j a r a d a l a h t u g a s y a n g d i b e r i k a n o l e h p e j a b a t y a n g berwenang
kepada PNS yang terpilih u n t u k mengikuti pendidikan formal kejenjang
yang lebih tinggi balk d i d a l a m negeri m a u p u n d i luar negeri, yang
clibiayai u l e h P e m e r i n t a h Provinsi J a w a T e n g a h , i n s t a n s i a t a u l e m b a g a
Pemerintah m a u p u n organisasi swasta yang sah berdasarkan peraturan
pcrundang-undangan.
11. Pejabat dengan p e n u g a s a n k h u s u s G u b e r n u r a d a l a h Pegawai Negeri Sipil

yang diberikan penugasan k h u s u s oleh Gubernur u n t u k membantu
Gubernur dalam melaksanakan tugas k h u s u s sesuai bidangnya.
12. Pegawai Negeri Sipil y a n g beralih t u g a s / p i n d a h k e P e m e r i n t a h Provinsi

J a w a T e n g a h adalah Pegawai Negeri Sipil y a n g beralih tugas/pindah
menjadi Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Provinsi J a w a Tengah karena
pelirnpahan kewenangan atau atas permohonan sendiri.
K e t e n t u a n Pasal 2 ayat ( 2 )h u r u f d d i h a p u s d a n d i t a m b a h k a n h u r u f baru

y a i t u h u r u f e, s e h i n g g a P a s a l 2 b e r b u n y i s e b a g a i b e r i k u t :
Pasal 2
(1) P N S d i lingkungan Pemerintah Provinsi J a w a Tengah diberikan

tambahan penghasilan berdasarkan pertimbangan obyektif sesuai
kemampuan keuangan Daerah.
(2) PNS sebagaimana d i m a k s u d p a d a a y a t (1) t e r m a s u k :
a. P N S Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang diperbantukan/

dipekerjakan/ditugaskan secara p e n u h di luar instansi Pemerintah
Provinsi J a w a Tengah;
b. PNS instansi lain yang diperbantukan/dipekerjakan/ditugaskan

secara p e n u h di instansi Pemerintah Provinsi J a w a Tengah;
c. PNS Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang melaksanakan tugas

belajar;
d. dihapus;
e. P N Syang beralih tugas/pindah k e Pemerintah Provinsi Jawa

Tengah.
(3) Tambahan penghasilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
diberikan kepada :
a. P N S y a n g d i b e r h e n t i k a n s e m e n t a r a k a r e n a d i k e n a k a n p e n a h a n a n ,
menjadi Pejabat Negara/Kepala Desa/Anggota KPU/Anggota
Bawaslu/Panwaslu, memasuki masa persiapan pensiun, menerima
uang tunggu, menjalani cuti di Iuar tanggungan negara;
b. P N S yang mengajukan banding administratif atas penjatuhan
h u k u m a n disipiin berupa pemberhentian sebagai PNS;
c. P N S i n s t a n s i l a i n y a n g d i p e r b a n t u k a n a t a u d i p e k e r j a k a n secara
p e n u h di lingkungan Pemerintah Provinsi J a w a Tengah yang telah
m e n e r i m a t a m b a h a n penghasilan sejenis dari i n s t a n s i i n d u k n y a ;
d. P N S y a n g m e n j a l a n i c u t i s a k i t l e b i h d a r i 5 ( e n a m ) b u l a n ,
K e t e n t u a n P a s a l 4 a y a t (1) d i u b a h d a n d i t a m b a h k a n 2 ( d u a ) a y a t b a r u , y a i t u
ayat (la) d a n a y a t (lb), sehingga Pasal.4 b e r b u n y i sebagai b e r i k u t :
Pasal 4
(1) B e s a r a n s t a n d a r t a m b a h a n p e n g h a s i l a n b e r d a s a r k a n tanggungjawab
dan tingkat jabatan, sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
(la) Besaran standar t a m b a h a n penghasilan bagi P N S G u r u d a n Tenaga
Kependidikan sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang
(lb) Besaran standar tambahan penghasilan bagi PNS selain G u r u d a n

Tenaga Kependidikan yang beralih tugas/pindah ke Pemerintah Provinsi
Jawa Tengah sebagaimana tercantum dalam Lampiran 111 yang
(2) T a m b a h a n penghasilan dapat diberikan melebihi besaran standar

sebagaimana d i m a k s u d p a d a a y a t (1) b a g i P N S y a ng bekerja pada
Perangkat Daerah atau Unit Kerja Perangkat Daerah tertentu
berdasarkan beban kerja atau tempat bertugas at au kondisi kerja
khusus.
K e t e n t u a n P a s a l 5 a y a t (1) h u r u f a d i h a p u s d a n d i t a m b a h k a n 2 ( d u a ) h u r u f
b a r u , y a i t u h u r u f f d a n h u r u f g, s e h i n g g a P a s a l 5 b e r b u n y i s e b a g a i b e r i k u t :
Pasal 5
(1) Perangkat Daerah atau Unit Kerja Perangkat Daerah tertentu dengan
beban kerja atau tempat bertugas atau kondisi kerja khusus
s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 4 a y a t (2) a d a l a h :
a. dihapus;
b. R u m a h S a k i t J i w a Daerah;
c. R u m a h S a k i t U m u m D a e r a h Kelet;
d. B a d a n P e n g h u b u n g Provinsi J a w a Tengah di Jakarta;
e. U n i t P e l a k s a n a Teknis Perangkat Daerah di Kecamatan Karimunjawa
dan Kecamatan K a m p u n g Laut di Cilacap;
r. G u r u S e k o l a h L u a r Biasa;
g. B a l a i R e h a b i l i t a s i S o s i a l p a d a Dinas Sosial k h u s u s lansia, tuna susila
dan psikotik.
(2) Bagi PNS yang bekerja pada B a d a n Pengelola Pendapatan Daerah
Provinsi J a w a Tengah diberikan t a m b a h a n penghasilan dan insentif
pemungutan pajak daerah dan retribusi daerah sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(3) Bagi PNS y a n g bekerja pada Perangkat D a e r a h pemberi pelayanan

kesehatan dapat diberikan tambahan penghasilan di samping jasa
pelayanan kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Bagi PNS yang bekerja pada R u m a h Sakit U m u m Daerah selain

d i m a k s u d p a d a a y a t (1) h u r u f c d i b e r i k a n t a m b a h a n p e n g h a s i l a n p a l i n g
tinggi 8 0 % dari besaran standar sebagaimana d i m a k s u d d a l a m Pasal 4
a y a t (1).
(5) T a m b a h a n p e n g h a s i l a n b a g i P N S y a n g b e k e r j a p a d a P e r a n g k a t D a e r a h
atau Unit Kerja Perangkat Daerah tertentu sebagaimana dimaksud pada
a y a t (1) d i t e t a p k a n d e n g a n P e r a t u r a n G u b e r n u r t e r s e n d i r i .
5. Ketentuan Pasal 10 dihapus.
6. K e t e n t u a n Pasal 11 d i u b a h d a n d i t a m b a h k a n 2 (dua) ayat b a r u , yaitu ayat

(1) d a n a y a t (2), s e h i n g g a P a s a l 1 1 b e r b u n y i s e b a g a i b e r i k u t :
Pasal 11
(1) T a m b a h a n penghasilan bagi PNS yang beralih tugas/pindah ke

Pemerintah Provinsi Jawa Tengah:
a. diberikan m u l a i b u l a n ketiga, apabila mulai melaksanakan tugas

antara tanggal 1 sampai dengan tanggal 10;
b. diberikan mulai bulan keempat, apabila mulai melaksanakan tugas

setelah tanggal 10.
(2) P e m b a y a r a n t a m b a h a n penghasilan bagi PNS y a n g beralih tugas/pindah
ke Pemerintah Provinsi Jawa Tengah disebabkan adanya alih
kewenangan dilaksanakan mulai bulan Maret 2017.
7. Ketentuan Pasal 20 diubah sehingga berbunyi sebagai b e r i k u t :
Pasal 20
Pada saat Peraturan G u b e r n u r ini m u l a i berlaku, m a k a P e r a t u r a n G u b e r n u r

J a w a T e n g a h N o m o r 19 T a h u n 2 0 1 6 t e n t a n g P e m b e r i a n T a m b a h a n P e n g h a s i l a n
Pegawai Negeri Sipil Yang Menjabat Guru Dan Tenaga Kependidikan Di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
Pasal II
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan dan

dilaksanakan terhitung sejak tanggal 3 Januari 2017.
Agar setiap orang m e n g e t a h u i n y a , m e m e r i n t a h k a n p e n g u n d a n g a n Peraturan
Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jawa
Tengah.
Ditetapkan di Semarang
9 P«^ruari 201?
A TENGAH,
N O W O
Diundangkan di Semarang
pada tanggal 9 Pebruari 2@17
D A E R A H PROVINSI
TENGAH,
TO S O E D A R M O
BERlT^MiiMlf PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017 N O M O R 6

LAMPIRAN I
PERATURAN G U B E R N U R JAWA TENGAH
NOMOR 6 litHUN 2«17
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN
GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 43
TAHUN 2015 TENTANG PEMBERIAN
TAMBAHAN PENGHASILAN KEPADA
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
BESARAN STANDAR T A M B A H A N PENGHASILAN PEGAWAI N E G E R I SIPIL DI

UNGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RTTQAPAN TAMRAWAM
NO. • JABATAN
PENGHASILAN
1. Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Rp. 25.000.000,-

uaeran
2. Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Asisten Rp. 20.000.000,-

Sekretaris Daerah
3. Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Rp. 15.000.000.-

(selain Asisten Sekretaris Daerah)
4. Pejabat dengan Penugasan khusus Rp. 15.000.000,-

Gubernur
5. Administrator Rp. 10.000.000,-
6. Pengawas Rp. 7.250.000,-
7. i Fungsional dan Pelaksana golongan IV Rp. 6.300.000,-
8. ; Fungsional dan Pelaksana golongan 111 Rp. 5.250.000,-

1
9. ; Fungsional dan Pelaksana golongan II Rp. 3.500.000,-
10. ' Fungsional dan Pelaksana golongan 1 Rp. 3.000.000,-

L A M P I R A N II
PERATURAN G U B E R N U R J A W A TENGAH
NOMOR 6 TiaON 2917
TENTANG
PERUBAHAN K E D U A ATAS PERATURAN
G U B E R N U R JAWA T E N G A H N O M O R 43
BESARAN STANDAR T A M B A H A N PENGHASILAN PEGAWAI N E G E R I SIPIL

GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TENGAH
1 —
BESARAN TAMBAHAN
NO. JABATAN PENGHASILAN
Rp.
[. GURU
^ Guru, Pejabat Pengawas D a n Fungsional

2.000.000,-
Pengawas golongan IV
Guru, Pejabat Pengawas D a n Fungsional

1.850.000,-
P e n g a w a s golongan III
3. Guru golongan 1! 1.750.000,-
11. TENAGA KEPENDIDIKAN
I. Pelaksana Golongan IV 1.750.000,-
2. P e l a k s a n a G o l o n g a n III 1.650.000,-
3. P e l a k s a n a G o l o n g a n II 1.550.000,-
4. Pelaksana Golongan 1 1.450.000,-

L A M P I R A N III
PERATURAN G U B E R N U R J A W A T E N G A H
NOMOR €, Txm! 2«17
TENTANG
PERUBAHAN K E D U A ATAS PERATURAN
G U B E R N U R JAWA T E N G A H N O M O R 43
PEMERINTAH PROVINSI J A W A TENGAH
B E S A I ^ N STANDAR TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI YANG DIBERIKAN

BAGI PEGAWAI N E G E R I SIPIL SELAIN G U R U D A N T E N A G A KEPENDIDIKAN
YANG BERALIH TUGAS/PINDAH KE PEMERINTAH PROVINSI J A W A TENGAH
BESARAN
T A M B A H A N
NO ' JABATAN PENGHASILAN
i Rp.
1. ; Fungsional dan Pelaksana Golongan IV 3.000.000.-
2. F u n g s i o n a l d a n P e l a k s a n a G o l o n g a n 111 2.750.000,-
3. F u n g s i o n a l d a n P e l a k s a n a G o l o n g a n 11 2.500.000,-
4. • Fungsional dan Pelaksana Golongan 1 2.000.000,-

PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN
PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN
P E G A W A I N E G E R I S I P I L DI L I N G K U N G A N
SURAT EDARAN GUBERNUR JAWA TENGAH

NOIVIOR : 800/08511/2015
TANGGAL : 15OKTOBER2015
mmm^

SEKRETARIAT DAEIG4H
. i i . P a h i a w a n N o . 9 T c l p o n 8 3 ! 1174 ( 2 0 saluran ) Fax. 8311266
Semarang 50243
Se.marang, 15 O k t o b e r 2 0 1 5
Kepada
Yth. ,°ara F i . m p i n a n S a t o a n K e r j a . ^ e r a n g k a t
Daerah Provinsi Jav/a T e n g a h :
2. P a r a K e p a l a Biro di lingkungan S E T D A
Provinsi Jawa Tengah.
SURAT EDARAN
NOMOR : 800/08511/2015
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN
P E R A T U R A N G U B E R N U R J A W A T E N G A H N O M O R 43 T A H U N 2 0 1 5
T E N T A N G P E M B E R I A N T A M B A H A N P E N G H A S I L A N K E P A D A P E G A W A I NEGERI SIPIL
DI L I N G K U N G A N P E M E R I N T A H P R O V I N S I J A W A T E N G A H
Sehubungan dengan telah diundangkannya Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 4 3

T a h u n 2 0 1 5 t e n t a n g P e m b e r i a n T a m b a h a n P e n g h a s i l a n K e p a d a P e g a w a i N e g e r i Sipil D i
Lingkungan P e m e r i n t a h Provinsi Jav/a T e n g a n , m a k a untuk pelaksanaannya agar dipedomam hal-
hai sebagai berikut:
A. MAKSUD DAN TUJUAN

1. D a l a m r a n g k a m e m n g k a t k a n k e s e j a h t e r a a n P e g a v / a i N e g e n Sipil di l i n g k u n g a n
Pemerintah Provinsi Jav/a T e n g a h sebagai salah satu aspek dalam sistem pembinaan
m e l a l u ! p e m b e r i a n reward ,i punishmen'. m a k a dipandang periu memberikan tambahan
p e n g h a s i l a n bagi P e g a w a i N e g e r i Sipil b e r d a s a r k a n p e n g u k u r a n kinerja, s e h i n g g a dapat
meningkatkan motivasi dan kinerjanya.
2. Untuk m e w u j u d k a n hal lersebut telah ditetapkan Peraturan Gubernur Jawa T e n g a h
Nomor 4 3 Tahun 2 0 1 5 Tanggal 29 September 2 0 1 5 tentang Pemberian Tambaha-^
Penghasiia.n K e p a d a P e g a w a i Negeri Sipi; D i L i n g k u n g a n P e m e r i n t a h Provinsi Jav/a
Tengah,
3. Untuk kelancara.n d a n k e s e r a g a m a n pelaksanaan P e r a t u r a n Gubernur Jav/a T e n g a h
tersebut perlu diberikan p e d o m a n teknis pelaksanaan d e n g a n Surat E d a r a n Gubernur
Jawa Tengah.
B. PENGERTIAN
1. Pegav/ai N e g e r i Sipil yang selanjutnya disingkat P N S a d a l a h w a r g a n e g a r a Indonesia
y a n g m e m e n u h i syarat tertentu. diangkal sebagai P e g a w a i A p a r a t u r S'pil N e g a r a secara
tetap oleh pejabat pembina kepegav/aian untuk m e n d u d u k i jabatan pemerintahan.
2. Gubernur adalah Gubernur Jawa Tengah,
3. S a t u a n Kerja P e r a n g k a t D a e r a h yang selanjutnya disingkat S K P D adalah S a t u a n Kerja
P e r a n g k a t D a e r a h di L i n g k u n g a n P e m e r i n t a h P r o v i n s i J a w a T e n g a h .
4. T a m b a h a n p e n g h a s i l a n a d a l a h pengiiasilan d a l a m bentuk u a n g ci luar gaji d a n t u n j a n g a n
yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kepada P N S yang ditetapkan oleh Gubernur d a n
b e r s u m b e r dari A P B D
5. T a m b a h a n penghasilan berdasarkan beban kerja adalah t a m b a h a n penghasilan yang

diberikan kepada P N S yang dibeban; pekerjaan untuk menyelesaikan tugas-tugas yang
diniiai m e i a m p a u i o e c a n kerja n o r m a l .
6. Tambahan penghasilan berdasarkan lempat bertugas adalah tambahan penghasilan
yang diberikan kepada PNS yang dalam melaksanakan tugasnya berada di daerah yang
memiliki tingkat kesulitan tinggi dan daerah tefpencii.
7. Tambahan penghasilan berdasarkan kondisi kerja adalah tambahan penghasilan yang
diberikan kepada PNS yang dalam melaksanakan tugasnya berada pada lingkungan
kerja yang memiliki risiko tinggi.
8. Tugas belajar adalah tugas yang diberikan oleh pejabat yang benwenang kepada PNS
yang terpilih untuk mengikuti pendidikan formal ke jenjang yang lebih tinggi baik di dalam
negeri maupun di luar negeri, yang dibiayai oleh Pemerintah Provinsi Jawa Tengah,
instansi atau lembaga Pemerintah maupun organisasi swasta yang sah berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
C. SASARAN PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN

1. Kepada PNS di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah diberikan tambahan
penghasilan berdasarkan pertimbangan obyektif sesuai kemampuan keuangan Daerah di
samping gaji dan tunjangan.
2. Yang dimaksud PNS adalah PNS Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, termasuk :
a. PNS Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang diperbantukan/dipekerjakan/ ditugaskan
secara penuh di luar instansi Pemerintah Provinsi Jawa Tengah berdasarkan surat
keputusan diperbantukan/dipekerjakan/ditugaskan oleh pejabat yang berwenang
sesuai ketentuan yang berlaku ;
b. PNS instansi lain yang diperbantukan atau dipekerjakan secara penuh di instansi
Pemerintah Provinsi Javi/a Tengah berdasarkan surat keputusan diperbantukan atau
dipekerjakan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku ;
c. PNS Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang melaksanakan tugas belajar;
d. Calon PNS Pemerintah Provinsi Jav/a Tengah.
3. Tambahan penghasilan tidak diberikan keoada :
a. PNS yang diberhentikan sementara karena dikenakan penahanan, menjadi Pejabat
Negara/ Kepala Desa/Anggota KPU/Anggota Bawaslu /Panwaslu. memasuki masa
persiapan pensiun. menerima uang tunggu. menjalani cuti di luar tanggungan negara ;
b. PNS yang mengajukan banding administratif atas penjatuhan hukuman disipiin berupa
pemberhentian sebagai P N S ;
c. PNS instansi lain yang diperbantukan atau dipekerjakan secara penuh di lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang telah menerima tambahan penghasilan sejenis
dari Instansi induknya ;
d. PNS yang menjalani cuti sakit lebih dari 6 (enam) bulan.
D, BESARAN TAMBAHAN PENGHASILAN

1. Tambahan penghasilan diberikan setiap bulan dalam 1 (satu) tahun sebanyak 13 (tiga
belas) kali.
2. Besaran standar tambahan penghasilan yang diberikan paling tinggi adalah :
a. Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Daerah Rp 25.000.000,-
b. Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Asisten Sekda Rp 20.000.000.-
c. Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (selain Asisten Sekda) Rp 15.000.000,-
d. Administrator Rp 10.000.000,-
e. Pengawas Rp 7.250.000.-
f. Fungsional dan Pelaksana golongan IV Rp 6.300.000,-
g. Fungsional dan Pelaksana golongan III Rp 5.250.000.-
h. Fungsional dan Pelaksana golongan II Rp 3.500.000.-
i. Fungsional dan Pelaksana golongan I Rp 3.000.000,-
2
3. Bagi PNS yang bekerja pada Dinas Pendapatan dan Pengeloiaan Aset Daerah diberikan
pilihan salah satu antara tambahan penghasilan atau insentif pemungutan pajak/retribusi
daerah.
*•
4. Bagi PNS yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah selain Rumah Sakit Umum
Daerah Kelet diberikan tambahan penghasilan paling tinggi 80% dari besaran standar.
5. Bagi PNS yang bekerja pada Rumah Sakii Umum Daerah. Rumah Sakit Jiwa Daerah dan
UPTD pemberi pelayanan kesehatan selain diberikan tambahan penghasilan dapat
diberikan jasa pelayanan kesehatan.
6. Bagi PNS yang menduduki jabatan Guru :
a. apabila tidak memperoleh tunjangan profesi Guru, maka diberikan tambahan
penghasilan penuh sesuai hasil pengukuran kinerja ;
b. apabila memperoleh tunjangan profesi Guru yang lebih kecil dari pada tambahan
penghasilan, maka diberikan tambahan penghasilan sebesar selisihnya dan sesuai
hasil pengukuran kinerja;
c. apabila memperoleh tunjangan profesi Guru yang lebih besar dari pada tambahan
penghasilan, maka tidak diberikan tambahan penghasilan.
7. Bagi PNS Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang diperbantukan / dipekerjakan /
ditugaskan secara penuh di luar instansi Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, diberikan
pilihan salah satu yang lebih tinggi (yang dinyatakan secara tertulis) antara tambahan
penghasilan dari instansi tempat diperbantukan / dipekerjakan/ ditugaskan atau tambahan
penghasilan berdasarkan Peraturan Gubernur 43 Tahun 2015, kecuali dipekerjakan atas
kepentingan pribadi berdasarkan surat keterangan dari Kepala BKD.
8. Bagi PNS yang menjani cuti sakit diberikan tambahan penghasilan paling lama sampai
dengan bulan keenam.
9. Bagi PNS yang melaksanakan tugas belajar:
a. pada semester I diberikan tambahan penghasilan secara penuh ;
b. pada semester II diberikan tambahan penghasilan berdasarkan nilai Indeks Prestasi
Kumulatif (IPK) dari semester I;
c. apabila nilai IPK belum diperoleh maka diberikan tambahan penghasilan berdasarkan
nilai IPK semester sebelumnya.
E. KRITERIA PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN :

1. Tambahan penghasilan diberikan secara proporsional berdasarkan hasil pengukuran
kineqa (capaian sasaran kerja pegawai dan perilaku kerja) yang dilakukan oleh atasan
langsung PNS yang bersangkutan setiap akhir bulan dan digunakan sebagai dasar
pembayaran tambahan penghasilan pada 2 (dua) bulan berikutnya.
Contoh :
Hasil pengukuran selama bulan Oktober 2015 digunakan sebagai dasar pembayaran
tambahan penghasilan pada bulan Desember 2015.
2. Pembayaran tambahan penghasilan ditetapkan berdasarkan hasil pengukuran kinerja
yang terdiri dari unsur:
a. sasaran kerja pegawai dengan bobot nilai tertinggi 60% ;
b. perilaku kerja dengan bobot nilai tertinggi 40%.
3. Bobot nilai sasaran kerja pegawai tersebut pada angka 2 huruf a ditetapkan dengan
prosentase dari bobot nilai tertinggi berdasarkan kriteria sebagai berikut:
a. 100% apabila mencapai nilai 86 ke atas;
b. 95% apabila mencapai nilai 76 - 85;
c. 85% apabila mencapai nilai 61 - 75;
d. 75% apabila mencapai nilai 51 - 60;
e. 50% apabila mencapai nilai 50 ke bawah.
3
4. Bobot nilai perilaku kerja tersebut pada angka 2 huruf b ditetapkan dengan prosentase
dari bobot nilai tertinggi berdasarkan kriteria kehadiran dan pemenuhan jam kerja,
sebagai berikut:
a. dikurangi 2% per hari kerja apabila tidak masuk kerja tanpa alasan sah;
b. dikurangi 2% per 7,5 jam kumulatif dalam 1 bulan apabila tidak memenuhi jam kerja
karena terlambat atau pulang awal tanpa alasan sah.
5. Tambahan penghasilan berdasarkan hasil pengukuran kinerja tersebut pada angka 2
tidak dibayarkan penuh bagi PNS yang dijatuhi hukuman disipiin, dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. dibayarkan 90% (sembilan puluh persen) selama 3 (tiga) bulan apabila dijatuhi
hukuman disipiin tingkat ringan; atau
b. dibayarkan 80% (delapan puluh persen) selama 6 (enam) bulan apabila dijatuhi
hukuman disipiin tingkat sedang; atau
c. dibayarkan 50% (lima puluh persen) selama 1 (satu) tahun apabila dijatuhi hukuman
disipiin tingkat berat.
Pengurangan tambahan penghasilan karena hukuman disipiin tersebut mulai
diperhitungkan pada bulan berlakunya SK hukuman dislplin.
Contoh :
- Seorang PNS berdasarkan SK Kepala SKPD tanggal 25 Oktober 2015 dijatuhi
hukuman disipiin tingkat ringan berupa teguran lisan mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan yaitu 25 Oktober 2015, maka pengurangan tambahan penghasilan
karena dijatuhi hukuman dislplin tersebut diperhitungkan untuk pembayaran
selama 3 bulan yaitu pada Desember 2015 sampai dengan Pebruari 2016.
- Seorang PNS berdasarkan SK Kepala SKPD tangga! 16 Oktober 2015 dijatuhi
hukuman disipiin tingkat sedang berupa penundaan kenaikan gaji berkala selama
1 tahun dan diterima pada tanggal 20 Oktober 2015, sehingga SK hukuman
disipiin tersebut baru berlaku pada hari kelimabelas sejak diterima yaitu 4
Nopember 2015, maka pengurangan tambahan penghasilannya karena hukuman
disipiin tersebut diperhitungkan untuk pembayaran selama 6 bulan yaitu Januari
sampai dengan Juni 2016.
6. Perhitungan besarnya tambahan penghasilan yang dibayarkan adalah hasil perkallan dari
standar besaran tambahan penghasilan dengan prosentase hasil pengukuran kinerja dan
prosentase hukuman disipiin. dengan rumus :
TPP dlbayar= (Standar TPP x (%SKP * %Perilaku Kerja)) x %hukuman dislplin
Contoh:
a. Pejabat Administrator (eselon III) dengan besaran standar tambahan penghasilan
Rp 10.000.000.- dalam bulan Oktober 2015 nilai capaian SKP 92, tidak pernah
mangkir maupun terlambat dan tidak dijatuhi hukuman disipiin, maka perhitungan
besarnya tambahan penghasilan pada bulan Desember 2015 sebagai berikut:
TPP dibayar = (Rp 10.000.000 x ((100%x60%)+40%)) x 100%
= {Rp 10.000.000 X (60%+40%)) x 100%
= (Rp 10.000.000 x 100%) X 100%
= Rp 10.000.000 X 100%
= Rp 10.000.000,-
b. Pejabat Administrator (eselon III) dengan besaran standar tambahan penghasilan
Rp 10.000.000,- dalam bulan Oktober 2015 nilai capaian SKPv.80 tidak masuk kerja
tanpa alasan sah sebanyak 3 hari kerja dan sering terlambat hadir secara kumulatif
20 jam, tidak dijatuhi hukuman disipiin, maka perhitungan besarnya tambahan
penghasilan pada bulan Desember 2015 sebagai berikut:
TPP dibayar = (Rp 10.000.000 x ((95%x60%)+(40%-6%-4%)) x 100%
= (Rp 10.000.000 X (57%+30%)) x 100%
= (Rp 10.000.000 X 87%) x 100%
= Rp 8.700.000 X 100%
= Rp 8.700.000,-
4
c. P e l a k s a n a ( j a b a t a n f u n g s i o n a l u n - u m ) g o l o n g a n II d e n g a n b e s a r a n s t a n d a r t a m b a h a n
p e n g h a s i l a n R p 3 , 5 0 0 . 0 0 0 , - p a d a b u l a n O k t o b e r 2 0 1 5 nilai c a p a i a n SKP 5 0 , tidak
m a s u k kerja tanpa a l a s a n s a h s e b a n y a k . 20 hari kerja d a n terlambat hadir kumulatif
10 j a m , dijatuhi h u k u m a n disipiin tingkat s e d a n g b e r u p a p e n u r u n a n pangkat s e l a m a 1
tahun, m a k a besarnya tambahan penghasilan pada bulan Desember 2015 sebagai
berikut :
TPP d i b a y a r = (Rp 3.500.000 x ({50%x60%)+(40%-40%-2yo)) x 8 0 %
= (Rp 3.500.000 X (30%+0%)) x 8 0 %
= (Rp 3.500.000 X 30%j x 8 0 %
= Rp 1.050.000 X 8 0 %
= Rp 840.000.-
d. P e j a b a t f u n g s i o n a l G u r u g o l o n g a n 111 d e n g a n b e s a r a n s t a n d a r t a m b a h a n p e n g h a s i l a n
R p 5.250.000,- dan m e n e r i m a tunjangan profesi R p 3.250.000,- dalam bulan Oktober
2 0 1 5 c a p a i a n S K P 87, tidak m a s u k kerja tanpa a l a s a n s a h s e l a m a 5 hari kerja,
dijatuhi h u k u m a n disipiin tingkat ringan, m a k a b e s a r n y a t a m b a h a n p e n g h a s i l a n p a d a
bulan Desem.ber 2015 sebagai berikut;
Standar T P P = (Rp 5.250.000 - Rp. 3.250.000) = Rp 2.000.000,-

T P P dibayar = (Rp 2.000.000 x (;:i00%x50%)+(40%-10%)) x S 0 %
= (Rp 2,000.000 X (60%+30%)) x 9 0 %
= (Rp 2.000.000 X 90%) X 9 0 %
= R p 1.800.COO X 9 0 %
= Rp 1.620.000,-
F. PENGUKURAN KINERJA
1. S e t i a p P N S di l i n g k u n g a n P e m e r i n t a h P r o v i n s i J a v / a T e n g a h w a j i b m e n y u s u n s a s a r a n
kerja p e g a w a i untuk t a h u n berjalan yang dibagi d a l a m target bulanan.
2. Setiap akhir bulan alasan langsung melakukan pengukuran kinerja b a w a h a n n y a selama 1
bulan, meliputi capaian s a s a r a n kerja pegawai d a n perilaku kerja. S a s a r a n kerja pegawai
dimaksud tanpa m e m p e r h i t u n g k a n target biaya.
3. T a l a c a r a p e n y u s u n a n s a s a r a n kerja pegawai dan p e n g u k u r a n kinerja b e r p e d o m a n pada
ketentuan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 46 T a h u n 2011 tentang Penilaian Prestasi
Kerja P e g a w a i N e g e r i Sipil d a n P e r a t u r a n K e p a l a B K N N o m o r 1 T a h u n 2 0 1 3 tentang
K e t e n t u a n P e l a k s a n a a n P e n i l a i a n P r e s t a s i Kerja P e g a w a i N e g e r i Sipil d e n g a n
m e n g g u n a k a n a p l i k a s i y a n g telah d i s e d i a k a n , d e n g a n penjelasan sebagai berikut
a. S e t i a p P e g a w a i N e g e n Sipil m e n y u s u n S a s a r a n K e r j a P e g a w a i ( S K P ) d e n g a n target
hasil kegiatan s e l a m a 1 (satu) tahun. sesuai contoh format Lampiran I Surat E c a r a r
ini.
b. S e l a n j u t n y a target d a l a m S K P l a h u n a n d i l u a n g k a n dala.m formulir M o n i t o r i n g
P e l a k s a n a a n S a s a r a n Kerja P e g a v / a i dan dibagi ke d a l a m target output b u l a r a n
s e s u a i d e n g a n j a d w a i d a l a m rer.cana kerja untuk m a s i n g - m a s i n g kegiatan tugas
j a b a t a n , s e s u a i c o n t o h f o r m a t L a m p i r a n II S u r a l E d a r a n i n i
c. Selanjutnya setiap akhir bulan reai'sasi output diluangkan dalam formulir P e n i l a i a n
S K P B u l a n a n d a n d a l a m formulir Monitoring P e l a k s a n a a n S a s a r a n kerja Pegav/ai
p a d a k o l o m R e a l i s a s i ( R ) , d a n P e j a b a t P e n i l a i m e m b e r i k a n nilai k u a l i l a s / m u t u u n t u k
s e t i a p k e g i a t a n t u g a s j a b a t a n . s e s u a i c o n t o h f c t m a t L a m p i r a n III S u r a t E d a r a n m i
4. Bagi P N S P e m e r i n t a h Provinsi J a w a T e n g a h yang diperbantukan/ dipekerjakan /
d i l u g a s k a n s e c a r a p e n u h di i u a r i n s t a n s i P e m e r i n t a h P r o v i n s i J a w a T e n g a h , S K P d i s u s u n
berdasarkan kegiatan tugas jabatan pada tempat diperbantukan/ dipekerjakan/ ditugaskan
sesuai ketentuan yang berlaku, dan dilaporkan kepada pimpinan instansi induknya.
5. B a g i P N S i n s t a n s i l a m y a n g d i p e r b a n t u k a n / d i p e k e r j a k a n / d i t u g a s k a n s e c a r a p e n u h di
instansi P e m e r i n t a h Provinsi Jawa T e n g a h , S K P disusun berdasarkan kegiatan tugas
jabatan pada tempat dipekerjakan/diperbantukan/ditugaskan sesuai ketentuan yang
berlaku.
0
6. SKP bagi Calon PNS disusun berdasarkan tugas jabatan sesuai ketentuan yang berlaku
terhitung mulai tanggal secara nyata melaksanakan tugas.
7. Pengukuran kinerja bagi PNS yang melaksanakan tugas belajar. dilakukan dengan
ketentuan:
a. nilai sasaran kerja pegawai ditoniukan berdasarkan hasil konversi nilai Indeks
Prestasi Kumulatif pada semester sebelumnya yaitu :
- IPK 3,00-4,00 setara nilai SKP 8 6 - 100;
- IPK 2.75 - 2.99 setara nilai SKP 76 - 85;
- IPK 2.50 - 2.74 setara nilai SKP 61 - 75;
- IPK 2.00 - 2,49 setara nilai SKP 51 - 60; .
- IPK < 2.00 setara nilai SKP 50 ke bawah.
- Untuk standar nilai lalnnya Indeks Prestasi Kumulatif dikonversi dengan rumus :
S K P = (Nilai IPK dicapal: IPK Tertinggi) X 100% |
b. nilai perilaku kerja ditentukan tetap dengan bobot tertinggi (40%).
8. Pengukuran kinerja khusus untuk keperluan pemberian tambahan penghasilan bagi
pimpinan SKPD dilakukan oleh Sekretaris Daerah berdasarkan data yang disediakan oleh
Sekretaris atau Kepala Bagian Tata Usaha pada SKPD.
9. Pengukuran kinerja khusus untuk keperluan pemberian tambahan penghasilan bagi
Sekretaris Daerah dilakukan oleh Gubernur berdasarkan data yang disediakan oleh
Asisten Administrasi atau Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian.
PEMENUHAN HARI DAN JAM K E R J A

1. Ketentuan waktu masuk kerja dan pulang kerja didasarkan pada ketentuan jam kerja di
lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah atau jam kerja khusus yang berlaku pada
Unit Pelayanan Umum/Teknis.
2. Setiap SKPD wajib menyelenggarakan ape! pagi. dan setiap Pegawai v/ajib mengikuti
apel pagi.
3. Untuk pemanlauan pelaksanaan harl dan jam kerja Pegav/ai, setiap SKPD menyediakan
absensi manual dan atau absensi elektronik yang terdiri dari:
a. absensi masuk kerja ;
b. absensi pelaksanaan jam kerja.
4. Setiap atasan langsung wajib melakukan pengawasan terhadap kehadiran bawahannya
dan dituangkan dalam Catalan Pelaksanaan Jam Kerja (perorangan). Setiap Pegawai
yang hadir terlambat atau pulang awal tanpa alasan sah wajib mencatat sendiri datam
formulir catatan pelaksanaan jam kerja (perorangan) dan diketahui oleh atasan dengan
membubuhkan paraf. Catatan Pelaksanaan Jam Kerja dibuat sesuai contoh format
Lampiran IV Surat Edaran Ini.
5. Keterlambatan hadir atau pulang awal tanpa alasan sah dihitung sebagai pengurangan
jam kerja. secara kumulatif setiap 7,5 jam dikonversi sama dengan 1 hari tidak masuk
kerja tanpa alasan yang sah.
6. Yang dimaksud alasan sah adalah alasan yang dapat diterima dengan akal sehat, antara
lain karena kondisi yang mendesak, ancaman, keterpaksaan atau kondisi lain di luar
kemampuan yang bersangkutan. Sah atau tidaknya alasan tidak masuk kerja ditentukan
berdasarkan pertimbangan obyektif atasan langsungnya.
7. Pegawai Negeri Sipil yang tidak masuk kerja wajib mendapalkan izin dengan mengajukan
permohonan kepada atasan langsung disertai alasan yang sah yang disampaikan secara
lisan atau tertulis secara langsung atau melalui media komunikasi.
8. Apabila atasan langsung berhalangan maka permohonan izin disampaikan secara hirarkis
kepada atasan dari atasan langsungnya.
6
9, B a g i P N S y a n g m e n j a l a n i cuti d a l a m 1 (satu) b u l a n p e n u h , t a m b a h a n p e n g h a s i l a n
d i b e r i k a n 3 0 % ( 5 0 % x 6 0 % ) dari u n s u r S K P ( d i k a t e g o r i k a n nilai 5 0 k e bav/ah) d a n 4 0 % dari
u n s u r p e r i l a k u k e r j a (cuti d i k a t e g o r i k a n tidak m a s u k kerja d e n g a n a l a s a n s a h ) .
Contoh :
P N S jabatan Pelaksana besarair standar t a m b a h a n penghasilan Rp. 3.500 000
m e n j a l a n i cut! b e r s a l i n m u l a i t a n g g a ' 2 5 S e p t e m b e r 2 0 1 5 d a n s e l a m a b u l a n O k t o b e r
2 0 1 5 m a s i h rnenjalani cuti, m a k a capaian S K P pada bulan O k t o b e r 2 0 1 5 dikategorikan
di b a w a h n i l a i 5 0 , s e h i n g g a m e n c l a p a t k a n t a m b a h a n p e n g h a s i l a n d a r i u n s u r S K P
s e b e s a r 3 0 % ( 5 0 % x 6 0 % ) dan dari u n s u r perilaku kerja sebesar 40%. dengan
perhitungan sebagai berikut:
T P P dibayar = (Rp 3.500.00C x ((50%x60%)+(40%-0%)) x 100%
= (Rp 3.500.000 X {30%+40%)) x 100%
= (Rp 3.500.000 X 70%) X 100%
= Rp 2,450.000 X 100%
= Rp 2.450.000,-
10. B a g i P N S y a n g m e n j a l a n i cuti tidak 1 (satu) b u l a n p e n u h , t a m b a h a n p e n g h a s i l a n
diberikan berdasarkan p e n g u k u r a n kinerja sesuai capaian S K P dan unsur perilaku kerja.
Contoh
P N S jaoatan Pelaksana besaran standar tambahan penghasilan Rp, 3 500.000 dalam
b u l a n O k t o b e r 2 0 1 5 m e n j a l a n i c u l i sa.kit s e l a m a 1 4 h a r i k e n a . c a p a i a n S K P 7 5 . m a k a
p e m b e r i a n t a m b a h a n penghasilan untuk bulan D e s e m b e r 2 0 1 5 diperh.itungkan
b e r d a s a r k a n hasil c a p a i a n S K P bulan O k t o b e r 2 0 1 5 .sebesar 8 5 % d a n dari unsur
perilaku kerja dikategorikan tidak m a s u k kerja secara s a h , s e h i n g g a m e n d a p a t k a n
t a m b a h a n penghasilan dari unsur S K P 5 1 % ( 8 5 % x 6 0 % ) dan unsur perilaku kerja
sebesar 4 0 % , dengan perhitungan sebagai berikut:
T P P dibayar = (Rp 3.500.000 x (<B5%x60%)+(40%-0%)i x 1 0 0 %
^ ( R p 3.50C.O0O X ( 5 l % + 4 0 % ) ) x 1007o
= (Rp 3.500.000 X 91%) x 100%
= Rp 3.185.000 X 1.jO%
= Rp 3 185.000.-
TATACARA PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN

1. U n t u k m e n e n t u k a n b e s a r a n t a m b a h a n p e n g h a s i l a n s e t i a p P e g a w a i di S K P D . s e t i a p
a t a s a n l a n g s u n g m e n y a m p a i k a n data t e n t a n g nilai c a p a i a n s a s a r a n kerja p e g a w a i . r e k a p
absensi m a s u k kerja dan rekap absensi pelaksanaan j a m kerja serta penjatuhan h u k u m a n
disipiin, k e p a d a unit pengelola kepecav.'aian S K P D m a s i n g - m a s i n g paling l a m b a l tanggal
5 bulan berikutnya.
2 S e l a n j u t n y a p e t u g a s u n i t p e n g e l o l a k e p e g a w a i a n S K P D m e l a k u k a n inpuling d a t a p a d a
aplikasi I n s t r u m e n P e n g u k u r a n Tamba.'-.an P e n g h a s i l a n P e g a v / a i melalui Sim.peg Online
s e t i a p t a n g g a l 1 s a m p a i d e n g a n 15 b e a r , P e r i < u t n y a , s e l a n j u t n y a d . c e t a x d a n
ditandatangani oleh masing-masing aincan langsung dan P N S yang bersangkutan,
Instrumen P e n g u k u r a n T a m b a h a n Penghasilan P e g a w a i dibuat sesuai contoh format
Lampiran V Surat E d a r a n mi.
3. Selanjutnya dibuat R e k a p Instrumen P e n g u k u r a n T a m b a h a n P e n g h a s i l a n P e g a w a i S K P D

dan disampaikan dengan surat pengantar Pimpinan S K P D ke Badan Kepegawaian
D a e r a h P r o v i n s i J a w a T e n g a h up. Bidang D o k u m e n d a n P e n g o i a h a n D a t a oaling iambat
tanggal 20 bulan berikutnya. Untuk efisiensi Instrumen P e n g u k u r a n T a m b a h a n
P e n g h a s i l a n P e g a w a i yang diiampirkan adalah data P N S yang hasil pengukuran
i n s t r u m e n t a m b a h a n p e n g h a s i l a n n y a k u r a n g dari 1 0 0 % . R e k a p I n s t r u m e n P e n g u k u r a n
T a m b a h a n P e n g h a s i l a n P e g a w a i S K P D dibuat sesuai contoh format s e b a g a i m a n a
L a m p i r a n V I S u r a ! E d a r a n ini.
4. T i m pengolah data penggajian Badan Ke.oegav/aian D a e r a h Provinsi Jawa T e n g a h

m e l a k u k a n verifikasi data Instrumen P e n g u k u r a n T a m b a h a n Penghasilan Pegawai mulai
tanggal 20 sampai dengan 25 bulan berikutnya.
5 Data yang Leak sesuai a k a n cikonfimias kan kepada penanggungiav/ab inputing data
m a s i n g - m a s i n g S K P D , dan diupdate oleii masing-masing p e n a n g g u n g j a w a b inputing data
SKPD.
6. Pengambilan Daftar Tambahan Penghasilan dilaksanakan bersamaan dengan
pengambilan Daftar Gaji pada tanggal 27 bulan berikutnya sampai dengan tanggal 5
bulan selanjutnya.
7. Bagi P N S yang dijatuhi h u k u m a n aisiplm oerupa p e n u r u n a n oangkat dan berdampak
p e r u b a h a n g o l o n g a n r u a n g gaji, b e s a r a n t a m b a h a n p e n g h a s i l a n d i s e s u a i k a n d e n g a n
g o l o n g a n r u a n g gaji b e r d a s a r k a n pangkat s e l a m a m e n j a l a n i h u k u m a n disipiin.
8. Bagi P N S y a n g pindah dari Dinas P e n d a p a t a n d a n P e n g e l o i a a n A s e t D a e r a h ke S K P D
lain :
a. a p a b i l a m u l a i s e c a r a n y a t a m e l a k s a n a k a n t u g a s a n t a r a t a n g g a l 1 s a m p a i dengan
tanggal 10, m a k a diberikan t a m b a h a n penghasilan mulai bulan berjalan:
b. a p a b i l a m u l a i s e c a r a n y a t a m e l a k s a n a k a n t u g a s s e t e l a h t a n g g a l 1 0 , m a k a d i b e r i k a n
tambaha.n penghasilan mulai bulan berikutnya.
T a m b a h a n penghasilan tersebut diberixan berdasarkan kinerja (sasaran kerja pegawai
d a n p e r i l a k u k e r j a ) di D i n a s P e n d a p a t a n d a n P e n g e l o i a a n A s e t D a e r a h p a d a 2 ( d u a )
bulan terakhir.
Contoh :
P N S car, D i n a s P e n d a p a t a n d a n .^'c-ngeiolaan A s e t D a e r a h d i a n g k a t dalam. j a b a t a n
P e n g a w a s di S e t d a c a n dilantik p a d a t a n g g a l 9 D e s e m b e r 2 0 1 5 , m a k a d i b e r i k a n
t a m b a h a n penghasilan mulai bulan D e s e m b e r 2 0 1 5 b e r d a s a r k a n penilaian kinerja
( s a s a r a n k e r j a p e g a w a i d a n p e r i l a k u k e r j a ) di D i n a s P e n d a p a t a n d a n P e n g e l o i a a n A s e t
Daerah pada bulan Oktober 2015.
9. Bagi P N S yang mutasi jabatan :
a. a p a b i l a m u l a i s e c a r a n y a t a m e l a k s a n a k a n t u g a s a n t a r a t a n g g a l 1 s a m p a i d e n g a n
tanggal 10, m a k a diberikan t a m b a h a n p e n g h a s i l a n b e r d a s a r k a n j e n j a n g j a b a t a n y a n g
baru:
b apabila mulai secara nyata m e l a k s a n a k a n tugas setelah tanggal 10, m a k a diberikan
tambahan penghasilan berdasarkan jenjang jabatan sebelumnya.
10. T a m b a h a n p e n g h a s i l a n bagi P N S y a n g pindah dari luar instansi P e m e r i n t a h Provinsi
Jawa Tengah dan Calon P N S :
a. a p a b i l a m u l a i s e c a r a n y a t a m e l a k s a n a k a n t u g a s a n t a r a t a n g g a l 1 s a m p a i dengan
tanggal 10. m a k a diberikan t a m b a h a n p e n g h a s i l a n m u l a i b u l a n ketiga:
b. a p a o i l a . m u l a i s e c a r a . n y a t a m e l a k s a n a k a n t u g a s s e t e l a h t a n g g a l 1 0 , r r . a k a d i b e n k a . - ^
t a m b a h a n penghasilan mulai bulan keempat.
11. T a m b a h a n penghasilan dibayarkan paling Iambat tanggal 20 setiap bulan melalui
rekening bank masing-masing.
PENGHENTIAN TAMBAHAN PENGHASILAN

1. Bagi PNS yang diberhentikan sementara tambahan penghasilan dihenlikan
pembayarannya pada bulan berikutnya setelah berlakunya keputusan pemberhentian
sementara.
2. Bagi P N S yang diberhentikan karena m e n c a p a i bates usia pensiun, dijatuhi h u k u m a n
disipiin, m e n i n g g a i c u n i a a t a u s e b a b - s e b a b lain, t a m b a h a n p e n g h a s i l a n dihentikan
pembayarannya pada bulan berikutnya setelah berlakunya keputusan pemberhenlian
sebagai P N S .
3. Bagi P N S y a n g m e n j a l a n i cuti sakit berturut-turut lebih dari 6 ( e n a m ) bulan, t a m b a h a n

pe.nghasilan d i h e n t i k a n p e m b a y a r a r - y a pada bulan k e t u j u h s e j a k m e n j a l a n i culi sakit.
6
Contoh
S e o r a n g P N S t i d a k m a s u k k e r j a s e c a r a b e r t u r u t - t u r u t s e j a k 20 M e l 2015 k a r e n a s a k i t
dan beium s e m b u h , m a k a diberikan tambahan penghasilan sampai bulan Nopember
2015 can mulai bulan Desember 2015 pembayaran tambahan penghasilan
dihentikan,
4. Bagi P N S yang pmdah ke Dinas Pendapatan dan Pengeloiaan Aset Daerah. tambahan
penghasilan dihentikan pem.bayarannya :
a, pada buian berjaian apabila secara nyata m e l a k s a n a k a n tugas atau menduduki
j a b a t a n p a d a tanggal 1 s a m p a i d e n g a n 10:
b. pada buian berikutnya apabila secara nyata m e l a k s a n a k a n tugas atau menduduki
j a b a t a n s e t e l a h t a n g g a l 10.
- P N S diangkat d a n dilantik sebagai Administrator p a d a D i n a s P e n d a p a t a n d a n

P e n g e l o i a a n A s e t D a e r a h dan diiantik pada tanggal 6 Oktobe'' 2C15. m a k a pada
bulan O k t o b e r 2 0 1 5 tidak diberikan t a m b a h a n p e n g h a s i l a n .
P N S diangkat d a n dilantik sebagai Administrator p a d a D i n a s P e n d a p a t a n d a n
P e n g e l o i a a n Aset D a e r a h pada tanggal 15 Oktober 2 0 1 5 , m a k a pada bulan
Oktober 2015 masih diberikan tambahan penghasilan.
LAIN-LAIN
1. D e n g a n tidak m e n g u r a n g i k e t e n t u a n a a i a m P e r a t u r a n Gubernui" J a w a T e n g a h N o m o r 43
T a h u n 2 0 1 5 , b a g i P N S y a n g tiaak m.asuK kerja a t a u tidak m e m . e n u h i k e t e n t u a n jam, kerja
d i k e n a k a n h u k u m a n disipiin b e r d a s a r k a n P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 53 T a h u n 2 0 1 0
tentang Disipiin P e g a w a i Negeri SipJ.
2. Apabila terdapat kesulitan dalam pelaksanaan Peraturan Gubernur J a w a T e n g a h tersebut
agar dikonsuilasikan dengan Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jav/a T e n g a h .
Domikian untuk menjadikan m a k l u m dan dapat dipedomani.
An. G U B E R N U R J A W A T E N G A H
Sekretaris Daerah,
D r . Ir. S R I P U R Y 0 N e 4 ( A R T 0 S 0 E D A R M 0 . M P .
PeoYbina U t a m a
NIP. 19i260229 198603 1 004
mbusan disampakan kepada Yth. :

Gubernur Jawa Tengah .
" a r a A s i s t e n S e k r e t a n s Daerai". Provinsi J a w a T e n g a h
L a m p i r a n ill Sura! Edaran Gubernur Jawa Tengah
Nomor
Tanggal
Periode Penilaian Nama

BULAN : NIP,
TARGET REALISASI i NILAI
NO 1. K E G I A T A N T U G A S JABATAN Kuant/ Kual/ CAPAIAN
Kuan!/ Output
Output Mutu SKP
1 i
!
1
2 ! — — '
i
!
! i
; 4
i ! i
5
5 i
i
7 i
i
8
9 :
10 i
II. T U G A S T A M B A H A N D A N K R E A T I V I T A S :
1 (tugas tambahan)
1 1
2 (kreatifitas)
I ^
j
Nilai Capaian SKP
2015
P N S y a n g diniiai. Pejabat Pern ai.
NIP
NIP.
Lampira'^ V Surat Edaran Gubernur J a w a T e n g a h
Nomor
Tanggai :
INSTRUMEN PENGUKURAN
T A M B A H A N P E N G H A S I L A N P E G A W A I N E G E R I SIPIL
Periode Penilaian : Bulan Tahun

SKPD :
NO. PEJABAT PENILAI P N S Y A N G DINILAI

1. Na.ma Nama
2. NIP NIP
3. Pangkal/Gol.ruang Pangkat/Gol,ruang
4 Jabatan Jabatan
5. Unit Kerja Unit Kerja
PROSEN HASIL
NO INDIKATOR KODE KRITERIA
TASE PENGUKURAN
1. SASARAN K :
Nilai 86 ke atas iGOvo
KERJA K2 Niiai 7o - 65 S5%
PEGAWAI
(SKP) K3 Nilai 6 1 - 7 5 85%
K 4 nilai 51 - 6 0 75%
K5 Niiai 5 0 ke bawai-. 50%
2, PERILAKU l<6 Tidak masuk kega tanpa alasan 2%
KERJA s a h per h a r i
K7 Tidak m e m e n u h i j a m kerja 9 \
£. -'0 1
(terlambat atau pulang awai)
t a n p a a l a s a n s a n per 7,5 j a m
3. HUKUMAN K8 T i d a k dijatuhi h u k u m a n disipiin 100%
DISIPIIN K9 D i j a t u h i h u k u m a n disipiin r i n g a n 90% '
KtO D i j a t u h i h u k u m . - ! - , disipiin 60%
sedang
K11 Dijatuhi h u k u m n n disipiin berat 50% i
JUiViLAH T A M B A H A N P E N G H A S I L A N Y A N G D I B A Y A R K A N
Jumlah TPP ynng dibayarkan Besaran Standar T P P x (SKP + Perilaku) x Hiikdis i
bulan • (Standar T P P x ((60% x K 1;K2/K3/K4/K5)+(40%-(K6+K7)) i
X K8/K9/KiO/KrO
: J u m l a h T P ? SK^^ = Ro
Rp. Jumlah T P P Perilaku Kerja = Rp
I Jumlah Pengurangan T P P
I Tanda tangsn pejabat yang meniia! : ' T a n d a t.nnca.-; p o j a b a t / p e g a . v a i y a n g d i n i i a i
Jalan Kolonel Sutarto N o 132 Surakarta Kodepos 57126 Telepon (0271) 634634
F a k s i m i l e ( 0 2 7 1 ) 6 3 7 4 1 2 , E m a i l : r s m o e w a r d l @ i a t e n Q p r Q v g o id
Website_j^moew^^^
K E P U T U S A N D I R E K T U R R S U D Dr. M O E W A R D I
Nomor: 188.4/3832/2016
TENTANG
P E N I L A I A N P E G A W A I R S U D Dr. M O E W A R D I
Menimbang : a. B a h w a dalam upaya untuk tetap menjamin obyektivitas pembinaan

p e g a w a i berdasarkan sistem karier d a n sistem prestasi kerja,
dipandang perlu a d a n y a penilaian pegawai;
b. b a h w a penilaian pegawai dilaksanakan melalui instrumen penilaian

yang disediakan sesuai ketentuan yang berlaku, dengan kurun waktu
yang sudah ditetapkan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut dalam

h u r u f (a) d a n (b) d i a t a s perlu d i t e t a p k a n d e n g a n K e p u t u s a n D i r e k t u r
Menciingat : 1. Undang-UndangNomor 4 3 Tahun 1 9 9 9 tentang Pokok-Pokok

Kepegawaian;
2. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 3 6 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g K e s e h a t a n ;
3. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 4 4 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g R u m a h S a k i t ;
4. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 7 T a h u n 1987 tentang P e n y e r a h a n
Sebagian Urusan Pemerintahan Dalam Bidang Kesehatan Kepada
Daerah;
5. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 5 3 T a h u n 2 0 1 0 t e n t a n g Disiplin
P e g a w a i Negeri Sipil;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 4 6 tahun 2011 tentang Penilaian
Prestasi Kerja P e g a w a i Negeri Sipil
7. K e p u t u s a n M e n t e r i D a l a m N e g e r i N o m o r 2 2 1 T a h u n 1 9 8 2 t e n t a n g
Pejabat Penilai D a n Atasan Pejabat Penilai Dalam Rangka
P e m b u a t a n Daftar Penilaian P e l a k s a n a a n Pekerjaan Bagi Para
Pejabat Di Lingkungan Pemerintah Dalam Negeri Tingkat I D a n
P e m e r i n t a h D a e r a h T i n g k a t II;
8, K e p u t u s a n M e n t e r i D a l a m N e g e r i N o m o r 6 1 T a h u n 2 0 0 7 t e n t a n g
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan U m u m
Daerah;
9, P e r a t u r a n D a e r a h P r o v i n s i J a w a T e n g a h N o m o r 8 T a h u n 2 0 0 8
tentang Pembentukan, Kedudukan, Tugas Pokok, Fungsi d a n
S u s u n a n Organisasi dan Tata Kerja R u m a h Sakit U m u m Daerah D a n
R u m a h Sakit Jiwa Daerah;
10, K e p u t u s a n G u b e m u r J a w a T e n g a h N o m o r 8 2 1 , 2 / 0 8 6 / 2 0 1 5 tentang
Pengangkatan/Penunjukkan Dalam Jabatan Tinggi P r a t a m a Di
L i n g k u n g a n P e m e r i n t a h P r o v i n s i J a w a T e n g a h dr, E n d a n g A g u s t i n a r ,
M.Kes NIP, 19570812 198502 2 001 sebagai Direktur R S U D Dr,
Moewardi;
D O K U M F N TERKEr^DALl
D O K U M E N M A S T E R
MEMUTUSKAN
Menetapkan P E N I L A I A N P E G A W A I R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H Dr. M O E W A R D I
PERTAMA Mencabut Keputusan Direktur N o m o r 188.4/9977/2014 tentang Penilaian

Pegawai R S U D Dr Moewardi.
KEDUA S e m u a pegawai yang bekerja di R S U D D r Moewardi dilakukan evaluasi.
KETIGA P e n i l a i a n P e g a w a i terdiri dari:

1. Penilaian atau evaluasi setelah m a s a orientasi 3 (tiga) bulan bagi
pegawai baru
2. Penilaian atau evaluasi penempatan bagi pegawai yang dipindah
t u g a s k a n s e t e l a h 3 (tiga) bulan:
3 P e n i l a i a n prestasi kerja u n t u k P e g a w a i Negeri Sipil ( P N S ) d a n C a l o n
P e g a w a i N e g e r i Sipil ( C P N S ) dibuat o l e h P e j a b a t Penilai tiap akhir
tahun (Bulan Desember);
4. P e n i l a i a n K i n e r j a (Performance Appraisal) u n t u k m e n i l a i p e n u g a s a n
klinis / k e w e w e n a n g klinis bagi staf m e d i s , staf k e p e r a w a t a n d a n
profesional k e s e h a t a n l a i n n y a dibuat m i n i m a l 1 (satu) kali setiap
tahunnya.
KETIGA K e t e n t u a n lebih lanjut tentang penilaian p e g a w a i s e b a g a i m a n a terlampir

p a d a s u r a t k e p u t u s a n ini;
KELIMA K e p u t u s a n ini b e r l a k u s e j a k t a n g g a l d i t e t a p k a n
Pada Tanggal 6 Januari 2016
DIREKTUR R S U D ^ r MOEWARD
//, - P R O V I N S I J A W A T E N G A H
AGUSTINAR
T e m b u s a n disampaikan k e p a d a yth :
1 S e m u a Wakil Direktur R S D M :
2 Ketua S a t u a n P e m e n k s a a n Intern
3 S e m u a Kepala Bagian/Bidang
4 S e m u a Kepala Instalasi;
5 S e m u a Ketua Kelompok Staf Medik;
6. Arsip
Lampiran Surat Keputusan
Direktur R S U D Dr. M o e w a r d i
Nomor : 188.4/3832/2016
Tanggal : 6 Januari 2016
Tentang : Penilaian P e g a w a i R S U D Dr
Moewardi
P E N I L A I A N P E G A W A I R S U D Dr. M O E W A R D I
BAB! DEFINISI
A. LATAR BELAKANG
Kinerja pegawai m e r u p a k a n upaya peningkatan hasil kerja sehingga memberikan

prestasi yang m e m u a s k a n sesuai dengan standar minimal yang tertuang dalam
uraian kerja. Kinerja a k a n b e r d a m p a k k e p a d a k e p u a s a n organisasi satuan kerja
yang pada akhirnya kepada kepuasan pelayanan masyarakat. Bahwa untuk
mewujudkan penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan diperlukan
P e g a w a i N e g e r i Sipil y a n g p r o f e s i o n a l , b e r t a n g g u n g j a w a b , jujur d a n adil melalui
pembinaan yang dilaksanakan berd.asarkan sistem prestasi kerja dan sistem karier
y a n g dititikberatkan p a d a sistem prestasi kerja. S e l a n j u t n y a untuk lebih menjamin
objektivitas d a l a m m e m p e r t i m b a n g k a n pengangkatan dalam jabatan dan kenaikan
pangkat diadakan penilaian prestasi kerja.
D a l a m r a n g k a u s a h a u n t u k lebih m e n j a m i n obyektifitas dalam pembinaan Pegawai

Negeri Sipil m a u p u n T e n a g a Harlan D e n g a n S i s t e m K o n t r a k b e r d a s a r k a n sistem
k a r i e r d a n s i s t e m p r e s t a s i kerja t e r s e b u t m a k a di R S U D Dr. M o e w a r d i , m a k a perlu
diadakan Penilaian Prestasi Kerja.
B. TUJUAN
P e d o m a n P e n i l a i a n P r e s t a s i K e r j a ini s e b a g a i p e d o m a n u n t u k m e m b e r i k a n acuan
yang jelas dan baku mengenai aturan-aturan dan pelaksanaan tentang Penilaian
Prestasi Kerja bagi s e m u a pegawai. Pejabat Penilai, dan pejabat lain yang
berkepentingan.
C. PENGERTIAN
D a l a m P e d o m a n P e n i l a i a n P r e s t a s i K e r j a ini y a n g d i m a k s u d dengan:
1. P e g a w a i adalah P e g a w a i Negeri Sipil dan P e g a w a i B L U D N o n P N S Tidak
T e t a p R S U D Dr. M o e w a r d i , s e r t a p e g a w a i di b a g i a n a t a u K e l o m p o k Staf
Medik Fungsional.
2. P e g a w a i Negeri Sipil y a n g selanjutnya disingkat P N S adalah P e g a w a i Negeri
Sipil RSUD Dr. Moewardi yang ditetapkan oleh sebagaimana dalam
peraturan perundangundangan.
3. Pegawai B L U D N o n P N S Tidak Tetap yang selanjutnya disingkat Pegawai
B L U D Tidak T e t a p adalah P e g a w a i R U D Dr M o e w a r d i yang dibiayai dari
anggaran B L U D r u m a h sakit
4. Penilaian Prestasi Kerja Pegawai adalah suatu proses penilaian secara

sistematis yang dilakukan oleh Pejabat Penilai terhadap sasaran kerja
pegawai dan perilaku kerja pegawai.
5. Prestasi Kerja adalah hasil kerja yang dicapai oleh setiap pegawai pada
suatu satuan organisasi sesuai dengan sasaran kerja pegawai dan perilaku
kerja.
6. S a s a r a n kerja pegawai yang selanjutnya disingkat S K P adalah rencana kerja
dan target yang akan dicapai oleh seorang pegawai.
7. Uraian Tugas adalah suatu paparan semua tugas jabatan yang merupakan
tugas pokok p e m a n g k u jabatan d a l a m m e m p r o s e s b a h a n kerja menjadi hasil
kerja d e n g a n m e n g g u n a k a n perangkat kerja d a l a m kondisi tertentu.
8. Kegiatan Tugas Jabatan adalah tugas pekerjaan yang wajib dilakukan dalam
rangka pelaksanaan fungsi jabatan.
9. Target adalah j u m l a h beban kerja y a n g a k a n dicapai dari setiap pelaksanaan
tugas jabatan.
10. T u g a s T a m b a h a n a d a l a h t u g a s lain a t a u t u g a s - t u g a s y a n g a d a h u b u n g a n n y a
dengan tugas jabatan yang bersangkutan dan tidak ada dalam S K P yang
ditetapkan.
11. Kreatifitas adalah kemampuan pegawai untuk menciptakan sesuatu
g a g a s a n / m e t o d e pekerjaan y a n g b e r m a n f a a t bagi unit kerja organisasi, atau
negara.
12. Perilaku Kerja adalah setiap tingkah laku, sikap atau tindakan yang
dilakukan oleh pegawai atau tidak m e l a k u k a n s e s u a t u yang seharusnya
dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
13. R e n c a n a Kerja T a h u n a n yang selanjutnya disingkat R K T adalah rencana
yang memuat kegiatan tahunan dan target yang akan dicapai sebagai
penjabaran dari s a s a r a n d a n p r o g r a m y a n g telah ditetapkan oleh Instansi
pemerintah.
14. Pejabat penilai adalah atasan langsung pegawai yang dinilai, dengan
k e t e n t u a n paling r e n d a h pejabat struktural e s e l o n I V a t a u pejabat lain y a n g
ditentukan.
15. Atasan pejabat penilai adalah atasan langsung dari Pejabat Penilai
(struktural) atau pejabat lain y a n g ditentukan.
16. Pejabat P e m b i n a Kepegawaian yang selanjutnya disingkat P P K adalah P P K
Daerah Provinsi, sebagaimana dimaksud dalam peraturan perundang-
undangan yang mengatur wewenang pengangkatan, pemindahan, dan
pemberhentian P N S .
BAB II R U A N G L I N G K U P
Fûang lingkup P e n i l a i a n P e g a w a i ini terdiri dari:
1. Penilaian a t a u e v a l u a s i s e t e l a h m a s a orientasi 3 (tiga) bulan bagi p e g a w a i baru.

2. Penilaian atau evaluasi p e n e m p a t a n bagi pegawai yang dipindah tugaskan setelah 3
(tiga) b u l a n ;
3. Penilaian prestasi kerja untuk P e g a w a i Negeri Sipil ( P N S ) d a n C a l o n P e g a w a i Negeri
Sipil ( C P N S ) dibuat oleh P e j a b a t Penilai tiap akhir t a h u n (Bulan D e s e m b e r ) ;
P e n i l a i a n prestasi kerja p e g a w a i terdiri a t a s unsur:
1. S K P ( S a s a r a n Kerja P e g a w a i ) d e n g a n bobot nilai 6 0 % ( e n a m puluh persen);

dan
2. P e r i l a k u kerja d e n g a n bobot nilai 4 0 % ( e m p a t p u l u h p e r s e n )
4. Penilaian Kinerja (Performance Appraisal) untuk menilai penugasan klinis

/ k e w e w e n a n g klinis bagi staf medis, staf keperawatan dan profesional kesehatan
lainnya dibuat m i n i m a l 1 (satu) kali setiap t a h u n n y a .
BAB III TATA LAKSANA
A. PENILAIAN PEGAWAI SETELAH MASA ORIENTASI

1. S e m u a p e g a w a i baru di R S U D D r M o e w a r d i baik dari t e n a g a B L U D / C P N S /
P N S p i n d a h a n dari Instansi luar / t e n a g a bagian / t e n a g a U N S / S i s w a didik /
tenaga outsourcing wajib dilakukan orientasi pegawai sebelum bekerja d a n
ditugaskan di R S U D Dr Moewardi.
2. Penilaian dilakukan oleh a t a s a n langsung di unit kerja d i m a n a pegawai yang
bersangkutan melaksanakan orientasi khusus.
3. S e t e l a h m a s a 3 (tiga) b u l a n orientasi k h u s u s m a k a a k a n d i l a k u k a n evaluasi
yang didasarkan sebagai berikut:
a. Orientasi pelayanan
b. Integritas
c. Komitmen
d. Disiplin
e. Kerja s a m a
Kriteria penilaian evaluasi tersebut adalah sebagai berikut:
ASPEK YANG NILAI

MO
DINILAI URAIAN ANGKA SEBUTAN
1 2 3 4 5 6
1. Orientasi 1 Selalu dapat menyelesaikan tugas 91-100 Sangat
Pelayanan pelayanan sebaik- baiknya dengan sikap baik
s o p a n dan sangat m e m u a s k a n baik untuk
pelayanan internal m a u p u n eksternal
organisasi.
2 Pada u m u m n y a dapat menyelesaikan 76-90 Baik

tugas peiayanan dengan baik dan sikap
sonan <;prta mpmi]a<;kan haik imtirk
pelayanan internal maupun eksternal
organisasi.
3 Adakalanya dapat menyelesaikan tugas 61 -75 Cukup
pelayanan dengan cukup baik dan sikap
Piikiin ^nnan ^prta Piikiin mpmiia^kan hoik
dUlMJLj OddCil 1 O d la l>U(\LilJ 11 l a l 1 l U a O i V a l 1 Uali\
untuk pelayanan internal m a u p u n eksternal

organisasi.
4 Kurang dapat menyelesaikan tugas 51 - 6 0 Kurang
pelayanan d e n g a n baik d a n sikap kurang
<;onan sprta k u r a n a m p m u a s k a n baik u n t u k
la/oi 1 v 7 V M « I L d r\uidii\4 i i i ^ i i i L J d O i \ d i i k/d11\ u 1 1 Llpir\

organisasi.
5 Tidak pernah dapat menyelesaikan tugas 50 ke Buruk
pelayanan d e n g a n baik dan sikap tidak bawah
s o o a n serta tidak m e m u a s k a n baik untuk
^ d d d l 1 ^J\^ 1 L d k l V l d I X I I I d l 1 I U d w l \ d l 1 k / d 11\ V l 1 1 k U r\

organisasi.
2. Integritas 1 Selalu dalam melaksanakan tugas 91 - 1 0 0 Sangat
bersikap jujur, ikhlas, dan tidak pernah baik
mpnvalahnunakan wpwpnananva sprta
1 1I d l y d l d l I M U I I d i x d l 1 VV d <fV d l l d l l d i l y d w d i k d
berani m e n a n g g u n g risiko dari tindakan

yang diiakukannya.
2 Pada umumnya dalam melaksanakan 76-90 Baik
tugas bersikap jujur, ikhlas, dan tidak
pernah menyaiahgunakan wewenangnya
tetapi berani m e n a n g g u n g risiko dari
tindakan yang diiakukannya.
3 Adakalanya dalam melaksanakan tugas 61-75 Cukup
bersikap cukup jujur, cukup ikhlas, d a n
kadang-kadang menyaiahgunakan
wewenangnya serta cukup berani
m e n a n g g u n g risiko dari tindakan y a n g
diiakukannya.
4 Kurang jujur, kurang ikhlas, dalam 51 - 6 0 Kurang

melaksanakan tugas d a n sering
menvaiahaunakan w e w e n a n a n v a tetaoi
kurang berani m e n a n g g u n g risiko dari
5 T i d a k pernah jujur, tidak ikhlas, d a l a m 50 ke Buruk
melaksanakan tugas, d a n selalu bawah
menyaiahgunakan wewenangnya serta
tidak berani m e n a n g g u n g risiko dari
3. Komitmen 1 Selalu berusaha dengan sungguh-sungguti 91 -100 Sangat
m e n e g a k k a n ideologi negara pancasila, baik
Undang- Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tatiun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia (NKRi), Bhineka
Tunggai ika dan rencana-rencana
pemerintati dengan tujuan untuk dapat
melaksanakan tugasnya secara berdaya
guna dan berhasil guna serta
mengutamakan kepentingan kedinasan
daripada kepentingan pribadi dan/atau
goiongan sesuai dengan tugas, fungsi, dan
tanggung jawabnya sebagai unsur
aparatur negara terhadap organisasi
t e m p a t d i m a n a ia b e k e r j a .
2 Pada umumnya berusaha dengan 76-90 Baik
sungguh-sungguh m e n e g a k k a n ideologi
negara pancasila, Undang- Undang Dasar
Negara Republik Indonesia T a h u n 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia
(NKRi), Bhineka Tunggai ika dan rencana-
rencana pemerintah dengan tujuan untuk
dapat melaksanakan tugasnya secara
berdaya guna dan berhasil guna serta
3 Adakalanya berusaha dengan sungguh- 61-75 Cukup
s u n g g u h m e n e g a k k a n ideologi n e g a r a
pancasila, Undang- Undang Dasar Negara
Republik Indonesia T a h u n 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia (NKRi),
Bhineka Tunggai ika dan rencana-rencana
pemerintah dengan tujuan untuk dapat
4 Kurang berusaha dengan sungguh- 51 - 6 0 Kurang

s u n g g u h m e n e g a k k a n ideologi negara
mengutamakan Kepentingan Keoinasan
5 Tidak pernah berusaha dengan sungguh- 50 ke Buruk
sungguh m e n e g a k k a n ideologi negara bawah
iTiciiguidiiidi\an Kepentingan Keoinasan
4. Disiplin 1 Selalu mentaati peraturan perundang- 91 - 1 0 0 Sangat

undangan dan/atau peraturan kedinasan baik
yang berlaku dengan rasa tanggung jawab
dan selalu mentaati ketentuan j a m kerja
serta mampu menylmpan dan/atau
m e m e l i h a r a barang-barang milik negara
yang dipercayakan kepadanya dengan
sebaik-baiknya.
2 P a d a u m u m n y a m e n t a a t i peraturan per- 76-90 Baik

undang- undangan dan/atau peraturan
kedinasan yang berlaku dengan rasa
tanggung jawab, mentaati ketentuan j a m
kerja serta m a m p u m e n y i m p a n dan/atau
m e m e l i h a r a barang-barang milik n e g a r a
yang dipercayakan kepadanya dengan
baik.
3 Adakalanya mentaati peraturan 61 - 7 5 Cukup

perundang- undangan dan/atau peraturan
kedinasan yang berlaku dengan rasa
cukup tanggung jawab, mentaati ketentuan
j a m kerja serta cukup m a m p u m e n y i m p a n
dan/atau m e m e l i h a r a barang-barang milik
negara yang dipercayakan kepadanya
d e n g a n c u k u p baik, serta tidak m a s u k a t a u
t e r l a m b a t m a s u k kerja d a n lebih c e p a t
puiang dari k e t e n t u a n j a m kerja t a n p a
aiasan yang sah seiama 5 (lima) sampai
dengan 15 (lima beias) hari kerja.
4 Kurang mentaati peraturan perundang- 51 - 6 0 Kurang
undangan dan/atau peraturan kedinasan
yang berlaku dengan rasa kurang
tanggung jawab, mentaati ketentuan jam
kerja serta kurang m a m p u m e n y i m p a n
negara yang uipercayaKan Kepaaanya
d e n g a n k u r a n g baik, serta tidak m a s u k
atau terlambat m a s u k kerja dan lebih cepat
puiang dari k e t e n t u a n j a m kerja t a n p a
aiasan yang sah s e i a m a 16 ( e n a m beias)
s a m p a i d e n g a n 3 0 (tiga p u l u h ) hari kerja.
5 Tidak pernah mentaati peraturan 50 ke Buruk

perundang- undangan dan/atau peraturan bawah
kedinasan yang berlaku dengan rasa tidak
tanggung jawab, mentaati ketentuan j a m
kerja serta tidak m a m p u menyimpan
negara yang dipercayakan kepadanya
d e n g a n k u r a n g baik, serta tidak m a s u k
atau terlambat m a s u k kerja d a n lebih cepat
puiang dari k e t e n t u a n j a m kerja tanpa
a i a s a n y a n g s a h lebih dari 3 1 (tiga p u l u h
satu) hari kerja.
5. Kerjasama 1 Selalu m a m p u bekerjasama dengan rekan 91-100 Sangat
kerja, a t a s a n , b a w a t i a n baik di d a l a m baik
maupun di luar organisasi serta
menghargai d a n menerima pendapat
o r a n g lain, bersedia m e n e r i m a k e p u t u s a n
yang diambil secara sati yang teiati
menladi kfinutiisan hprRama
2 Pada umumnya mampu bekerjasama 76-90 Baik
d e n g a n rekan kerja, atasan, b a w a t i a n baik
di d a l a m m a u p u n d i l u a r o r g a n i s a s i s e r t a
mengtiargai d a n menerima pendapat
o r a n g lain, bersedia m e n e r i m a k e p u t u s a n
y a n g diambil secara sati yang teiati
mpnladl kpniitiisfln h p r s a m a
3 Adakalanya m a m p u bekerja s a m a dengan 61 - 75 Cukup
rekan kerja, atasan, bawatian baik didaiam
m a u p u n diiuar organisasi serta a d a k a l a n y a
orang lain, kadang-kadang bersedia
m e n e r i m a keputusan yang diambil secara
sah yang telah menjadi keputusan
4 Kurang mampu bekerjasama dengan 51-60 Kurang
rekan kerja, atasan, b a w a h a n baik didaiam
m a u p u n diiuar organisasi serta kurang
o r a n g lain, k u r a n g bersedia m e n e r i m a
keputusan yang diambil secara s a h yang
telah menjadi keputusan bersama.
5 Tidak pernah m a m p u bekerjasama dengan 50 ke Buruk

rekan kerja, atasan, b a w a h a n baik didaiam bawah
m a u p u n di luar organisasi serta tidak
o r a n g lain, tidak bersedia menerima
keputusan yang diambil secara s a h yang
telah menjadi keputusan bersama.
6. Kepemimpinan 1 Selalu bertindak tegas dan tidak m e m i h a k , 91-100 Sangat
memberikan teladan yang baik, baik
k e m a m p u a n m e n g g e r a k k a n t i m kerja
untuk mencapai kinerja yang tinggi,
mampu menggugah semangat d a n
menggerakkan bawahan dalam
melaksanakan tugas serta mampu
mengambii keputusan dengan cepat dan
2 P a d a u m u m n y a bertindak tegas dan tidak 76-90 Baik

m e m i h a k , m e m b e r i k a n teladan y a n g baik,
k e m a m p u a n m e n g e r a k k a n tim kerja untuk
m e n c a p a i kinerja y a n g tinggi, m a m p u
menggugah semangat dan menggerakkan
bawahan dalam melaksanakan tugas serta
mampu mengambii keputusan dengan
cepat dan tepat.
3 Adakalanya bertindak tegas d a n tidak 61 - 7 5 Cukup
memihak, memberikan teladan, cukup
m a m p u m e n g e r a k k a n t i m kerja untuk
m e n c a p a i kinerja y a n g tinggi, serta c u k u p
mampu menggugah semangat dan
melaksanakan tugas serta cukup m a m p u
4 Kurang bertindak tegas d a n terkadang 51 - 6 0 Kurang

memihak, kurang m a m p u memberikan
teladan yang baik, kurang mampu
m e n g e r a k k a n t i m kerja untuk mencapai
kinerja y a n g tinggi, serta k u r a n g m a m p u
menggugah semangat dan menggerakkan
bawahan dalam melaksanakan tugas serta
kurang m a m p u mengambii keputusan
d e n g a n cepat d a n tepat.
5 Tidak pernah m a m p u bertindak tegas dan 50 ke Buruk
m e m i h a k , tidak m e m b e r i k a n teladan y a n g bawah
baik, tidak m a m p u m e n g e r a k k a n tim kerja
untuk mencaoai kineria v a n a tinoni tiHak
mampu menggugah semangat dan
m e l a k s a n a k a n tugas serta tidak m a m p u
tepat.
B. PENILAIAN P E N E M P A T A N BAGI PEGAWAI Y A N G DIPINDAHKAN

1. Pegawai yang mengalami pindah tugas atau dipindahtugaskan dilakukan
evaluasi penempatan seiama 3 bulan setelah penempatan oleh atasan
langsung pegawai yang bersangkutan.
2. Evaluasi penilaian penempatan meliputi u n s u r :
a. Orientasi pelayanan
b. Integritas
0. Komitmen
d. Disiplin
e. Kerja s a m a
3. Kriteria p e n i l a i a n e v a l u a s i t e r s e b u t sama dengan kriteria d a l a m penilaian
orientasi 3 (tiga) bulan.
4. D o k u m e n e v a l u a s i p e n e m p a t a n d i s i m p a n d a l a m file y a n g b e r s a n g k u t a n :
a. Masing-masing pegawai yang bersangkutan
b. Unit kerja atau atasan langsung yang bersangkutan
c. Bagian Organisasi dan Kepegawaian.
5. A p a b i l a h a s i l n y a d a l a m kriteria b a i k m a k a p e g a w a i y a n g b e r s a k u t a n dapat
diteruskan penempatannya.
6. Bila hasilnya cukup atau k u r a n g serta buruk m a k a dilakukan p e m b i n a a n secara
berjenjang atau dipindahkan ke tempat yang baru yang berdasarkan
pertimbangan organisasi.
C. PENILAIAN PRESTASI KERJA

1. TATA CARA PENYUSUNAN SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)
a. KRITERIA UMUM
1) Setiap pegawai wajib menjusun S K P berdasarkan Rencana Kerja
T a h u n a n instansi. D a l a m m e n y u s u n S K P harus memperhatikan hal-
hal sebagai berikut:
a) Jelas
Kegiatan yang dilakukan harus dapat diuraikan secara jelas
b) Dapat diukur
Kegiatan yang dilakukan harus dapat diukur secara kuantitas
d a l a m bentuk a n g k a seperti j u m l a h satuan, j u m l a h hasil, dan
Iain-Iain m a u p u n s e c a r a kualitas seperti hasil kerja s e m p u r n a ,
tidak ada k e s a l a h a n , tidak a d a revisi d a n p e l a y a n a n kepada
m a s y a r a k a t m e m u a s k a n . d a n Iain-Iain.
c) Relevan
Kegiatan yang dilakukan harus berdasarkan lingkup tugas

jabatan masing-masing.
d) Dapat dicapai
Kegiatan yang ditakukan harus disesuaikan dengan
kemampuan pegawai
e) Memiliki target waktu
Kegiatan yang dilakukan harus dapat ditentukan waktunya
S K P m e m u a t kegiatan tugas jabatan dan target yang harus dicapai
d a l a m kurun w a k t u penilaian yang bersifat nyata dan dapat diukur'
Setiap kegiatan tugas jabatan yang akan dilakukan harus didasarkan
pada tugas dan fungsi, w e w e n a n g ' tanggung jawab, dan uraian
tugasnya yang secara umum telah ditetapkan dalam struktur
organisasi dan tata kerja ( S O T K ) .
S K P yang telah disusun harus disetujui dan ditetapkan oleh Pejabat

Penilai sebagai kontrak kerja.
Dalam ha! S K P yang disusun oleh pegawai tidak disetujui oleh

Pejabat Penilai m a k a keputusannya diserahkan kepada Atasan
Pejabat Penilai d a n bersifat final.
Formuiir SKP dibuat menurut contoh sebagaimana tercantum

Lampiran 1 S K P ditetapkan setiap tahun pada awal Januari.
D a l a m ha! terjadi perpindahan p e g a w a i setelah bulan Januari m a k a

yang bersangkutan tetap m e n y u s u n S K P pada awal bulan sesuai
dengan surat perintah melaksanakan tugas atau surat perintah
menduduki jabatan.
P e g a w a i yang tidak m e n y u s u n S K P dijatuhi h u k u m a n sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai
disiplin p e g a w a i .
UNSUR-UNSURSKP
1) Kegiatan Tugas Jabatan
Setiap kegiatan tugas jabatan yang akan dilakukan mengacu pada

penetapan Kinerja / R K T , sebagai implementasi kebijakan dalam
rangka mencapai tujuan dan sasaran organisasi yang telah
ditetapkan dan harus berorientasi pada hasil secara nyata dan
terukur. Dalam melaksanakan kegiatan tugas jabatan pada
prinsipnya pekerjaan dibagi habis dari tingkat jabatan y a n g tertinggi
sampai dengan tingkat jabatan yang terendah secara hierarki, yang
dijabarkan sebagai berikut:
a) Eselon I
Kegiatan tugas jabatan yang akan dilakukan harus mengacu

pada rencana strategis dan R K T , dijabarkan sesuai dengan
tugas pokok dan fungsi, w e w e n a n g tanggung jawab, dan uraian
tugasnya sebagai kegiatan dalam Sasaran Kerja Pegawai
pejabat struktural eselon I
b) E s e l o n II

pada S K p pejabat struktural eselon I dijabarkan sesuai dengan
tugas dan fungsi, wewenafig, tanggung jawab, dan uraian
p e j a b a t struktural e s e l o n II.
c) E s e l o n III

p a d a S K P p e j a b a t s t r u k t u r a l e s e l o n II d i j a b a r k a n s e s u a i d e n g a n
tugas dan fungsi, wewenang tanggung jawab, dan uraian
p e j a b a t s t r u k t u r a l e s e l o n III.
d) E s e l o n I V

p a d a S K p p e j a b a t s t r u k t u r a l e s e l o n III d i j a b a r k a n s e s u a i d e n g a n
tugas, wewenang, tanggung jawab, dan uraian tugasnya sebagai
kegiatan d a l a m S K P pejabat struktural eselon IV.
e) Jabatan Fungsional U m u m
Penyusunan SKP pejabat fungsional umum, kegiatan tugas

jabatan yang akan dilakukan harus m e n g a c u pada S K P pejabat
struktural eselon IV ijabarkan sesuai dengan tugas, w e w e n a n g ,
tanggung jawab, dan uraian tugasnya sebagai kegiatan dalam
S K P pejabat fungsional u m u m .
f) Jabatan Fungsional Tertentu
Penyusunan S K P pejabat fungsional tertentu, kegiatan tugas

j a b a t a n n y a disesuaikan d e n g a n butir-butir kegiatan berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang jabatan
fungsional tertentu.
2) A n g k a Kredit
S a t u a n nilai dari tiap butir k e g i a t a n d a n a t a u a k u m u l a s i nilai butir-

butir kegiatan y a n g h a r u s dicapai o l e h s e o r a n g pejabat fungsional
dalam rangka pembinaan karier yang bersangkutan ditetapkan
dengan jumlah angka kredit y a n g akan dicapai. Oleh sebab itu
pejabat fungsional tertentu harus m e n e t a p k a n target angka kredit
yang akan dicapai dalam 1 (satu) tahun.
Misalnya:
Seorang PNS yang menduduki jabatan fungsional Perancang

Peraturan perundang-undangan jenjang Pertama T M T 1 Oktober
2 0 1 4 d e n g a n p a n g k a t P e n a t a M u d a T i n g k a t I g o i o n g a n r u a n g lll/b.
Apabila yang bersangkutan merencanakan kenaikan pangkatnya
m e n j a d i P e n a t a g o i o n g a n r u a n g lil/c p a d a 1 O k t o b e r 2 0 1 8 maka
yang bersangkutan harus menargetkan angka kreditnya paling
kurang sebanyak 50 (lima puluh) dalam jangka waktu 4 (empat)
tahun. Dengan demikian, setiap tahunnya yang bersangkutan harus
m e m i l i k i t a r g e t 12,5 ( d u a b e i a s k o m a l i m a ) a n g k a k r e d i t a t a u l e b i h .
Apabila yang bersangkutan merencanakan kenaikan pangkatnya
m e n j a d i p e n a t a g o i o n g a n r u a n g lll/c k u r a n g dari 4 ( e m p a t ) tahun
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, maka
yang bersangkutan harus menargetkan angka kreditnya sebanyak
50 (lima puluh) dibagi jangka w a k t u yang direncanakan.
3) Target
Setiap pelaksanaan kegiatan tugas jabatan harus ditetapkan target

yang a k a n diwujudkan secara jelas, sebagai ukuran prestasi kerja.
D a l a m m e n e t a p k a n target meliputi a s p e k sebagai berikut:
a) Kuantitas (Target OutPut)

Dalam menentukan Target Output (TO) dapat berupa dokumen,
k o n s e p , n a s k a h , surat k e p u t u s a n , paket, laporan, d a n Iain-Iain.
b) Kualitas (Target Kualitas)
Dalam menetapkan Target Kualitas (TK) harus memprediksi
p a d a m u t u hasil kerja y a n g terbaik, target kualitas diberikan nilai
paling tinggi 100 (seratus).
0) W a k t u (Target Waktu)
Dalam menetapkan Target Waktu (TW) harus memperhitungkan
berapa waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan suatu
pekerjaan, misalnya bulanan, triwulan, kwartal, semester, dan
tahunan.
d) Biaya (Target Biaya)
Dalam menetapkan Target Biaya (TB) harus memperhitungkan

berapa biaya yang dibutuhkan untuk menyelesaikan suatu
pekerjaan dalam 1 (satu) tahun, misalnya jutaan, ratusan juta,
miliaran, d a n Iain-Iain.
c. PENYUSUNAN SKP
1) Penyusunan SKP untuk Jabatan Struktural
Penyusunan SKP ini dibuat dari tingkat jabatan yang

tertinggi sampai dengan tingkat jabatan yang terendah
secara hierarki dan harus dijabarkan sesuai dengan
tugas dan fungsi, wewenang, tanggung jawab dan uraian
tugasnya yang secara u m u m telah ditetapkan dalam struktur
organisasi dan tata kerja (SOTK] dengan memperhatikan
RKT.
2) P e n y u s u n a n S K P Untuk Jabatan Fungsional Umum
P e n y u s u n a n S K P ini h a r u s m e n g a c u p a d a S K P p e j a b a t s t r u k t u r a l
eselon IV dijabarkan sesuai dengan tugas, w e w e n a n g , tanggung
jawab, dan uraian tugasnya sebagai kegiatan dalam S K P pejabat
fungsional u m u m .
3) Penyusunan S K P Jabatan Fungsional Tertentu

Penyusunan SKP pejabat fungsional tertentu, kegiatan tugas
jabatannya disesuaikan dengan butir-butir kegiatan a n g k a kredit
berdasarkan peraturan dan target a n g k a kredit y a n g a k a n dicapai
dalam 1 (satu) tahun.
PENANDATANGANAN SKP
Formuiir penyusunan SKP yang telah dust dan disepakati bersama

antara Pegawai dengan atasan langsungnya harus ditandatangani
oleh k e d u a belah pihak sebagai kontrak kerja.
Dalam hal SKP yang telah disusun oleh PNS dan tidak
disetujui oleh Pejabat Penilai, maka keputusannya diserahkan
kepada Atasan Pejabat Penilai d a n bersifat final.
Contoh S K P :
NO. 1. P E J A B A T P E N I L A I NO. II. P N S Y A N G D I N I L A I
1. Nama Dra. Andra Kesumawati, M.Si 1. Nama Nurhayati
2. NIP 19601112 198401 2 099 2. NIP 19661208 198509 2 099
3. Ruang Pembina - IV/a 3. Penata Muda Tk.l-lll/b

Ruang
4 Jabatan A Jabatan
Kepala Subdirektorat. Mutasi 1 Analis Kepegawaian
5. Direktorat Kepangkatan dan Direktorat Kepangkatan dan

Unit Keija 5. Unit Kerja
Mutasi Mutasi
TARGET
III. K E G I A T A N T U G A S J A B A T A N tM
KUANTITAS/ KUAIÎTAS BIAYA
WAKTU
OUTPUT MUTU (Rp)
Unsur Utama
1. Memeriksa berkas usulan Kenaikan Pangkat P N S 6*) 1000 berkas 100 1 2 bin
(0,006/berkas)
M e n q e n d a l i k a n listinq p e r s e t u i u a n teknis
2. 2 1000 berkas 100 1 2 bin
Kenaikan Pangkat P N S (0,002/berkas)
Menyiapkan bahan penilaian dan penetapan 100 berkas 100 1 2 bin

3. 2
a n g k a kredit jabatan fungsional (0,020/berkas)
Memeriksa permohonan perpindahan pegawai 300 berkas 100 1 2 bin

4. 1,8
(0,006/berkas)
5. Mengelola data mutasi keluarga (0,006/data) 1,8 300 data 100 1 2 bin
Unsur Penuniang
6. M e n i a d i a n a a o t a aktif oraanisasi profesi analis 0,250 1 kali 100 1 2 bin
kepegawaian tingkat provinsi
J u m l a h A n g k a Kredit 13,85

Pejabat Penilai, P e g a w a i y a n g dinilai
Dra. Andra Kesumawati, M.Si Nurhavati

NIP. 19601112 198401 2 099 NIP. 19661208 198509 2 099
TATA CARA PENILAIAN S K P
a. Nilai capaian SKP dinyatakan dengan angka dan sebutan,
sebagai berikut:
1) 91 - ke atas : Sangat baik
2) 76 - 90 : Baik
3) 6 1 - 7 5 : Cukup
4) 51 - 60 : Kurang
5) 50 - ke bawah : Buruk
Penilaian Kegiatan Tugas Jabatan
Penilaian S K P dilakukan dengan menghitung tingkat capaian SKP

y a n g telah ditetapkan untuk setiap pelaksanaan kegiatan tugas
jabatan, y a n g diukur dengan 4 (empatJ aspek yaitu aspek
kuantitas, kualitas, w a k t u , dan biaya sebagai berikut:
a. A s p e k Kuantitas = R e a l i s a s i O u t p u t ( R O ) x 1 0 0
Target Output (TO)
b. A s p e k Kualitas = Realisasi Kualitas (RK) x 1 0 0

Target Kualitas (TK)
Kritera penilaian kualitas m e n g g u n a k a n pedoman sebagai

berikut:
Kriteria Nilai
Keterangan
Hasil kerja s e m p u r n a , tidak a d a kesalahan,
91 - 1 0 0 tidak a d a revisi, d a n p e l a y a n a n di atas standar
y a n g ditentukan d a n Iain-Iain.
Hasil kerja m e m p u n y a i 1 (satu) atau 2 ( d u a )
76-90 k e s a l a h a n kecil, tidak a d a kesalahan besar,
revisi, dan pelayanan sesuai standar yang
telah ditentukan dari Iain-Iain.
Hasil kerja mempunyai 3 [tiga] a t a u 4

(empat) k e s a l a h a n kecil, d a n tidak ada
61 - 7 5 kesalahan besar, revisi, d a n p e l a y a n a n cukup
m e m e n u h i standar y a n g ditentukan d a n Iain-Iain.
Hasil kerja mempunyai 5 (lima) kesalahan

51 - 6 0 kecil d a n ada kesalahan besar, revisi,
dan pelayarian tidak cukup memenulai
standar y a n g ditentukan dari Iain-Iain.
Hasil kerja m e m p u n y a i lebih dari 5 (limaJ

50 k e k e s a l a h a n kecil d a n a d a kesalahan besar,
bawah kurang m e m u a s k a n , revisi, p e l a y a n a n di b a w a h
standar y a n g ditentukan d a n Iain-Iain.
c. A s p e k W a k t u
1) Jika kegiatan tidak dilakukan m a k a realisasi w a k t u 0 (nol)
1.76 XTarget W a k t u ( T W - Realisasi W a k t u ( R W ) x 0 x 1 0 0

Target W a k t u ( T W )
2) Jika a s p e k w a k t u y a n g tingkat efisiensinya < 2 4 % diberikan nilai

baik s a m p a i sangat baik
1.76 XTarget W a k t u ( T W ) - R e a l i s a s i W a k t u ( R W ) x 1 0 0
3) J i k a a s p e k w a k t u y a n g tingkat e f i s i e n s i n y a > 2 4 % diberikan nilai
cukup sampai dengan buruk
7 6 - ( r i ,76 X Target W a k t u ( T W ) - R e a l i s a s i W a k t u ( R W ) ] x 100}-

100
Contoh Penilaian S K P
TARGET REALISASI
NILAI
N 1 KEGIATAN PFNGHI-
AK AK Kual C A PAIAN
0 TUGAS JABATAN Kuant/ Kual/ Biaya Kuant/ Biaya T U N G A N
Waktu / Waktu S KP
Output Mutu (Rp) Output ( R p )
Mut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. UNSUR UTAMA 6 1000 100 12 bin 5,64 940 80 12 2 5 0 *) 83,33 " )
Memeriksa berkas berkas berkas bin
usulan Kenaikan
Pangkat P N S
(U.UUb/berkas)
) Mengendalikan 2 1000 100 12 bin - 1,82 910 100 12 - 267 89
listing p e r e t u j u a n berkas berkas bin
teknis Kenaikan
3. Menyiapkan bahan 2 100 100 12 bin 1,72 86 100 12 262 87,33

penilaian dan berkas berkas bin
penetapan angka
kredit jabatan
fungsional
4. Memeriksa 1,8 300 100 12 bin 1,34 224 100 12 250,67 83,56
permohonan berkas berkas bin
perpindahan
pegawai
(0,006/berkas
;,. Mengelola data 1,8 300 100 12 bin 1,53 255 100 12 261 87
mutasi keluarga data data bin
(0,006/data)
(1. UNSUR 0,25 1 100 12 bin 0,25 1 100 12 276 92

PENUNJANG 0 kali 0 kali bin
Menjadi anggota
aktIf organisasi
profesi analis
Jumlah 13,8 12,3
NILAI C A P A I A N S K P 87,04
"*5
Surakarta, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,
Dra. Andra Kesumawati, M.Si

NIP. 19601112 198401 2 099
2. PENILAIAN PERILAKU KERJA
a. Nilai perilaku kerja P N S d i n y a t a k a n d e n g a n a n g k a d a n s e b u t a n sebagai

berikut:
1) 91-100 : sangat baik
2) 76-90 : baik
3) 61-75 :cukup
4) 51-60 : kurang
5) 50 ke bawah : buruk
b. Kriteria Penilaian perilaku kerja meliputi aspek:
1) orientasi pelayanan;
2) integritas;
3) komitmen;
4) disiplin;
5) kerjasama; dan
6) kepemimpinan.
0. Cara menilai perilaku kerja dilakukan melalui p e n g a m a t a n oleh pejabat
penilai terhadap PNS yang dinilai, penilaian perilaku kerja dapat
mempertimbangkan m a s u k a n dari Pejabat Penilai lain y a n g setingkat di
lingkungan unit kerja m a s i n g - m a s i n g .
d. Kriteria Penilaian Perilaku Kerja P N S dibuat adalah sebagai berikut:

ASPEK NILAI
N
YANG
0. URAIAN ANGKA SEBUTAN
DINILAI
1 2 3 4 5 6
1. Orientasi 1 Selalu dapat menyelesaikan tugas 91 - 1 0 0 Sangat
Pelayanan pelayanan sebaik- baiknya dengan baik
siKap s o p a n o a n sangat m e m u a s k a n
baik untuk pelayanan internal
m a u p u n eksternal organisasi.
2 Pada u m u m n y a dapat menyelesaikan 76-90 Baik
tugas pelayanan d e n g a n baik dan
sikap sopan serta m e m u a s k a n baik
untuk pelayanan internal m a u p u n
eksternal organisasi.
3 Adakalanya dapat menyelesaikan 61 -75 Cukup
tugas pelayanan d e n g a n cukup baik
dan sikap cukup sopan serta cukup
m e m u a s k a n baik untuk pelayanan
internal m a u p u n eksternal organisasi.
4 Kurang dapat menyelesaikan tugas 51 - 6 0 Kurang
pelayanan dengan baik dan sikap
kurang sopan serta kurang
5 Tidak pernah dapat menyelesaikan 50 ke Buruk
tugas pelayanan d e n g a n baik dan bawah
sikap tidak sopan serta tidak
2. Integritas 1 Selalu dalam melaksanakan tugas 91 - 1 0 0 Sangat
bersikap jujur, ikhlas, d a n tidak baik
pernah menyaiahgunakan
wewenangnya serta berani
menanggung risiko dari tindakan
yang diiakukannya.
2 Pada umumnya dalam melaksanakan 76-90 Baik
tugas bersikap jujur, ikhlas, d a n tidak
pernah menyaiahgunakan
wewenangnya tetapi berani
m e n a n g g u n g risiko dari tindakan
yang diiakukannya.
3 Adakalanya dalam melaksanakan 61 - 7 5 Cukup
tugas oersiKap cuKup jujur, cuKup
ikhlas, dan kadang-kadang
menyaiahgunakan wewenangnya
serta cukup berani menanggung
risiko dari tindakan yang
diiakukannya.
1 I I
4
I X . . ' I I I
K u r a n g jujur, k u r a n g ikhlas, d a l a m 51 - 6 0 Kurang

melaksanakan tugas dan sering
tetapi kurang berani m e n a n g g u n g
risiko dari tindakan yang
diiakukannya.
5 T i d a k pernah jujur, tidak ikhlas, 50 ke Buruk
dalam melaksanakan tugas, dan bawah
selalu menyaiahgunakan
w e w e n a n g n y a serta tidak berani
m e n a n g g u n g risiko dari tindakan
yang diiakukannya.
3. Komitmen 1 Selalu berusaha dengan sungguh- 91 -100 Sangat

sungguh menegakkan ideologi baik
negara pancasila, Undang- Undang
Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia (NKRI), Bhineka
T u n g g a i Ika d a n r e n c a n a - r e n c a n a
pemerintah dengan tujuan untuk
dapat melaksanakan tugasnya
secara berdaya guna dan berhasil
guna serta mengutamakan
kepentingan kedinasan daripada
keoentinoan oribadi dan/atau
1 \^ 1 1 1 1 1 X^ 1 1 1 1 %^ 1 X^ X^ 1 If X^ xX^ Xrf
goiongan sesuai dengan tugas,

fungsi, dan tanggung jawabnya
sebagai unsur aparatur negara
t e r h a d a p o r g a n i s a s i t e m p a t d i m a n a ia
bekerja.
2 Pada umumnya berusaha dengan 76-90 Baik
sungguh-sungguh menegakkan
ideologi negara pancasila, U n d a n g -
Undang Dasar Negara Republik
Indonesia T a h u n 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia (NKRI),
B h i n e k a T u n g g a i Ika d a n r e n c a n a -
rencana pemerintah dengan tujuan
untuk dapat melaksanakan tugasnya
secara tjerdaya guna dan berhasil
keoentinoan oribadi dan/atau
1 X Xrf Bt^ X* i I X I I I XJ x^ • i i • «^ x « XM • x^ X** • «M *XM xn

fungsi, dan tanggung jawabnya
bekerja.
3 Adakalanya berusaha dengan 61 - 7 5 Cukup
sungguh-sungguh menegakkan
Bhineka Tunggai Ika d a n rencana-
secara berdaya guna d a n berhasil

fungsi, d a n tanggung jawabnya
bekerja.
4 Kurang berusaha dengan sungguh- 51 - 6 0 Kurang
sungguh menegakkan ideologi
negara pancasila, Undang- Undang
Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia (NKRI), Bhineka
Tunggai Ika d a n rencana-rencana
pemerintah dengan tujuan untuk
dapat melaksanakan tugasnya
rk\ cp7 rf J^c p; i nlui
t i nlyn ap in 1 nf Jr i i i hU ad HU li HU dp in i / / ad tL aa i Ui

terhadap organisasi t e m p a t d i m a n a ia
bekerja.
5 Tidak pernah berusaha dengan 50 ke Buruk
sungguh-sungguh menegakkan bawah
Bhineka Tunggai Ika d a n rencana-
t\c|JCIUI[iydll pilUdUl Udll/dldU
terhadap organisasi t e m p a t d i m a n a ia
bekerja.
4. Disiplin 1 Selalu mentaati peraturan 91 - 1 0 0 Sangat
perundang-undangan dan/atau baik
peraturan kedinasan yang berlaku
Hpnnan rpRa tannniinn ipwph Hpn
UWI IMCII 1 1 ClaCI LCil l U M U l l U JCIVVCIa VICII 1
selalu mentaati ketentuan j a m kerja

serta m a m p u m e n y i m p a n dan/atau
memelihara barang-barang milik
negara yang dipercayakan
kepadanya dengan sebaik-baiknya.
2 Pada u m u m n y a mentaati peraturan 76-90 Baik
per-undang- undangan dan/atau
dengan rasa tanggung jawab,
mentaati ketentuan j a m kerja serta
mampu menyimpan dan/atau
k e p a d a n y a d e n g a n baik.
3 Adakalanya mentaati peraturan 61 - 7 5 Cukup
perundang- undangan dan/atau
dengan rasa cukup tanggung jawab,
cukup m a m p u menyimpan dan/atau
k e p a d a n y a d e n g a n c u k u p baik, serta
tidak m a s u k atau terlambat m a s u k
kerja d a n lebih cepat puiang dari
ketentuan j a m kerja tanpa aiasan
yang sah seiama 5 (lima) sampai
d e n g a n 15 (lima beias) hari kerja.
4 Kurang mentaati peraturan 51 - 6 0 Kurang

perundang-undangan dan/atau
dengan rasa kurang tanggung jawab,
kurang m a m p u menyimpan dan/atau
k e p a d a n y a d e n g a n k u r a n g baik, serta
ketentuan j a m kerja tanpa aiasan
yang s a h s e i a m a 16 ( e n a m beias)
s a m p a i d e n g a n 3 0 (tiga p u l u h ) hari
kerja.
5 Tidak pernah mentaati peraturan 50 ke Buruk

perundang- undangan dan/atau bawah
dengan rasa tidak tanggung jawab,
tidak m a m p u m e n y i m p a n dan/atau
k e p a d a n y a d e n g a n k u r a n g baik, serta
k e t e n t u a n j a m kerja tanpa a i a s a n
y a n g s a h lebih dari 3 1 (tiga puluh
satu) hari kerja.
5. K e r j a s a m a 1 Selalu m a m p u bekerjasama dengan 91 - 1 0 0 Sangat
r e k a n k e r j a , a t a s a n , b a w a h a n b a i k di baik
d a l a m m a u p u n di l u a r o r g a n i s a s i
serta menghargai dan menerima
pendapat orang lain, bersedia
m e n e r i m a keputusan yang diambil
secara sah yang telah menjadi
keputusan bersama.
2 Pada umumnya mampu bekerjasama 76-90 Baik
d e n g a n rekan kerja, atasan, b a w a h a n
b a i k di d a l a m m a u p u n di l u a r
organisasi serta menghargai dan
menerima pendapat orang lain,
bersedia menerima keputusan yang
diambil secara sah yang telah
menjadi keputusan bersama.
3 Adakalanya m a m p u bekerja s a m a 61 - 7 5 Cukup
d e n g a n rekan kerja, atasan, b a w a h a n
baik didaiam maupun diiuar
organisasi serta adakalanya
menghargai dan menerima pendapat
o r a n g lain, k a d a n g - k a d a n g bersedia
m e n e r i m a keputusan yang diambil
secara sah yang telah menjadi
keputusan bersama.
4 Kurang mampu bekerjasama dengan 51 - 6 0 Kurang
rekan kerja, atasan, b a w a h a n baik
didaiam m a u p u n diiuar organisasi
serta kurang menghargai dan
menerima pendapat orang lain,
kurang bersedia menerima
keputusan yang diambil secara sah
yang telah menjadi keputusan
bersama.
5 Tidak pernah mampu bekerjasama 50 ke Buruk
d e n g a n rekan kerja, atasan, b a w a h a n bawah
baik didaiam maupun di luar
organisasi serta tidak menghargai
d a n m e n e r i m a pendapat orang lain,
tidak bersedia m e n e r i m a keputusan
yang diambil secara sah yang telah
menjadi keputusan bersama.
6. K e p e m i m p i n 1 Selalu bertindak tegas dan tidak 91 - 1 0 0 Sangat
an memihak, memberikan teladan yang baik
baik, k e m a m p u a n m e n g g e r a k k a n tim
kerja untuk mencapai kinerja yang
tinggi, m a m p u m e n g g u g a h s e m a n g a t
dan menggerakkan bawahan dalam
melaksanakan tugas serta m a m p u
mengambii keputusan dengan cepat
dan tepat.
2 Pada u m u m n y a bertindak tegas dan 76-90 Baik
tidak m e m i h a k , m e m b e r i k a n teladan
y a n g baik, k e m a m p u a n m e n g e r a k k a n
tim kerja untuk mencapai kinerja
y a n g tinggi, m a m p u menggugah
semangat dan menggerakkan
bawahan dalam melaksanakan tugas
serta m a m p u mengambii keputusan
3 A d a k a l a n y a bertindak tegas dan tidak 61 - 7 5 Cukup
memihak, memberikan teladan,
cukup m a m p u m e n g e r a k k a n tim kerja
untuk m e n c a p a i kinerja y a n g tinggi,
serta cukup m a m p u menggugah
semangat dan menggerakkan
bawahan dalam melaksanakan tugas
serta cukup mampu mengambii
keputusan d e n g a n cepat d a n tepat.
4 Kurang bertindak tegas dan 51 - 6 0 Kurang
terkadang memihak, kurang m a m p u
memberikan teladan yang baik,
kurang m a m p u mengerakkan t i m
kerja untuk mencapai kinerja yang
tinggi, serta kurang mampu
menggugah semangat dan
melaksanakan tugas serta kurang
mampu mengambii keputusan
d e n g a n cepat dan tepat.
5 Tidak pernah m a m p u bertindak tegas 50 ke Buruk

dan m e m i h a k , tidak memberikan bawah
teladan y a n g baik, tidak m a m p u
mengerakkan t i m kerja untuk
m e n c a p a i kinerja y a n g tinggi, tidak
mampu menggugah semangat d a n
melaksanakan tugas serta tidak
mampu mengambii keputusan
D P E N I L A I A N K I N E R J A (PERFOMANCE APRAISAL)
1. P e n i l a i a n k i n e r j a {performance appraisal) d i l a k s a n a k a n bagi staf medis, staf
keperawatan dan professional kesehatan lainnya
2. Hal-hal y a n g dinilai b e r d a s a r k a n pada penugasan klinis y a n g dimiliki oleh
masing-masing pegawai.
3. Kriteria P e n i l a i a n kinerja b a g i staf k e p e r a w a t a n d a n professional kesehatan
lainnya adalah sebagai berikut:
Nilai Kriteria Penilaian Keterangan Dalam Penilaian

Selalu dapat menyelesaikan tugas
pelayanan sebaik- baiknya dengan
sikap sopan d a nsangat m e m u a s k a n
baik untuk pelayanan internal
maupun eksternal organisasi. Dalam
4,60-5,00 Jauh melebihi harapan m e l a k s a n a k a n tugas selalu bersikap
jujur, ikhlas, d a n tidak pernah
serta berani m e n a n g g u n g risiko dari
Pada umumnya dapat
menyelesaikan tugas pelayanan
d e n g a n baik d a n sikap sopan serta
internal maupun eksternal
organisasi. Dalam melaksanakan
3,60-4,59 Lebih dari h a r a p a n
tugas p a d a u m u m n y a bersikap jujur,
ikhlas, dan tidak pernah
tetapi berani m e n a n g g u n g risiko dari
Adakalanya dapat menyelesaikan
tugas p e l a y a n a n d e n g a n cukup baik
dan sikap cukup sopan serta cukup
organisasi. Dalam melaksanakan
2,60-3,59 Sesuai harapan tugas adakalanya bersikap cukup
jujur, c u k u p ikhlas, d a n kadang-
kadang menyaiahgunakan
w e w e n a n g n y a serta cukup berani
yang diiakukannya.
Kurang dapat menyelesaikan tugas
pelayanan d e n g a n baik dan sikap
kurang sopan serta kurang
1,60-2,59 Kurang sesuai harapan organisasi. K u r a n g jujur, kurang
ikhlas, d a l a m m e l a k s a n a k a n tugas
dan sering menyaiahgunakan
w e w e n a n g n y a tetapi kurang berani
yang diiakukannya.
Tidak pernah dapat menyelesaikan
tugas p e l a y a n a n d e n g a n baik dan
sikap tidak sopan serta tidak
organisasi. T i d a k p e r n a h jujur, tidak
1,00-1,59 J a u h dari harapan
ikhlas dalam m e l a k s a n a k a n tuaas
1 1 X 1 I I %^ X^ • XM XM 1 X^ I I I I I I X^ 1 X ^ 1 XX^ X ^ 1 1 X ^ 1 XX^ I I X X^ X^ X^ X^ I
dan selalu menyaiahgunakan

w e w e n a n g n y a serta tidak berani
yang diiakukannya.
4. Formuiir yang dipakai adalah sebagai berikut:
Kompetensi sebagai Jangka W a k t u Penilaian :

s.d
Nama Pegawai Nilai
Nilai t a h u n
Jabatan
lalu
N i l a i s a a t ini
NO U N S U R Y A N G DINILAI TARGET NILAI

1 5
2 5
3 5
dst dst 5
J U M L A H NILAI XXX
NILAI R A T A - R A T A XXX
LEMBAR PENGESAHAN
Diterima Tanggal:
Diterima T a n g g a l : Dibuat T a n g g a l :
Atasan Pejabat yang

P e g a w a i y a n g dinilai Pejabat yang Menilai menilai
C a t a t a n (Jika a d a dari penilai / a t a s a n dari penilai)
Kriteria Penilaian Nilai 1-5

Jauh melebihi harapan 4,60-5,00
Lebih dari h a r a p a n 3,60-4,59
Sesuai harapan 2,60-3,59
Kurang sesuai harapan 1,60-2,59
J a u h dari harapan 1,00-1,59
Ketentuan Tata Cara Pengisian Form
Komoetensi sebaoai diisi s e s u a i Jabatan

\ 0 t 1 • \^ 1 X^ X^ X^ XM Xn 1 X^ Xn I v Xn XX^ 1 •
Nama Pegawai diisi n a m a p e g a w a i y a n g bersangkutan
Jabatan Diisi s e s u a i d e n g a n j a b a t a n bersangkutan
diisi 2 J a n u a r i s.d 3 1 D e s e m b e r t a h u n y a n g
Jangka waktu penilaian
bersangkutan
Nilai t a h u n lalu diisi nilai r a t a - r a t a t a h u n s e b e l u m n y a
Nilai s a a t ini diisi nilai r a t a - r a t a t a h u n ini
No n o m o r urut
s e s u a i uraian t u g a s y a n g dimiliki d a n s e s u a i j a b a t a n n y a
u n s u r y a n g dinilai dengan kalimat yang menunjukkan k e m a m p u a n ,
pengetahuan atau ketrampilan....
Target target nilai 5
Nilai sesuai penilaian
J u m l a h nilai diisi j u m l a h nilai y a n g d i p e r o l e h
diisi nilai r a t a - r a t a ( j u m l a h nilai y a n g d i p e r o l e h dibagi

Nilai rata-rata
jumlah unsur penilaian)
Lembar pengesahan
Tanggal sesuai contoh
P e g a w a i y a n g dinilai s e s u a i p e g a w a i y a n g dinilai
Pejabat Penilai Mandor / Supervisi
Pejabat yang menilai Pimpinan Instansi
diisi k e b e r a t a n dari y a n g dinilai a t a u c a t a t a n k h u s u s

Catatan
d a l a m dari penilai
Penilaian K e t e r a n g a n t e n t a n g r e n t a n g nilai
PEMERINTAH PROVINSI JAWA T E N G A H
R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H Dr. M O E W A R D I
Faksimile (0271) 637412, Email: rsmoewarditajjatenqprov go ld
Nomor : 800 / 5800 / 2018 Surakarta, 2 3Mei 2 0 1 8

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Rekapitulasi Instrumen Pengukuran
T P P Bulan April 2 0 1 8
Kepada :
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Provinsi J a w a T e n g a h
Up. Bidang Informasi Kepegawaian
di
SEMARANG
Menindaklanjuti Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor. 6 Tahun 2017

tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor. 4 3
Tahun 2015 tentang Pemberian Tambahan Penghasilan Kepada Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan P e m e r i n t a h Provinsi J a w a T e n g a h .
Berikut kami sampalkan dengan hormat Rekapitulasi instrumen

Pengukuran Tambahan Penghasilan Pegawai di R S U D Dr. MoewardI buian
April 2018 ( periode pembayaran T P P Juni 2018 ) yang prosentase tambahan
penghasilan kurang darl 1 0 0 % s e b a n y a k 1 2 0 orang ( t e r i a m p i r ) .
Demikian atas perhatiannya, kami sampalkan terima kasih.
Plh. D i R E K T U R R S U D Dr. M O E W A R D I
^ R O V J N S y A W A TENGAH
••''î/akiWektur Peiayanan
inaûlama Madya
N I P r t 9 6 3 i 0 1 8 199003 1 004
Tembusan
1. Arsip
INSTRUMEN PENGUKURAN TAMBAHAN PENGHASILAN PEJABAT DAN
PEGAWAI PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
BERDASARKAN KINERJA
Periode Pembayaran TPP : Juni 2018
SKPD : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
^^NliMl-SKP(M%) HUkl
r^^. L^ -.. .^T^Tf^^^ T^ CUTI DlS!4i
Pkt/ :;;TD<i>!^T
:Qt^.::|jABATANs;Sr:.. ; S A K m b e l a j a r ;
Got nilAi NiLArskp •' • . ^ i m k - Y
i t s ' :.8::- T ••'vT ::-^'i5f^.g-;VHiHARI);^
.Skptb KtsdVks K6i(HAR|) kT(jAM; y M e ^ K z kSscI
'•-
;.y^y:(%).
dr. TRILASTITI DOKTER PENDIDIK
1 195504031983122001 WIDOWATl. Sp RM IV/e 0 95 0 0.0 0 100
KLINIS UTAMA
dr. PUDJI ASTUTI, DOKTER PENDIDIK
2 196001101987122001 Sp.AK IV/e 0 95 0 0.0 0 100
KLINIS UTAMA
Dr. LUCIA ENDANG t\ttr4
DOKTER PENDIDIK
3 195912011986032008 DEWI L, Sp.A 0 95 0 0.0 0 100
IV/d KLINIS MADYA
Dr. PRASETYADI. DOKTER PENDIDIK
4 196112101990031005 SpKK IV/d 0 95 0 0.0 0 100
KLINIS MADYA
dr. TATAR DOKTER PENDIDIK
5 195608141984031001 SUMANDJAR, SpPD IV/d 0 95 0 0.0 0 100
KLINIS MADYA
KPTI FINASIM
dr. ABDURAHMAN
6 196801211999031004 LAQIF, Sp.OG IV/c DOKTER MADYA 0 95 0 0.0 0 100
Drg. VITA NIRMALA
7 196608271994032003 ARDANARI. Sp.Prost. IV/c DOKTER GIGI MADYA 0 95 0 0.0 0 100
Sp.KG
8 196301271989031003 dr. SUWARDI. Sp.BA IV/c DOKTER MADYA 0 95 0 0.0 0 100
Dr. TRIYANTAYULI IV/C DOKTER MADYA 0
9 196207231989111001 PRAMANA. SpPD 95 0 0.0 0 100
Dr. SUPRIYANTO DOKTER PENDIDIK
10 195501281981011002 KARTODARSONO, IV/c KLINIS MADYA 0 95 0 0.0 0 100
SpPD.KEMD.FINASIM
dr. PAULUS
11 196403201991031006 KUSNANTO. IV/c DOKTER MADYA 0 95 0 0.0 0 100
Sp.PD.KGEH
12 I 196511231985112002 HENI KISMINI. S.Kep IV/b PERAWAT MADYA 0 75 0 0.0 0 100 SAKIT
i:5 196401011989101003 Dr. AMRU. SpB IV/b DOKTER MADYA 0 95 0 0.0 0 100
TPP APRIL 2018 11

dr. RETNO WIDIATI.
14 196704072006042003 IV/a DOKTER ML)DA 0 95 0 0.0 0 100
Sp.M
dr. FATICHATI p^ p^ •p^^^'p^ Kail p^ A
15 197202152010012001 lll/d 0 95 0 0.0 0 100
BUDININGSIH. Sp.PD DOKTER ML)DA
-I ^ A • p~i k 1 n ^ ^^^^
16 197201082010011001 lll/d DOKTER MUDA 0 95 0 CO 0 100
dr. ARIFIN, Sp.PD
dr. EKO SETIJANTO. r\/îXT"cro K i l l irxA n£- n n
17 197103222010011002 lll/d 0 0 0 100
Sp.An DOKTER MUDA 95 0.0
dr. IMAM PRABOWO.
18 197005132010011002 lll/d DOKTER MUDA 0 95 0 0.0 0 100
Sp.THT-KL
ASISTEN APOTEKER
19 196906121991032008 PURWANTI. AMF lll/d 0 85 0 0.0 0 100
PENYELIA
WIDHI
20 197612251998032002 SULISTYOWATI. lll/d PERAWAT MUDA 0 95 0 0.0 0 100
Skep.Ns. Mpd
dr. DWI HIDAYAH, DOKTER PENDIDIK
21 197109202010012003 lll/c 0 95 0 0.0 0 100
Sp.A(K) KLINIS MUDA
22 196509201995031006 SUPONO. S E lll/c Bendahara Pengeluaran 0 95 0 0.0 0 100
CUT)
23 197701182007012012 SRI MULYANI, AMK lll/c PERAWAT PENYELIA 0 50 0 0.0 0 100
BERSALIN
^ 4 A n n A
0 0 \ ^ ^ n n ^ JOKO PURNOMO.
A A A n
24 lll/c PERAWAT PENYELIA 95 0 0.0 0 100
197604282007011007 S.Kep 0
SINGGIH SURYA PERAWAT PELAKSANA
25 198305012010011017 lll/b 30 50 0 0.0 0 100 SAKIT
SUNANDAR. AMK LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA
26 197101261997032004 ROJATUN lll/b 0 95 0 0.0 0 100
LANJUTAN
PERAWAT PELAKSANA UUiTi

11
27 197712032008012010 TRIYANTI, AMK lll/b 0 85 0 0.0 0 100 ALASAN
LANJUTAN
RENTING
tiN 1 OC 1 T *JVVA 11
PERAWAT PELAKSANA CUTI
28 198001242008012006 RAHAYUNINGSIH. lll/b 0 50 0 0.0 0 100
LANJUTAN BERSALIN
AMK
SRI
NUTRISIONIS
29 197910072006042014 SUMANTARININGSIH. lll/b 0 95 0 0.0 0 100
PELAKSANA LANJUTAN
A.Md. Gizi
ISTIWULANDARI. PERAWAT AHLI
30 198805152014022001 lll/b 0 85 0 0.0 0 100
S.Kep, Ns PERTAMA
TPP APRIL 20181 2

31 196907142014091001 dr. E R I C EDWIN lll/b DOKTER 0 95 0 0.0 0 100
YULIANTARA. Sp.OG
Mm CAKini
32 197303112014122001 urg. oAiNui lll/b DOKTER 0 95 0 0.0 0 100
TRIMELDA. Sp.Ort
33 197502022014122001 dr. RACHMI FAUZIAH lll/b DOKTER PENDIDIK 0 95 0 0.0 0 100
RAHAYU S o RAD Kl INIS AHI 1 PPRTAIUIA ixLiiîo A r i i _ i r c r x 1 A l v i A
34 197906062014122002 dr. ARITANTRI lll/b

DOKTER PENDIDIK
0 95 0 0.0 0 100
DARMAYANI S o PD kl IKIIS Al-ll 1 P F R T A M A
dr. EVA
35 197907112014122001 NIAMII7ISII A W A T I lll/h DOKTER PENDIDIK n 0 00 0 100
lll/u u
Sp.PD, M.kes KLINIS AHLI PERTAMA
36 198302102014122001 dr. FITRI HAPSARI lll/b DOKTER 0 95 0 0.0 0 100

ucvvi, opMn
37 198303132014121001 dr. BAYU BASUKI lll/b DOKTER 0 95 0 0.0 0 100
W l lAYA PH
dr. NUTRIA WIDYA
38 198105052015032001 PURNAANGGRAINI, DOKTER PENDIDIK 0 0.0 0 100
lll/b 0 95
opvjo, ivi.i\es KLINIS AHLI PERTAMA
39 196909272015032001 dr.
DI
UKI RETNO
i n i H A Q Tl IuITI
DOKTER PENDIDIK
n r 5 lll/b Ifll\LIINIo
IMIC ATILI
AUI 1 DCDTAMA 0 95 0 0.0 0 100
DUPiriAO l l , op.uo r t r \ 1 AIVIA
dr. KUSUMA DEWI
40 198410072015022001 SUGIHARTO, Sp.An. lll/b DOKTER 0 95 0 0.0 0 100
M.Kes
M a 0 P^ A & ^ M ma a M m M m m a^mmm
CUTI
41 198505052011012015 MARINA WIJAYANTI, Ill/a PERAWAT MAHIR 0 85 0 0.0 0 100
BERSALIN
AMK
PRANATA
LABORATORIUM CUTI
42 198409022011012009 LISTYORINI. A.Md AK Ill/a 0 50 0 0.0 0 100
maw ^0 w w ^p w m WW w w wwm WW M * KESEHATAN BESAR
PELAKSANA LANJUTAN
PRANATA
43 198605072014022002 WAHYU PRATIWI, ll/d
LABORATORIUM
0 95 0 0.0 0 ICQ
AMD.AK KESEHATAN
PELAKSANA
• »i ^ \ A r w m XrX
LINDA ASTRINA CUTI

44 199104072014022002 PUSPITASARI. ll/d BIDAN PELAKSANA 0 50 0 0.0 0 100
BERSALIN
AMD.Keb
CUTI
45 196101112006041004 SAGIMAN ll/c Pramu Sajl 0 85 0 0.0 0 ICQ
ALASAN
TPP APRIL 2018 1 3

RENTING
Teknisi Air AC Littrik
46 198108072010011006 AGUNG HARYADI Il/b 0 95 0 0.0 0 100
Dan Gedung
DR SOEBANDRIJO DOKTER PENDIDIK 0 100
47 195509111984021001 IV/e L p X ^ 1 X * k-pl X 1 ^pIXLÎk^llX 0 95 0 0.0
SpB.SpBTKV
KLINIS UTAMA
0 0W ^m ^m 0W 0a dr. NOER RACHMA,
0W 0 0^ 0^ 0W 0 0W 0W 0W 0W DOKTER PENDIDIK
48 195506281983122003 IV/e 0 95 0 0.0 0 100
SpRM KLINIS MADYA
dr. TEGUH PRAKOSA. 100
49 196410301990111002 IV/d DOKTER MADYA 0 95 0 0.0 0
Sp.OG
drg. CHRISTIANIE, 100
50 196602281992032006 IV/b DOKTER GIGI MADYA 0 95 0 0.0 0
Sp.Perio
PRANATA
HERLIEN SRIANY. 100
51 196405191992032004 IV/a LABORATORIUM 0 95 0 0.0 0
SST
KESEHATAN MADYA
MULYANTO, SST, 100
52 196504111992031007 IV/a FISIOTERAPIS MADYA 0 95 0 0.0 0
M.Kes
NITATRI
53 196502091991032007 MUKTININGSIH, IV/a PERAWAT MADYA 0 95 0 0.0 0 100
S.Kep, Ns
54 196407171997032002 JULIANTI, AMK IV/a PERAWAT AHLI MADYA 0 85 0 CO 0 100
55 196602031997031003 dr. DARTO. Sp.OG IV/a DOKTER MADYA 0 95 0 CO 0 100

dr. ERIANA
56 197001212000032005 IV/a DOKIhR MADYA 0 95 0 CO 0 100
MELINAWATI, Sp.OG
RAHAYUNINGSIH. 100
57 196908291997032004 IV/a PERAWAT MADYA 0 95 0 CO 0
S.Kep
DYAH RINI SULISTIN,
58 197101201997032005 IV/a PERAWAT AHLI MADYA 0 95 0 CO 0 100
S.Kep, Ns
dr. HERI DWI 100
59 196610132006041001 IV/a DOKTER MADYA 0 95 0 CO 0
PURNOMO SoAn
dr. HERU PRIYANTO. 100
60 196508311999031002 IV/a DOKIbR MADYA 0 95 0 CO 0
Sp.OG
IDAAYUKADE
61 198206212006042009 MASTINI, S.Farm, Apt, IV/a APOTEKER MADYA 0 95 0 CO 0 100
M.Sc
EDY RAHARJO,
62 198803211990031003 lll/d PERAWAT MUDA 0 95 0 CO 0 100
S.Kep.
TPP APRIL 2018 14

HENRI SANTOSO 0 0.0 0 100
63 196809091989031005 lll/d NUTRISIONIS PENYELIA 0 85
SRIHERMANTO
PUTUT RESPATI FISIOTERAPIS 0.0 0 100
64 196708081992031012 lll/d 0 95 0
HANANDARA PENYELIA
65 196909051988032002 SOEHARLINA, AMG lll/d NUTRISIONIS PENYELIA 0 95 0 0.0 0 100
A n r x ^ / \ o o / \ / x r x BUDI ASTUTI o ft
nn A nconc^c I I I l a l
PERAWAT PENYELIA 0 95 0 0.0o 1UU
66 196806251992032009 PRISCILLIA. AMK lll/d u
CUTI
67 197007071997032008 YULIAWATI, S.Kep lll/d PERAWAT AHLI MADYA 0 85 0 0.0 0 100 ALASAN
RENTING
68 197205151992031008 AD! WIBOWO. S.Kep. lll/d PERAWAT MUDA 0 95 0 0.0 0 100
69 197201281998032006 SRI SEJATI, S.Kep lll/d PERAWAT MUDA 0 95 0 0.0 0 100
70 197107191992032004 SRI LESTARI, AMK lll/d PERAWAT PENYELIA 0 95 0 0.0 0 100
TUTIK
71 197306111998032001 HARTIWI Nl N G o l n , lll/d DCD AlAfAT kill ir\A 0 90 U n
u.un U
AMK PERAWAT MUDA
ENTI HANDAYANI, 0.0 0 100
72 198211132011012003 lll/c PERAWAT AHLI MUDA 0 95 0
o.l\ep, iNerS
DICXIKIA DI ini
CUTI
73 198107012005012021 CAHYANI, AMK., lll/c PERAWAT AHLI MUDA 0 50 0 0.0 0 100
BERSALIN
S.Kep, Ns
PRANATA CUTI
BAMBANG BUDI 0.0 0 100
74 196212261992031003 1Af A l _ l \ / / X k l / ^ lll/c LABORATORIUM 0 50 0
WAHYONO KESEHATAN PENYELIA
75 198206112010012026 dr. SITIWAHYUNI lll/c DOKTER MUDA 0 95 0 0.0 0 100
PERAWAT PELAKSANA 0 100
76 197810272008011003 JOKO SULIS, AMK lll/b 0 95 0 0.0
LANJUTAN
o K I o U N G A I Ml,
77 197408042006042009 lll/b BIDAN PENYELIA 0 95 0 0.0 0 100
AMD.KEB
W F I LY ISIOVIAH CUT!
78 197911032008012012 lll/b PERAWAT PELAKSANA 0 85 0 0.0 0 100
ALWAHIDAH, AMK BERSALIN
M WAHYU DWI
PERAWAT AHLI 0 100
79 198712132011011005 NUGROHO Ill/a 0 95 0 0.0
PERTAMA
PRASETIADI, AMK
DWI RATNA ASISTEN APOTEKER 0 100
80 197708042008012011 ll/d 0 85 0 0.0
AGUSTINI PELAKSANA
TPP APRIL 2018 I 5

81 198509292010011015 UTOMO, AMK ll/d PERAWAT PELAKSANA 0 85 0 0.0 0 100
1 II It^ QPI KAl II VAMI Win nengaaminisirasi insiaiasi u Q^x
9 W
U
A
u.u A
u
83 198310122010011003 SURYADI ll/c Pramu Saji 0 95 0 0.0 0 100
IK I A ^ ^ 0 ^ t w 0 a m • a a 0a a 0 aa
84 198207272010012004 RINA TRI WAHYUNI ll/c Pengadministrasi Instalasi 0 95 0 0.0 0 100
dr. AGUS RAHARJO, DOKTER PENDIDIK
85 195703281984101001 Sp.BD IV/e •0a a 0 aa0 a a aaam 0 0 0 0 0 95 0 0.0 0 100
KLINIS UTAMA
dr. WIDIASTUTI, DOKTER PENDIDIK
86 195611201983112001 IV/e a0a a 0 aa 0 a a a ^ ^ 0 0 0 0 0 95 0 0.0 0 100
Sp.Rad KLINIS UTAMA
dr. R. SUPRAPTOMO DOKTER PENDIDIK
87 195703081986031006 IV/d 0 95 0 0.0 0 100
1 W W 1 w w w w 1 w W W W w 1 w w w Th, Sp.An KLINIS MADYA
dr. KURNIA ROSYIDA. 0 0 0
88 196409201991022002 IV/c DOKTER MADYA 95 0.0 100
1 W V > / f W W ^ w 1 W W 1 W i l l <• w « — Sp.M
196012271987111001 dr. RAHARJO IV/c DOKTER MADYA 0 95 0 00 0 100

1 W W W lAmA, 1 1 w W f i l l W W 1 KUNTOYO, Sp.M w> w w 1 WW
dr. HERMAWAN 0 0 0
90 196408081999031002 IV/b DOKTER MADYA 95 00 100
1 W W I W W W W 1 w W W W W • W W f c UDIYANTO, Sp.OG W. W w 1 WW
LEO MUCHAMAD
91 197103181994031007 DACHLAN. SST,FT IV/a FISIOTERAPIS MADYA 0 95 0 0.0 0 100
dr.ARDANATRI
92 197901072010011012 lll/d DOKTER MUDA 0 95 0 0.0 0 100
I 0 0 • W0 W0 • • ^ a 00 w 00 00 • 00 ARIANTO, Sp.An
m ma
dr. ENDRAYUSTIN
93 197509262010012007 ELLISTA SARI, SpKK lll/d DOKTER MUDA 0 95 0 0.0 0 100
dr. ARIE
94 197507182010012001 KUSUMAWARDANI. lll/d DOKTER MUDA 0 95 0 0.0 0 100
Sp.KK
95 197303122010012002 dr. SRI MARTUTI, Sp.A lll/d DOKTER MUDA 0 95 0 0.0 0 100
dr. BIMANGGONO
96 197210092010011009 HERNOWO MURTI, ill/d DOKTER MUDA 0 95 0 0.0 0 100
Sp.U
dr. R. SATRIO BUDHI
97 197412122005011010 lli/d DOKTER PERTAMA 0 95 0 0.0 0 100
SUSILO
dr.WISNU PRABOWO,
98 196909022000031003 Sp.OG, Konsultan llt/d DOKTER MUDA 0 95 0 0.0 0 100
Fotomatemal
99 197307151996031003 SUYITNO lll/d RADIOGRAFER MUDA 0 95 0 0.0 0 100
TPP APRIL 2018 I 6

100 196007291989031014 PARYOTO. AMK lll/d PERAWAT PENYELIA 0 95 0 0.0 0 100 CUTI
CUTI
101 196302071991032004 SUTIRAH. AMK lll/d PERAWAT PENYELIA 0 50 0 0.0 0 100
BESAR
ASISTEN APOTEKER
102 197103071990032001 TITIK RAHAYU lll/d 0 95 0 0.0 0 100
PENYELIA
dr MUHAMMAD
I « www O0 • WW M W B B W I F WW0
103 198108292011011002 lll/c DOKTER MUDA 0 95 0 0.0 0 100
ADRIANES BACHNAS,
Sp.OG
dr. AFFI ANGELIA
DOKTER PENDIDIK CUTI
104 198006212011012005 RATNASARI, Sp.OG lll/c 0 50 0 0.0 0 100
(K) Onk. M.Kes
dr. SUCIWIDHIATI,
105 197811062011012005 lll/c DOKTER MUDA 0 95 0 0.0 0 100
SpKK
dr. PUTU WIJAYA
106 197806202011011004 KANDHI. Sp.THT-KL lll/c DOKTER MUDA 0 95 0 0.0 0 100
dr. DEWI HARYANTI
107 197502092010012004 lll/c DOKTER MUDA 0 95 0 0.0 0 100
KURNIASIH, Sp.BP
108 197112101994031004 SUNARYO. S.Kep lll/c PERAWAT AHLI MUDA 0 95 0 0.0 0 100
LULUK KUSTIYAH.
109 197804151998032004 AMK lll/c PERAWAT PENYELIA 0 85 0 0.0 0 100 SAKIT
DHINA NUR IRFANI, CUTI
110 197904112007012006 lll/c BIDAN MUDA 0 50 0 0.0 0 100
S.SiT BERS/U.IN
dr. IFADAINDRIYANI,
111 197208142008012004 lll/c DOKTER MUDA 0 95 0 0.0 0 100
Sp.Rad
112 196808171989031016 AGUS NURHADI. ST lll/b Pengadministrasi umum 0 95 0 0.0 0 100
PUSPA PRIMANITA, PERAWAT PELAKSANA A An
113 19o004222UUoU12U1U AMK lll/D u UO u U.U H1UU
LANJUTAN u
NIKE KURNIAWATI, PERAWAT PELAKSANA A A A .1 A A CUTI
A A A
197809022007012007 lll/D u oo u
114 AMK LANJUTAN 0.0 0 100 BERSALIN
115 197703142008011005 SUBARI, S.Kep, Ns lll/b PERAWAT PERTAMA 0 95 0 0.0 0 100
AGUNG
CUTI
116 198804052011012005 APRILLIANINGRUM, Ill/a PERAWAT MAHIR 0 85 0 0.0 0 100
AMK BERSAUN
AGUS WINARNO, PERAWAT PELAKSANA
117 197608122007011013 AMK Ill/a 0 95 0 0.0 0 100
LANJUTAN
118 197111282009011006 BUDI SANTOSO ll/c Pramu Instalasi 0 95 0 0.0 0 100
TPP APRIL 2018 I 7

IDDA S U R Y A T I
119 196608222010012001 ll/c Pramu Instalasi 0 95 0 0.0 0 100
MUKARROMAH
CUTI
120 196604072007012012 INA S R I L E S T A R I ll/c Pramu Boga 0 85 0 0.0 0 100 ALASAN
RENTING
Surakarta, 2 3Mei 2018
Plh J D I R E K T U R R S U D DR. MOEWARDI
SASARAN Kl Nilal86keatas(100%) /<y^RG>ViNSl\JAWA TENGAH
KERJA PEGAWAI /^(i?> Wakil pifelctur Peiayanan
(SKP) K2 Nilai 7 6- 8 5 ( 9 5 % )
K3 Nilai 6 1 - 7 5 ( 8 5 % )
K4 Nilai 5 1 - 6 0 ( 7 5 % )
K5 Nilai 5 0 k e b a w a h ( 5 0 % ) P U R W O K O . Sp.An.. K A K V
PERILAKU K6 Tidak m a s u k kerja tanpa alasan sah per hari (-2%) ^^"îi Pembiha Utama Madya
KERJA K7 Tidak m e m e n u h i j a m kerja (terlambat atau puiang awai) t a n p a 19631018 199003 1 004
alasan sah per 7,5 j a m (-2%)
HUKUMAN K 8 Tidak dijatuhi h u k u m a n disiplin ( 1 0 0 % )
DISIPLIN K 9 Dijatuhi h u k u m a n disiplin ringan ( 9 0 % )
K 1 0 Dijatuhi h u k u m a n disiplin s e d a n g ( 8 0 % )
K 1 1 Dijatuhi h u k u m a n disiplin berat ( 5 0 % )
TPP APRIL 2018 I 8

REKAPITULASI PENGUKURAN TAMBAHAN PENGAHASILAN PEJABAT
DAN PEGAWAI PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
BERDASARKAN KINERJA
Periode: Juni 2018
S K P D : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
JABATAN JUMLAH JUMLAH KET
NO NAMA PEJABAT/
PEGAWAI TAMBAHAN TAMBAHAN
PENGHASILAN PENGHASILAN
SESUAI PERGUB SESUAI
PENGUKURAN
dr. TRILASTITI DOKTER PENDIDIK Rp. 5.040.000 Rp. 4,888.800
1 KLINIS UTAMA
WIDOWATl. Sp RM
dr. PUDJI ASTUTI. DOKTER PENDIDIK Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
Sp.AK KLINIS UTAMA
Dr. LUCIA ENDANG DOKTER PENDIDIK Rp. 5,040.000 Rp. 4,888,800
DEWI L, Sp.A KLINIS MADYA
DOKTER PENDIDIK Rp. 4,888,800
Dr. PRASETYADI, SpKK Rp. 5,040,000
KLINIS MADYA
dr. TATAR SUMANDJAR DOKTER PENDIDIK Rp. 4,888,800
Rp. 5,040,000
SpPD KPTI FINASIM KLINIS MADYA
dr. ABDURAHMAN Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
DOKTER MADYA
LAQIF, Sp.OG
Drg. VITA NIRMALA
7 ARDANARI, Sp.Prost, DOKTER GIG! MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
Sp.KG
8dr. SUWARDI, Sp.BA DOKTER MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4.888,800
Dr. TRIYANTA YULI
DOKTER MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
PRAMANA, SpPD
Dr. SUPRIYANTO
DOKTER PENDIDIK
10 KARTODARSONO, Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
KLINIS MADYA
SpPD.KEMD.FINASIM
dr. PAULUS
11 KUSNANTO, DOKTER MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4.888,800
Sp.PD.KGEH
12 HENI KISMINI, S.Kep PERAWAT MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4,284,000
13 Dr. AMRU, SpB DOKTER MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
dr. RETNO WIDIATI,
14 DOKTER MUDA Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
Sp.M
dr. FATICHATI
15 DOKTER MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
BUDININGSIH, Sp.PD
16dr. ARIFIN, Sp.PD DOKTER MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
dr. EKO SETIJANTO,
17 DOKTER MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
Sp.An
dr. IMAM PRABOWO,
DOKTER MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
' ° Sp.THT-KL
ASISTEN APOTEKER
19 PURWANTI, AMF Rp. 4,200,000 Rp. 3,822,000
PENYELIA
WIDHI SULISTYOWATI,
20 PERAWAT MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
Skep.Ns. Mpd
dr. DWI HIDAYAH, DOKTER PENDIDIK
21 Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
Sp.A(K) KLINIS MUDA
22 SUPONO, S E Bendahara Pengeluaran Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
23 SRI MULYANI, AMK PERAWAT PENYELIA Rp. 4,200,000 Rp. 2,940,000
24 JOKO PURNOMO, S.Kep •ERAWAT PENYELIA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
SINGGIH SURYA ERAWAT PELAKSANA
25 Rp. 4,200,000 Rp. 2,940,000
SUNANDAR, AMK LANJUTAN
ERAWAT PELAKSANA
26 ROJATUN Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
lJ^NJUTAN
TPP APRIL 2018 I 9

PERAWAT PELAKSANA Rp. 3,822,00C
27 TRIYANTI, AMK Rp. 4,200,000
LANJUTAN
ENI SETYOWATI PERAWAT PELAKSANA Rp. 2,940,00C
28 Rp. 4,200,000
RAHAYUNINGSIH, AMK LANJUTAN
SRI
NUTRISIONIS Rp. 4.074,000
29 SUMANTARININGSIH, Rp. 4,200,000
PELAKSANA LANJUTAN
A.Md, Gizi
ISTI WULANDARI, PERAWAT AHLI Rp. 3,822,000
30 Rp. 4,200,000
S.Kep,Ns PERTAMA
dr. ERIC EDWIN Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
31 w aa aa a 0 0 a*m^ 0 ^X 0 0a Aa Aa DOKTER
YULIANTARA, Sp.OG
drg. SANDI TRIMELDA, Rp. 4,074,000
32 DOKTER Rp. 4,200,000
Sp.Ort
dr. RACHMI FAUZIAH DOKTER PENDIDIK
33 Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
RAHAYU, Sp.RAD KLINIS AHLI PERTAMA
dr. ARITANTRI DOKTER PENDIDIK
34 Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
DARMAYANI, Sp.PD KLINIS AHLI PERTAMA
dr. EVA
DOKTER PENDIDIK
35 NIAMUZISILAWATI, Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
KLINIS AHLI PERTAMA
Sp.PD, M.kes
dr. FITRI HAPSARI
36 DOKTER Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
DEWI, SpAn
dr. BAYU BASUKI
37 DOKTER Rp. 4,200,000 Rp. 4,074.000
WIJAYA, Sp.Pd
dr. NUTRIA WIDYA
DOKTER PENDIDIK
38 PURNAANGGRAINI, w A OA a X a mwa a x a a x mA a mA wax Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
SpOG. M.Kes KLINIS AHLI PERTAMA
dr. UKI RETNO DOKTER PENDIDIK
39 Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
BUDIHASTUTI, Sp.OG KLINIS AHLI PERTAMA
dr. KUSUMA DEWI
40 SUGIHARTO, Sp.An. DOKTER Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
M.Kes
MARINA WIJAYANTI,
41 PERAWAT MAHIR Rp. 4,200,000 Rp. 3.822,000
AMK
PRANATA
LABORATORIUM
42 LISTYORINI, A.Md.AK Rp. 4,200,000 Rp. 2,940,000
KESEHATAN
PELAKSANA LANJUTAN
PRANATA
WAHYU PRATIWI, LABORATORIUM
43 Rp. 2,800,000 Rp. 2,716,000
KESEHATAN
PELAKSANA
LINDA ASTRINA
44 BIDAN PELAKSANA Rp. 2,800,000 Rp. 1,960,000
PUSPITASARI, AMD.Keb
45 O A / ^ I R A k Pramu Saji
A 1
Rp. 2,800,000 Rp. 2,548,000
SAGIMAN
Teknisi Air, AC, Llstrik
46 AGUNG HARYADI Rp. 2,800,000 Rp. 2,716,000
Dan Gedung
DR. SOEBANDRIJO, DOKTER PENDIDIK
47 â â 0a a x § I At t X I t Aa • 0 X 0 0 Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
SpB,SpBTKV KLINIS UTAMA
dr. NOER RACHMA, DOKTER PENDIDIK
48 Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
SpRM KLINIS MADYA
dr. TEGUH PRAKOSA,
49 O f t r\r^ DOKTER MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
drg. CHRISTIANIE,
50 DOKTER GIGI MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
Sp.Perio
PRANATA
51 HERLIEN SRIANY, S S T LABORATORIUM Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
KESEHATAN MADYA
52 MULYANTO, SST, M.Kes FISIOTERAPIS MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
TPP APRIL 2018 110

K i i T A x m
NITA T R I
53 P E R A W A T MADYA Rp. 5,040,00C Rp. 4.888,80C
MUKTININGSIH,
S K e o Ns
54 WJ tUl XLwI pA| N
l XT
O I, A M K P E R A W A T AHLI MADYA Rp. 5,040,00C Rp. 4.586.40C
J- p i A ryT/~\ pft/ ~ \ p *
0 0 dr. D A R T O , S p . O G DOK1 c R MADYA Rp. 5,040,00C Rp. 4,888,800
dr. E R I A N A
56 ^ y l F I I M A W A T I Q n 0 7 5
D O K T E R MADYA Rp. 5,040,OOC Rp. 4,888,800
RAHAYUNINGSIH,
57 ^ k e n P E R A W A T MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
D Y A H RINI S U L I S T I N ,
58 P E R A W A T AHLI MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4.888,800
S.Kep, Ns
dr. H E R I D W I
59 P l I R N D M n S n A n D O K T E R MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
r VJr\INVylVlw, op./All
dr. H E R U P R I Y A N T O ,
60 D O K T E R MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
SD O G
IDAAYU KADE
u 1 IMARTINI
V I / A O 1 I I N I , O^. IFarm
dllll, Ant
rvpi., A P H T F k F R MAHYA R n R rido nnn nR pn. A nnn nnn
*t,ooo,ouu
r\p. 9 , U t U , U U U
M.Sc
RO C
CUn VT P
KAAU
nA D J lOO, Q
AK O . kK ee pn. P C P A W A T Ml i n A D n
K p. A onn nnn
4,zUU,UUU D n A fVTA nnn
Kp. 4,U/4,UUU
HENRI S A N T O S O NUTRISIONIS
63 Rp. 4,200,000 Rp. 3,822,000
oKlnCRMAN 1 O rClMTCLIA
D I I X II T D C C D A T I C I O I O T C D A D I O
64 r U 1U1 K c o r A 1 1 rIolO 1 CKArlo Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
HANANDARA PENYELIA
NUTRISIONIS
65 S O E H A R L I N A , A M G I X w 1 I X i w I X w I X I W Rp. 4,200,000 Rp. 4.074,000
PENYELIA
BUDI A S T U T I
66 PERAWAT PENYELIA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
PRISCILLIA, A M K
67 Y U L I A W A T I , S.Kep P E R A W A T AHLI MADYA Rp. 4,200,000 Rp. 3,822,000
68 A D I W I B O W O , S.Kep. P E R A W A T MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
69 S R I S E J A T I , S.Kep P E R A W A T MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
70 S R I L E S T A R I , A M K PERAWAT PENYELIA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
TUTIK
71 P E R A W A T MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
HARTIWININGSIH, A M K
ENTI HANDAYANI,
72 P E R A W A T AHLI MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
S.Kep, Ners
^x • n*i>i Ala r a i • px •
RISTINA BUDI
73 Rp. 4,200,000 Rp. 2,940.000
CAHYANI, AMK., S.Kep, P E R A W A T A H L I M U D A
[MS
PRANATA
7A B A M B A N G B U D I 1L A
ARDO
URr vA\ T1OL/rvlUlvl
P I I IM Rn A
r\p, 4 , oz u
n un ,nnn
uuu Rn 5 Q4n nnn
WAHYONO K p . Z,»HU,UUU
KESEHATAN PENYELIA
TR
/ 0 Hr QITI W A H V I IMI n O k T F R Ml iriA Rn Aonn nnn Rn A ()7A nnn
ur. O l 1 1 v v / \ n i UIMI U v J I \ 1C l A IVIIJUA
PERAWAT PELAKSANA
76 J O K O S U L I S , A M K Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
LANJUTAN
^\ • A a l •A tA a A A •
77 S R I S U N G A T M I , BIDAN P E N Y E L I A Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000

AMD.KEB
W E L L Y NOVIAH
78 PERAWAT PELAKSANA Rp. 4,200,000 Rp. 3,822,000
ALWAHIDAH, A M K
M W A H Y U DWI
P E R A W A T AHLI
79 N U G R O H O Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
PERTAMA
PRASETIADI, AMK
ASISTEN APOTEKER
80 DWI R A T N A A G U S T I N I Rp. 2,800,000 Rp. 2,548,000
PFI A K S A N A
1 L- l _ / » l \ x J / \ l x r x
BINTORO SETYO Rp. 2,800,000 Rp. 2,548,000
81 PERAWAT PELAKSANA
UTOMO, AMK
Pengadministrasi Rp. 2,716,000
82 ULIK SRI MULYANI Rp. 2,800,000
Instalasi
83 SURYADI Pramu Saji Rp. 2,800,000 Rp. 2,716,000
84 RINA TRI WAHYUNI Pengadministrasi RD. 2.800,000 RD. 2.716,000
TPP APRIL 2018 111

Instalasi
dr. AGUS RAHARJO. DOKTER PENDIDIK
85 1/1 I f t l l ^ 1 I X A f t A A Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
Sp.BD
KLINIS UTAMA
DOKTER PENDIDIK
86 dr. WIDIASTUTI, Sp.Rad 1/1 lftli/> i I X A f t f t A Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
KLINIS UTAMA
dr. R. SUPRAPTOMO DOKTER PENDIDIK
87 X U O A m Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
KLINIS MADYA
Th, bp.An
dr. KURNIA ROSYIDA,
88 O m ft i l DOKTER MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
Sp.M
dr. RAHARJO
89 tyi I f t l T / ^ V / ^ X ^ M ft! DOKTER MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
KUNTOYO, Sp.M
dr. HERMAWAN
90 DOKTER MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4.888,800
UDIYANTO, Sp.OG
LEO MUCHAMAD
91 FISIOTERAPIS MADYA Rp. 5,040,000 Rp. 4,888,800
DACHLAN, SST.FT
1 0 waa 0 0 a 0 000 ma •
92 dr. ARDANA TRI DOKIhR MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000

A D I A M T / ^ O f tA f t
AHIAN 10, bp.An
dr. ENDRA YUSTIN
93 DOKTER MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
ELLISTA SARI, SpKK
dr. ARIE
94 KUSUMAWARDANI, DOKTER MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
O f t 171/
bp.KK
95 dr. SRI MARTUTI, Sp.A DOKTER MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
dr. BIMANGGONO
I • 0 a 0 a a 0 a A a 0 ma 1 ma^^0 a
96 HERNOWO MURTI, DOKIhR MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
O f t 1 1
bp.U
dr. R. SATRIO BUDHI
97 0 1 i Q i i n DOKTER PERTAMA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
bUblLU
dr. WISNU PRABOWO,
QR Qn /*ir5 konci itton n n k T F R Ml inA Rn
np. *At ,9nn
z u u ,nnn
uuu Rn 4 07A 0 0 0
r\p. * T , U r * r , U U U
op.v./o, ixonsuiian
Fotomaternal
99 SUYITNO RADIOGRAFER MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
D n / nnn nnn D f t A n x A n n n
100 • ' A R Y O T O , AMK PERAWAT PENYcLIA Rp. 4,074,000
Rp. 4,200,000
101 SUTIRAH, AMK PERAWAT PENYELIA Rp. 4,200,000 Rp. 2,940,000
ASISTEN APOTEKER
102 TITIK RAHAYU p^^~a •v^^'i • A Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
PENYELIA
dr. MUHAMMAD
103 ADRIANES BACHNAS, DOKTER MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
Sp.OG
dr. AFFI ANGELIA
DOKTER PENDIDIK
104 RATNASARI, Sp.OG (K) Rp. 4,200,000 Rp. 2,940,000
/ * X _ I . ft J l 1^0040 KLINIS AHLI MUDA
Onk, M.Kes
a i m 0 1 l / X | \ i t /1 r X L J 1 A X I
105 dr. SUCI WIDHIATI, DOKTER MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
C i n k k
opr\r\
dr. PUTU WIJAYA Rp. 4,074,000
106 l / A M n U I O r , T U T 1 / 1 DOKTER MUDA Rp. 4,200,000
IvMNDnl, bp. 1 n 1 - l \ L
dr. DEWI HARYANTI Rp. 4,074,000
107 DOKTER MUDA Rp. 4,200,000
KURNIASIH, Sp.Br
A no O l I M A O X / / ^ O l/ftft D C D A I A / A X A U I1 M i li r ^ A D r ,
rip. * t ,r\7A
A u / » i ,n
unun
u
108 S U N A R Y O , S.Kep P c r t A W A T AMLI M U D A
109 LULUK KUSTIYAH, A.MK PERAWAT PENYELIA Rp. 4,200,000 Rp. 3,822,000
^k • i k k f t A a i l aA a l aw 0 0 a a
110 DHINA NUR IRFANI, BIDAN MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 2,940,000
S.SIT
H r R A IKinDIVAMI
or. Ii rO AA U A INUKIYAINI,
111 DOKTER MUDA Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
Sp.Rad
112 AGUS NURHADI, S T Pengadministrasi umum Rp. 4,200,000 Rp. 4,074,000
PUSPA PRIMANITA, PERAWAT PELAKSANA Rp. 4,074,000
113 Rp. 4.200,000
AMK LANJUTAN
NIKE KURNIAWATI, PERAWAT PELAKSANA Rp. 3,822,000
114 Rp. 4,200,000
lAMK LANJUTAN
TPP APRIL 2018 112

115 S U B A R I , S.Kep, N s PERAWAT PERTAMA Rp. 4.200,000 Rp. 4,074,000
AGUNG
116 A P R I L L I A N I N G R U M , PERAWAT MAHIR Rp. 4,200.000 Rp. 3,822,000
AMK
PERAWAT PELAKSANA
-117
1 1 / ATÎ IC \A/IM A DM75 AKfll/ Kp. 4,2UU,UUU K pn. A4 ,rUn / 4
D A , UnU
nUn
A o U o VVINAKNvJ, AIVIr\ LANJUTAN
118 BUDI S A N T O S O P r a m u Instalasi Rp. 2,800.000 Rp. 2,716,000
IDDA S U R Y A T I
119 P r a m u Instalasi Rp. 2,800,000 Rp. 2,716,000
MUKARROMAH
120 INA S R I L E S T A R I Pramu Boga Rp. 2,800,000 Rp. 2,548,000
JUMLAH Rp. 517,440,000 Rp. 486,855,600
Surakarta, 2 3M e i 2 0 1 8
Plh. DIREKTJJR R S U D DR. M O E W A R D I
/JyPJ^dVJNSr JAWA TENGAH
/•^'•^^Wakil [îi;ektur Peiayanan
\ W. P U R W O K O . Sp.An.. K A K V
Rembina Utarna Madya
NIPr19631018 199003 1 004
TPP APRIL 2018113

P E N I U I A N S A S A R A N K E R J A P E G A W A I
Periode Penilaian Nama Sigit Catur Harjanto, S H
BULAN : J A N U A R I 2 0 1 8 NIP. 19621216 198903 1 0 0 9

DBAITCACT
i AKUC 1 N I L AA IT
MTI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN Kual/ C A P A I A N

Mutu SKP
1 M e n v u s u n P r o o r a m Karla Baaian O r o M 1 berkas 1 berkas 80 85.33
1 i w i i j r u s w i i r 1 w y 1 OI 1 1 i \ o i j o tôyioii wi ^./oy
2 Memblmbing menylapkan Kontrak KerJa, Pakta Integrttas dan

1057 berkas 1057 berkas 85 87.00
Perjanjian Kontrak Pegawai BLUD Tidak Tetap i V v' v v l l\V*v A W v / u o i rvoV
'i Mfinv\7tf\]e!tn kphl1;)lfan HI R a n l s n O r n a n l c A c i H a n K p n p n a w a i a n 1 berkas 1 berkas 80 85 33

1 i C i l r i a p f w l 1 l\CUilaKCiii ui D a y i o i i u i y o i i i s a o i uoii ixo^cyonoioi i
X U d Mial WiV>^
4 Mpnvpfia kpniatan n m ^ n i d npnawat ^plpldmnik d a n m a n u a M 1 kali 1 kali 85 87.00
5 Memeriksa & menvetuiul Dermohonan cuti Deaawal 50 tierkas 50 berkas 80 85.33
6 Memeriksa 8i memaraf permohonan Karis 8i Karsu 0 kali 0 kail 0 0.00
7 Memeriksa 8i memaraf usuian Satvaiancana Karya Satya Pegawai 0 kail 0 kali 0 0.00
1 1VII 1VI IIIW *A 1 1 1VI 1 1VI VI W l * l l * l I 1^^**^ VIVI IÂ*! IV 1IV1 g ^ ^1 v » J V -*
Menyusun usulan anggaran belanja bagian OrganisasI &

8 1 tjerkas 1 berkas 80 85.33
Kepegawalan
4 Menvtankan desaln nakaian dlnas neaawal 0 kali 0 kali 0 0.00
10 M p n v i a n k a n a c i i r a n d t a n n n u n n nitoat' t p n a n a m e d l s 1 kail 1 kali 80 85.33
11 MpnniimQiilkan & menellH d o k u m p n nenawai outsourdna 1 kail 1 kail 80 85.33
12 Menyusun crganlsasi InstalasI dan Bagian 1 Kail 1 Kail on
13 ftji .llAll^llVniirill WVI H IVI IV W 1 1 LI L JI-I.I ~

L - L JULJLLI "LaT-T-TlJULJl l \ l | |jJ^P%fW AIHÎ ^V
1 Kail 1 Kail DC O/.UU
MeiaKsanaKan penyusunan laporan meKanisme oaia Kepegawaian
14 Melaksanakan Kegiatan update data simpeg ( P N S } 1 lâll 1 Kail on oD*iJJ

1 Kail 00
15 Menyeiia upoate nie pegawai I Kail 11 Irall

Kali RCO
D fi7 nn
16 Menyelia penyusunan DSP 8i DUK 1 kali 1 kail 80 85.33
17 Menyeiia peiaksanaan admlnlstrasi kepegawaian 1 berkas 1 berkas 85 87.00
18 Melaksanakan admlnlstrasi BPJS bag! Pegawal BLUD TIdak Tetap 1 Kali 1 Kali 80 85.33
19 Mengevaluasi hasll kegiatan 1 kail 1 kali 80 85.33
20 Melaporkan hasll kegiatan 1 kail 1 kali 85 87.00
II. TUGAS T A M B A H A N D A NKREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
Nilai 85.92
(Balk)
Surakarta, 1 Februari 2018

PNSyarradin Pejabat Penllai,
Slait Catur t^rianto. SH Slamet ggnantp, SKM
NIP.19621216 198903 1 0 0 9 NIP. 19660310 198902 1 0 0 2

T A M B A H A N PENGHASBLAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEGAWAI PEMERINTAH PROVINSIJAWA TENGAH
Periode Penilaian; B u i a n : Januari T a h u n : 2018
SKPD : RSUD DR. M O E W A R D I
NO PEJABAT PENILAI PNS Y A N G DINILAI
1 Nama SLAMET GUNANTO, SKM, Nama SIGIT C A T U R HARJANTO, SH
M.Kes
2NIP I96603I01989021002 NIP 196212161989031009
Pkt/Gol/Ruang IV/a Pkt/Gol/Ruang Ill/d
4 N a m a Jabatan KABAG ORGANISASI & N a m a Jabatan K A S U B B A G O R G A N I S A S I &
KEPEGAWAIAN ADM. PEGAWAI
Unit Kerja RSUD DR. M O E W A R D I Unit Kerja RSUD DR. M O E W A R D I
NO INDKATOR KODE KRITERIA PROSENTASE HASIL
PENGUKURAN
1 SASARAN Kl N i l a i 86 ke atas 100% 95%
KERJA K2 N i l a i 7 6 - 85 95%
PEGAWAI K3 Nilai 61 -75 85%
(SKP)
K4 Nilai 51-60 75%
K5 N i l a i 50 ke bawah 50%
2 PERILAKU K6 T i d a k m a s u k k e r j a t a n p a a l a s a n sah p e r h a r i 2% 40%
KERJA K7 T i d a k m e m e n u h i j a m kerja (terlambat atau 2%
p u l a n g a w a l ) t a n p a a l a s a n s a h p e r 7,5 j a m
3 HUKUMAN K8 Tidak dijatuhi hukuman disiplin 100% 100%
DISIPLIN K9 D i j a t u h i h u k u m a n d i s i p l i n ringan 90%
KIO Dijatuhi h u k u m a n disiplin sedang 80%
Kll Dijatuhi h u k u m a n disiplin berat 50%
JUMLAH TAMBAHAN PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN
J u m l a h T P P y a n g d i b a y a r k a n bulan : Besaran Standar T P P x ( S K P + P e r i l a k u ) x Hukdis(Standar T P P x
Maret T a h u n 2018 ((60% X Kl/K2/K3/K4/K5)+(40%-(K6+K7)) x K8/K9/K10/K11)
Jumlah TPP SKP =Rp. 3,306,000
Rp. 5,626,000 Jumlah T P P Perilaku Kerja = Rp. 2,320,000
Jumlah Pengurangan T P P (Hukdis) = Rp. 0
T a n d a tangan pejabat y a n g m e n i l a i : T a n d a tangan pejabat/pegawai y a n g dini l a i :
SLAMET GUNANTO, S K M , M.Kes S I G r r C A T U k H A I U A N T O . SH

Faksimile (0271) 637412, Email: rsmoewardi@jatengprov.go.id
SURATIZIN CUTITAHUNAN
Nomor : 8 5 1 / 3 2 / I / S i/ a / 2 0 1 8
1. Diberikan cuti t a h u n a n u n t u k t a h u n 2 0 1 8 kepada Pegawai Negeri Sipil
Nama Sigit Catur Harjanto, S H
NIP 19621216 198903 1 009
Pangkat, Go!/ Ruang Penata Tingkat I , (Gol.III/d)
Jabatan Kasubbag Organisasi & Administrasi. Pegawai

R S U D Dr. M o e w a r d i
Selama 6 ( e n a m ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 2 2 Januari 2018 sampai
dengan tanggal 2 9Januari 2018 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya
kepada atasan langsungnya.
b. Setelah menjalankan cuti t a h u n a n wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti tahunan i n idibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Surakarta, 2 3Januari 2018
:^p^l^R R S U D Dr. MOEWARDI

'Pf^^jJ)ik J A W A TENGAH
W a k i U O H ^ t u r^ U m u m
k. S U H A R T O WIJANARKO.
Pembina Utama Mudi
M P : 19610407 198812 I^'OOI
TEMBUSAN :
1. Kabag. Organisasi & Kepegawaian ;

2. Kasubag. Pengembangan Pegawai ;
3. Arsip.
PENILAIAN SASARAN KERJA P E G A W A I
Periode Penilaian
Nama : BUDISARSITO, SKM., M.Si
BULAN iDliSEMBER 2017 NIP. ; 19700226 19930.3 1 003
TARGET REALISASI
NO I KEGIATAN TUGAS JABATAN
Kuant/ Output Kual/
Kuant/ Output
Mutu
.Mcionc.iii.nkan kcgi.nlan |ia<la .Sub Uaglan Pengembangan Pegawai 1 kali 1 liali 8S
Mcnyiapkan bahan kcliijakan / fasililasi Sub Bagian Pengembangan
kali 1 kali 85
Pegawai ilalam beiituk nota dinas atau ilraf sural koiiiitiisan
Membuai icncana dan analisa kcbuuihan pongcmbangan pegawai 0 kali kali
Menyusun anggaran unluk peningkatan mutu sumber daya manusia kali kali
Melaksanakan fasilitasi usulan proses ijin belajar 1 kail 1 kail 8.5
Melaksanakan fasllita.si usulan proses lugaas belajar I kali 1 kali lis
Melaksanakan fa.sililasi iijian peningkaian pciididikan 0 kali kali
Melaksanakan fa.siiitasi ujian dinas kali 0 kali
Melaksanakan ra.silit.i.si iijian kompctcnsi n kali 0 kail
10 Melaksanakan rasilita.si usulan dan penilaian angka kreditbagi jPf I kail 1 kali 85
Melaksanakan fasilitasi pcngangkatan dan pcnlngkarnn jabatan
t kali I kali 85
fiingsional
12 Melaksanakan pcndayagunaan pegawai scsual kompctcnsi i kali 0 kali
i:; Melaksanakan prckscs mulasi internal rnmah sakil I kali 1 kali 85
Momfasililasi nimusan kompctcnsi pegawai dalain surat pcnugasnii

II 1 kali 1 kali 11.5
Idinis dan riiuinn kcwcnangaii klinis
Mcmfasilitasi peiaksanaan pcmbinn.in pegawai dalain hal pcLiiiggaran
I kali 1 kali 85
disiplin scsiiai PP 53 Tahun 2010 tcntang Disiplin PNS
Mcmfasilitasi peiaksanaan pemblnaan pegawal dalant hal pcrkawlnan
If. 1 kali 1 kali 85
percernian sesiinl PP Nnmor 10 tahun 1983 tentnng izin perkawiiian
Mcmfasilitasi peiaksanaan penilaian prcslasi kena bulanan sebagai 1 kali «

17 1 kali 8.5
lialian pcnmibangan pembei ian reward laiiilialian pengliasilaii
Menyeiia dan momci iksn b.nsij kerja bnwaliaii di lingkiingnn Sub
IP. lab 3 kali 85
Bagian Pengembangan Kepegawaian;
Mclaltsanakan kegiatan pencapaian mutu kcpuasnn staf dan 1 kali 0 k.ih

19
kesclaniatan kerja
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

(tugas tambahan)
(kreatintas)
Nilai Capaian SKP
Seinarang. 31 Desember 2017
^
PNS yang dinllai, Pejabat Penllai,
«;i.AMRTnilNANTn.?;i<M..M.i<ES
I3UDI SARSITn.S!<M..M.SI
NIP.l 9700226 199303 1 003 NIP. 19660310 198902 1 002
T A M B A H A N P E N G H A S I L A N P E G A W A I N E G E R I SIPBL
Periode Penilaian : B u l a n : Desember Tahun : 2017
SKPD : RSUD DR. M O E W A R D I
Nama SLAMET GUNANTO, SKM, Nama BUDISARSITO, SKM.,M.Si
M.Kes
2 NIP 196603101989021002 NIP 197002261993031003
Pkt/Gol/Ruang IV/a Pkt/Gol/Ruang r v / a
4 N a m a Jabatan K A B A G O R G A N I S A S I & N a m a Jabatan K A S U B B A G P E N G E M B A N G A N
KEPEGAWAIAN PEGAWAI
5 Unit Kerja RSUD DR. MOEWARDI Unit Kerja RSUD DR. MOEWARDI
NO INDIKATOR KODE KRITERIA PROSENTASE HASIL
PENGUKURAN
1 SASARAN KI Nilai 86 k e atas 100% 95%
KERJA K2 Nilai 76 - 85 95%
PEGAWAI K3 Nilai 61 -75 85%
(SKP)
K4 Nilai 51 -60 75%
K5 Nilai 50 ke bawah 50%
2 PERILAKU K6 T i d a k m a s u k kerja tanpa alasan sah per h a r i 2% 40%
KERJA K7 T i d a k m e m e n u h i j a m kerja (terlambat atau 2%
p u l a n g a w a i ) t a n p a a l a s a n s a h p e r 7,5 j a m
DISIPLIN K9 Dijatuhi hukuman disiplin ringan 90%
Kll D i j a t u h i h u k u m a n d i s i p l i n berat 50%
J u m l a h T P P yang d i b a y a r k a n bulan Besaran S t a n d a r T P P x ( S K P + P e r i l a k u ) x Hukdis(Standar T P P x
Februari T a h u n 2018 ((60% X KI/K2/K3/K4/K5)-f(40%-(K6+K7)) x K8/K9/KI0/KI1)
Jumlah T P P S K P = Rp. 3,306,000
Jumlah Pengurangan T P P ( H u k d i s ) = Rp.
T a n d a tangan pejabat y a n g m e n i l a i T a n d a tangan pejabat/pegawai y a n g d i n l l a i :
S L A M E T G U N A N T O , S K M . M.Kes B U D l SARSITO. SKM., M.Si

PEMERINTAH PROVINSI JAWATENGAH
Faksimile (0271) 637412, Email: rsmoewardi(5)iatenaprov.ao.ld
SURAT IZIN CUTIALASAN PENTING

N o m o r : 8 5 5 / 2 / X I / Si / f / 2 0 1 7
1. Diberikan cuti k a r e n a alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipii :
N a m a : Budi Sarsito, SKM., M.Si
N I P ; 19700226 199303 1 003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, (Gol. IV/a)
Jabatan : Kasubbag. Pengembangan Pegawai
Pada R S U D Dr. Moewardi
Selama 1 0(sepuluh) Hari kerja, terhitung mulai tanggal 1 8Desember 2017 sampai
dengan tanggal 3 0Desember 2017, Karena Ibadah Umroh, dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Sebelum m e n j a l a n k a n cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya
k e p a d a a t a s a n l a n g s u n g n y a a t a u Pejabat lain y a n g d i t u n j u k .
b. Setelah m e n j a l a n k a n cuti k a r e n a alasan penting w a j i b m e l a p o r k a n diri k e p a d a atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat izin cuti karena alasan penting i n id i b u a t untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Surakarta, 4 November 2017
NIP. 1 9 6 1 6 4 0 7 1 9 8 8 1 2 1 0 0 1
TEMBUSAN :
1. Kabag. Organisasi & Kepegawaian R S D M ;

2. Kasubbag. Organisasi & Admlnlstrasi Pegawai RSDM ;
3. Arsip.
Periode Penilaian Nama : dr. R i V A N D A N U A J I , M . K e s , S p . S
BULAN: SEPTEMBER 2017 NIP : 197602022008121001

NO I. K E G I A T A N T U G A S JABATAN I\Ual/ CAPAIAN
Mutu SKP
1 M e n y u s u n data SPG di setiap K S M dan Instalasi 0 berkas 0 berkas 0 0,00
Mengumpulkan standar pelayanan medis dari masing -

'L 0 berkas 0 berkas 0 0,00
masing K S M dan instalasi
Melaksanakan telaah dan analisis u n t u k penyusunan
25 berkas 20 berkas 85 80,33
rekomendasi
Melaksanakan evaluasi kepatuhan terhadap standar dan
1 kegiatan 1 kegiatan 85 87,00
kebijakan
I, Melaksanakan supervisi pelayanan 6 kali 6 kali 85 87,00
1) Melaksanakan koordina.si dengan bidang lain 2 kali 2 kali 85 87,00
Mengkoordinasi penanganan d o k u m e n k o m p l a i n pasien

,7 4 kali 4 kali 85 87,00
terhadap pelayanan dengan S M F / unit terkait
Melaksanakan evaluasi m u t u kinerja pelayanan K S M dan
J 1 kali 1 kali 85 87,00
instalasi
Mengevaluasi d o k u m e n r e k a m m e d i k supaya terisi dengan
) SO dokumen 45 dokumen 85 83,67
iengkap dan benar
II. T U G A S T A M B A H A N D A N K R E A T I V I T A S ;
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
Nilai 85,57
(Balk)
Surakarta, 2 Oktober 2017

PNS y n n g dinllai, Pejabat Penllai,
dr. R I V A N n A N U A l l . M . K e s . Sp.S dr.lKHWANl AMZAH
NIP. 1 9 7 6 0 2 0 2 2 0 0 8 1 2 1 0 0 1 N!P.197008112p03121002
T A M B A H A N PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
Periode Penilaian : B u l a n : September T a h u n : 2017
SKPD :R S U D DR. M O E W A R D I
1Nama dr. I K H W A N HAMZAH Nama dr. R I V A N D A N U A J I , M . K e s , S p . S
2 NIP 197008112003121002 NIP 197602022008121001
3 Pkt/Gol/Ruang IV/a Pkt/Gol/Ruang Ill/d
4 N a m a Jabatan KABID PELAYANAN MEDIS N a m a Jabatan KASl M U T U PELAYANAN
MEDIS
5 Unit Kerja RSUD DR. M O E W A R D I Unit Kerja RSUD DR. MOEWARDI
NO INDIKATOR KODE KRITERIA PROSENTASE HASIL
PENGUKURAN
1 SASARAN Kl N i l a i 8 6 ke atas 100% 95%
KERJA K2 Nilai 76-85 95%
PEGAWAI K3 Nilai 61-75 85%
(SKP)
K4 Nilai 5! -60 75%
K5 N i l a i 50 ke bawah 50%
2 PERILAKU K6 T i d a k m a s u k kerja tanpa alasan sah per hari 2% 40%
KERJA K7 T i d a k m e m e n u h i Jam kerja (terlambat atau 2%
p u l a n g a w a l ) t a n p a alasan sah per 7,5 J a m
DISIPLIN K9 Dijatuhi hukuman disiplin ringan 90%
Kll D i j a t u h i h u k u m a n d i s i p l i n berat 50%
Jumlah TPP yang dibayarkan bulan Besaran Standar T P P x( S K P + Perilaku) xHukdis(Standar T P P x
Nopember Tahun 2017 ((60% X Kl/K2/K3/K4/K5)+(40%-(K6+K7)) x K8/K9/K10/K11)
Jumlah T P P S K P = Rp. 3,306,000
Jumlah Pengurangan T P P ( H i = Rp. 0
anda tangan pejabat y a n g m e n i l a i : T a n d a tangan pejabat/pegawjti y a n d^ i n l l a i
'yb'V
HA MZAIl dr. R VAN DANUAJI, M.Kes, Sp.S

Penetapan Kinerja Individu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penetapan Kinerja Individu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENETAPAN KINERJA INDIVIDU

a. T e r d a p a t p e n e t a p a n kinerja individu yang terkait d e n g a n kinerja

Dokumen Yang Ada :

Dokumen Yang Ada :

2) Target dan indikator kinerja kegiatan (IKK)

Dokumen Yang Ada :

Dokumen Yang Ada :

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan

Nama : dr. SUHARTO WIJANARKO, Sp.U

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : H.GANJAR PRANOWO, SH, M.IP

Pihak Kedua Pihak Pertama

GUBERNUR JAWA TENGAH Pit. DIREKTUR R S U D Dr. MOEWARDI

H.GANJAR PRANOWO, SH, M . I P dr.-StfflaRTQ W I J A N A R K O . SP.U

1. Menurunannya angka kematian bersih/NDR 1 Angka kematian bersih/ NDR 45,50 %o

1 Prosentase peserta did Ik yang

4. Program Promosi dan Pemberdayaan Rp- 300.000.000,- APBD

Pihak Kedua Pihak Pertama

GUBERNUR JAWA T E N G A H Pit. D I R E K T U R R S U D Dr. MOEWARDI

H.GANJAR PRANOWO, S H , M.IP dr. S U H A R T O WIJANARKO. Sp.U

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018

Nama : Drs. Syahrudin Hamzah, S E , MM

Selanjutnya disebut pihak pertama

Selaku atasan langsung pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Surakarta. 2 Januari 2018

Dr. dr. S u h a m ^AfiiiinnrlrxD. SpU Drs. Svahrudin Hamzah. S E . MM

PROGRAM ANGGARAN KETERANGAN

Surakarta, 2 Januari 2018

<o. S P U Drs. Svahrudin Hamzah. SE.MM

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018

Nama : dr. Purwoko, Sp.An., KAKV

Selanjutnya disebut pihak pertama

Selaku atasan langsung pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua

Surakarta, 2 Januari 2018

Dr. dr. Suharto Wijanarko. S P U dr. Purwoko. Sc.An.. KAKV

PROGRAM ANGGARAN KETERANGAN

Surakarta, 2 Januari 2018

Dr. dr. Suharto Wiianarko. SoU dr. Purwoko. Sp.AN.. KAKV

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018

„a,a. cang.a _ J K a n .ana,e.en pe.enn.a.an y a n , - K O t transparan J a n

a k u n l a b e , serta beror.en.as, K e p a d a has,,, K a m , y a n g b e r t a n d a . a n g a n d, b a w a h , n , ,

Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Penunjang

Selanjutnya disebut pihak pertama

Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan

Selaku atasan langsung pihak pertama, Selanjutnya disebut pihak kedua

Surakarta, Januari 2018

PERJANJIAN K E R J A TAHUN 2018

Perangkat Daerah : RSUD. DR. M O E W A R D I

Kepala Bidang : Pelayanan Penunjang

No Program/Kegiatan Indikator Kinerja Target

3 Program Peningkatan Kegiatan R e a l i s a s i fisik R e n c a n a K e b u t u h a n 100%

4 Program Peningkatan Mutu Dokumen mutu pelayanan 3 Dokumen

NO PROGRAM A N G G A R A N (Rp) KETERANGAN

1 Program Pelayanan Administrasi Perkantoran 8.750.000.000 APBD

2 Program Peningkatan Mutu Layanan BLUD 259.556.138.090 BLUD

Pihak Kedua Pihak Pertama

dr. P u r w o k o , S p A n KNKV Drs. B a m b a n gSugen j Wijonarko, M M

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2018

t3alam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, t r a n s p a r a n d a n

ciKuntabel serta berorientasi k e p a d a hasil, kami y a n g b e r t a n d a t a n g a n di b a w a h m i :

Nama : Drs D a r s o n o , Apt.